医疗核心制度考核试题及

1、石河子协和医院医疗核心系统评价考试石河子协和医院医疗核心系统评价部：名：分3360分3360空问(每空1分)1，包括医疗机构三级医生治疗系统，和。第二，第一位医生负责患者的、和其他工作。3、艰难的病历会诊讨论或主持，召集相关人士参加讨论，尽快明确诊疗。4.第一位诊疗医生对诊断还不明确的患者，要及时请求或会诊。5、医疗咨询包括、6.住院医师会诊要求在危急中、术后重点巡视患者。7.新住院患者的主任医生应在时间内提出患者的地图意见。8、例，患者，第一位诊疗医生应采取积极措施实施急救。9.出院病历一般要在千内保管，特殊病历保管时间不超过。10修改医生的指示渡边杏，需要取消的时候必须做。2选择题(每小问

2、题2分)1，第一位诊疗医生诊疗完患者后下班后，如何处理患者？()a .使患者住院治疗。b .移交给继承人。c .上班后继续诊疗。2.新住院的病人，住院医生需要在患者住院后的几个小时内检查病人吗？()A 2小时B4小时C.8小时D.10小时3，住院3天未确诊，治疗效果不好，病情严重的患者应转到： () A .上级医院就医。b .组织会诊讨论。c .报告医院领导处理。4.高级专业技术职务医生每周至少要与：() A. 1次B. 2次C. 3次D. 4次5 . 1次诊疗医生要与需要电力的危重患者3360() A .医生要转入的医院联系。b .联系后自行走。c .患者家属自行联系。6.急诊室会诊，相关部

3、门接到会诊通知后要呆多久？()A. 10分B. 15分C. 20分D.30分7，根据手术等级管理制度，住院医生可以单独完成的手术，()A. A. 6小时B. 12小时C. 24小时D.3天9，死亡病例一般在()内组织讨论，特殊病例(医疗纠纷发生)()A. 1天，6小时B.3天，12小时C. 1周，1天D. 5天，1天10天，对于重病患者，病情记录至少要记录一次。A. 1日B. 2日C. 3日D. 4日3段答案(共40分)1，门(紧急)诊断病历编写要求。(20分)2，住院病历编写要求。(20分)1/9医疗核心系统评价医疗考试核心系统评价考试问题解答(20) 1，空白问题： 1，主任医生(副主任医

4、生)，主治医师，住院医师2，检查，诊断，治疗，抢救，转科和电源3全部门(激进)诊断病历首页内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、药敏师等项目。3、文(紧急)诊断病历记录分为初诊病历记录或复诊病历记录。初进病历记录初进病历记录应包括诊疗时间、科目、地址、现役人员、过去史、阳性征象、必要的语音征象和辅助检查结果、诊断和治疗意见或医生的签名。复诊病历记录复诊病历记录书写应包括诊疗时间、科目、地址、病历、所需体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、医生签名等。紧急病历，写紧急病历，诊疗时间要具体到分钟。4.门(急)诊病历记录必须在诊疗医生诊疗病人时及时完成。5、抢救重症监护室患者时，必须

5、填写抢救记录。对收入紧急观察室的患者，要写留置期间的观察记录。(b)住院病历编写要求和内容2/9 1，包括住院病历内容：住院病历首页，住院地，体温表，医生的订单，检查单(检查报告)，医学影像资料，特别检查(治疗)同意书，手术同意书，麻醉记录表2。住院地是指患者住院后，由主治医生通过问诊、检查、辅助检查取得相关资料，并对牙齿资料进行归纳分析而写的记录。分为住院记录、再入院记录、再入院记录、24小时内出院记录、24小时内住院死亡记录等。住院记录、再入院或多次住院记录必须在患者住院后24小时内完成。24小时内出院记录应在患者出院后24小时内完成。24小时内住院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。3

6、、入学记录要求和内容。(a)患者的一般情况内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住院日期、记录日期、病历陈述者。(b)地址：是指促进患者就诊的主要症状(或体征)和持续时间。(c)当前病历：指患者这次疾病的发生、进化、诊疗等方面的详细情况，要按年代顺序写。这包括发病情况、主要症状特征和发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、睡眠、膳食等一般情况的变化、与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。与此次疾病没有密切关系，但仍需要治疗的其他疾病的情况可以记录为现役后的另一段。(4)历史：指患者的科举健康和疾病状况。包括科举一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术创伤史、输血史、药

7、物过敏史等。(5)个体史、婚姻育史、女性患者的生理史、家族历史。3/9 (6)要按体格检查系统顺序写。这包括体温、脉搏、呼吸、血压、常规、皮肤、粘膜、全身浅淋巴结、头部和器官、颈部、胸部(胸腔、肺、心脏、血管)、腹部(肝脏、脾脏等)(8)辅助检查：是指住院前进行的与这次疾病相关的主要检查及其结果。必须注明日期。像其他医疗机构进行的检查一样，必须查明该机构的名称。(9)初步诊断：指根据患者住院时的情况综合分析的诊断。如果初步诊断有多种，优先顺序要明确。(10)写住院记录的医生的签名。4.再进货记录：患者因同一疾病再次入住同一医疗机构时写的记录。要求和内容基本上与住院记录相同。主要不满是记录患者这

8、次住院的主要症状(或体征)和持续时间。在现有兵力中，在总结此次入院前的住院治疗经过后，要求使用此次住院的现有兵力。(威廉莎士比亚，住院医师，住院，住院，住院，住院，住院，住院，住院，住院)5。患者住院不到24小时，可以在24小时内写出院记录。包括病人姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、地址、住院情况、住院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医生指示、医生签名等。6.患者住院后不到24小时渡边杏死亡，可以在24小时内写住院死亡记录。其中包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、死亡时间、地址、住院情况、住院诊断、诊疗经历(结构经过)、死因、死亡诊断、医生签名等。7.病情记录：是指继住

9、院地后患者的病情和诊疗过程的连续性记录。其中包括患者病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医生会诊意见、会诊意见、医生分析讨论意见、采取的诊疗措施及效果、医生的订单变更及原因、告知患者及其近亲的重要事项等。4/9 8，疾病记录要求和内容。(1)第一次病程记录：患者住院后，由牙医或值班医生写的第一次病程记录应在患者住院后8小时内完成。第一个病征记录的内容是病历特征、诊断标准及体检诊断、诊疗计划等。(b)日常疾病记录：指住院期间患者诊疗过程的重复、连续性记录。医生写的，或者实习或试用期医务人员写的。写日常兵丁记录时，先注明记录日期，另一行记录具体内容。病危患者应根据病情变化随时写病程记

10、录，每天至少写一次，记录时间要具体到分钟。对重病患者至少2天内至少记录一次病情记录。对于病情稳定的患者，至少3天内记录一次病情记录。对于病情稳定的慢性患者，至少5天内至少记录一次诊疗记录。(3)上级医生会诊记录：上级医生会诊时患者的病情、诊断、鉴别诊断、目前疗效分析及下次诊疗意见等。主治医生的第一次会诊记录应在患者住院48小时内完成。包括会诊医生的姓名、专业技术职务、补充的病历和体征、诊断标准和鉴别诊断分析、诊疗计划等。主治医生的日常会诊记录间隔取决于病情和诊疗情况，包括会诊医生的名字、专业技术职务、对病情的分析、诊疗意见等。具有主任或副主任医生以上专业技术职务资格的医生的会诊记录：会诊医生的

11、姓名、专业技术职务、对病情的分析、诊疗意见等。(4)疑难病例讨论记录：由主任或副主任医生以上具有专业技术在职资格的医生主持，召集相关医护人员，并对确诊难度或疗效的正确病例讨论进行记录。包括讨论日期、主持人和与会者姓名、专业技术职务、讨论意见等。(5)轮班记录：患者牙医变更时，轮班医生和接班人分别简要总结了患者的病情和诊疗情况。轮班记录要在轮班前由轮班医生写。接班记录必须在接班人医生接班后24小时内完成。轮班记录的内容包括5/9住院日期、轮班或轮班日期、患者姓名、性别、年龄、起诉、住院情况、住院诊断、诊疗经过、当前情况、当前诊断、轮班注意事项或接班诊疗计划、医生签名等。(6)转科记录：患者住院期

12、间需要根转科时，同意经过转科医生会诊接受后，分别写在转科或科医生身上的记录。包括转调记录和转调记录。调出记录是在调出科医生调出患者之前(紧急情况除外)填写的。转入记录将转移到部门医生，在患者转入后24小时内完成。前科记录内容包括住院日期、转诊或转诊日期、患者姓名、性别、年龄、地址、住院情况、住院诊断、诊疗经历、目前情况、目前诊断、转诊及注意事项或转诊诊疗计划、医生签名等。(7)步骤摘要：患者住院时间长，是指总结牙医每月的病情及诊疗情况。阶段摘要包括住院日期、摘要日期、患者姓名、性别、年龄、地址、住院情况、住院诊断、诊疗经历、当前情况、当前诊断、诊疗计划、医生签名等。交替记录，前科记录可以代替阶

13、段摘要。(8)急救记录：是指患者病情严重，采取急救措施时的记录。这包括病情变化情况、救援时间和措施、参与救援的医护人员的姓名、专业技术职务等。记录急救时间必须具体要求分钟。(9)会诊记录(包括会诊意见):住院期间，其他部门或其他医疗机构需要帮助诊疗的时候，分别由申请医生和会诊医生写的记录。内容如下：申请咨询记录和咨询意见记录。申请会诊记录应简要说明患者的病情和诊疗情况、申请会诊的原因和目的、会诊医生签名等。会诊意见记录中必须有会诊意见、会诊医生所在的科室或医疗机构名称、会诊时间、会诊医生签名等。(10)术前摘要：指患者手术前，牙医对患者病情的总结。包括简单的病、术前诊断、手术指征、手术名称和方

14、法、麻醉方法、注意事项等。(11)术前讨论记录：是指由于患者病情严重或手术困难，在术前上级医生的主持下，讨论了手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施的记录。内容包6/9包括术前准备状态、手术指征、手术方案、可能发生的事故和预防措施、与会者姓名、专业技术职务、讨论日、记录员签名等。(十二)麻醉记录是指麻醉医生在麻醉执行期间所写的麻醉经历和处理措施的记录。麻醉记录应单独填写页面，包括患者的一般情况、麻醉前药、术前诊断、手术中诊断、麻醉方式、麻醉中药和治疗、手术开始和结束时间、麻醉医生的签名等。(13)手术记录是反映手术者写的手术一般情况、手术经过、术中发现、处理等的特殊记录，应在手术后24小时内

15、完成。在特殊情况下，由第一助手写文章时必须有手术者的签名。手术记录应单独填写，包括一般项目(患者姓名、性别、科目、病房、床号、住院病历号码或医疗事件号码)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者和助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发生等。手术管理记录应单独填写，包括患者姓名、住院病历号码(或病案号码)、手术日期、手术名称、手术中管理情况、使用的各种器械和材料数量的清点检查、巡回护士、手术器械护士签名等。(15)手术后的第一个病程记录是参加手术的医生在患者手术后立即完成的病程记录。内容包括手术时间、手术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简略经过、术后处理措施、术后需要特别注意的事项等。9.手术同意书是指，术前牙医将手术相关情况告知患者，并签署患者同意手术的医学文件。这包括术前诊断、手术名称、手术中或术后可能发生的并发症、手术风险、患者签名、医生签名等。10、特殊检查、特殊治疗同意书是指，在进行特殊检查、特殊治疗之前，主治医师向患者通报特殊检查、特殊治疗的相关情况，并签署患者同意检查、治疗的医学文件。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能发生的并发症及危险、患者签名、医生签名等。7/911，出院记录是指牙医总结了这次住院期间的诊疗情况，应在患者出院后24小时内完成。内容主要包括住院日期、出院日期、住院情况、住院诊断、