心血管病一级预防共识.ppt

1、心血管病一级预防中国专家共同解读，心血管病一级预防的概念，所谓心血管病一级预防，就是在疾病还没有发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，减少心血管病危险因素，预防心血管事件，减少集体发病率是障碍致死的心血管病中， 75%以上为动脉粥样硬化性疾病(以冠心病和脑卒中为主)，一级美国一级预防效益从上世纪70年代到2000年冠心病死亡率下降50%，其中危险因子控制的贡献率最大VS二级预防和康复的贡献率为11%。 三级预防9%； 血运重建5%，危险因子控制对减少冠心病死亡最有贡献，N Engl J Med 2007 356:2388-98，治疗、危险因子，其他冠心病死亡减少(% )，美国，1968-76

2、，新西兰，1974-81，新西兰， 1978-85 IMPACT美国、1980-2000、IMPACT芬兰、1972-92、IMPACT芬兰、1982-97、ACCP 8、WHO2006、ESC2007、ESC2007 2006年ACC/ASA中风一级2006年WHO和2007年ESC心血管病预防指南强调心血管一级预防的重要性，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南专门设置冠心病一级预防和二级预防部分，国际许多指南推荐一级预防，1 .我国的心血管病和心血管危险因素流行病学现状2， 心血管病危险评估方法3、心血管病一级预防主要措施4、心血管病一级预防的特殊人群，2009年中国卫生统订提要，心

3、脑血管疾病仍是我国第一个死亡原因，08年中国疾病死亡病因、心脏病脑血管疾病，中国心血管病和心血管危险因素流行病学现状目前，脑卒中700万人的新发心肌梗死50万人/年，目前， 心肌梗死200万人2007中国心血管病年报、中国缺血性心血管病发病风险、中国心血管病和心血管危险因素流行病学现状、8种已知的可控心血管危险因素预测个体对未来心肌梗死危险的把握度为90%。 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖体型、运动不足、饮食不足蔬菜水果和精神紧张2004年全球52个国家参加的interheart研究2002中国城乡居民健康营养调查包括： 1、中国心血管病和心血管危险因素流行病学现状2、心血管病危险评

4、价方法3、心血管病一级预防主要措施4、 心血管病一级预防的特殊人群、心血管病危险初筛工具、Framingham危险评价模型欧洲SCORE危险评价模型WHO/ISH风险预测图中国缺血性心血管病危险评价模型、心血管病危险评价方法，一个工具：心血管发病风险评价模型三个指标： ABI、C-IMT、PWV 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度量表(男)、缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度量表对绝对危险低的个体重视“心血管病相对危险评定量表”、心血管病相对危险评定量表、心血管病危险评定，心血管病危险评定方法ABI，ABI :胫后动脉或足背动脉的收缩压和上臂对下肢动脉疾病的敏感性高，其阳性预测

5、值为90%，阴性预测值为99%，总适合率为98%。与心血管病死亡率及全原因死亡率密切相关，应成为动脉粥样硬化高风险组的常规筛选项目之一， 心血管病危险评价方法： cIMT采用高频b型超声探头测量颈动脉腔内膜界面与中膜外膜界面之间的距离一般是取颈总动脉分叉处近端远侧壁1.01.5 cm的心脑血管事件危险性的独立预测指标，cIMT每增加0.1 mm，心肌梗死危险性就增加11。 心血管病危险评定方法PWV、PWV :反映动脉硬化程度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。 颈动脉股动脉PWV(cfPWV )和肱踝动脉PWV(baPWV )， 1、我国心血管病和心血管危险因素流行病学现状

6、2、心血管病危险评价方法3、心血管病一次预防主要措施4、检测心血管病一次预防的特殊人群多采用降糖、心血管病一次预防主要措施、规律运动、改善生活方式、维持心理平衡、降低女性中风风险55、 男性冠心病风险降低27，生活方式干预，1.arch intern med.2006 1633601403-1409，2.circulation 2006； 114 160-167，合理饮食，每日蔬菜300500克，水果200400克，谷类250400克，胆固醇少于300mg/日，食用油少于2530克，每天喝水至少1200ml限制饮酒： 增加葡萄酒2钾盐的摄入，避免每天钾盐超过4.7，规律运动每周至少5天，每天至

7、少30分钟的中等强度有氧运动或每周3天，每天20分钟的高强度有氧运动，连续2天不运动。 建议每天快走6000步以上。 速度是每分钟100步。 每周至少进行2次抵抗训练(负荷训练、上楼梯等)，每次运动重复1015次。 老年人每周至少锻炼2天，每天至少锻炼10分钟以控制体重： BMI维持在18.523.9kg/m2，腰围：男性90mm，女性85mm。 在每次戒烟诊察中询问吸烟情况，鼓励各吸烟者戒烟，评价戒烟意愿的程度，制定戒烟订单，给予戒烟方法的指导、心理支持和戒烟药物治疗，定期随访，避免环境中被动吸烟的危害，保持心理平衡，调脂治疗，低危险： TC6.22mmol/L， LDL4.11 LDL3.

8、37mmol/L高风险： TC4.14mmol/L、LDL2.60mmol/L，冠心病发生风险为20，LDL-C每下降1mmol/L，中风发生风险为20，lancet .下降366 (9493 ) 血糖控制，空腹血糖检查，OGTT筛选，积极参与IGT，HbA1c每降低1，心梗发生率降低14，中风发生率降低12，BMJ 22 3213360405-412，血糖控制，健康者从40岁开始每年空腹血糖年龄未满45岁者，若有其他危险因素：肥胖(BMI28) 2型糖尿病者一级亲属巨大儿(出生体重4Kg )生产史或有妊娠糖尿病史的高血压(血压140/90 mmhg ) HDL-c 35mg/dl (0. 9

9、1 mmol/l )及TG 250 mg/l 有糖耐量障碍和/或空腹血糖障碍史，如果进行OGTT筛查的筛查结果正常，3年后45岁的人，特别是伴有45岁肥胖(BMI24 )的人定期进行糖负荷试验(OGTT )检查。 如果筛选结果正常，3年后重复检查。 积极干预IGT，首先强化生活方式干预，平衡饮食，加强体育锻炼。 无效36个月，可口服二甲双胍或阿加波糖。 每半年进行一次OGTT评估。每降压治疗、收缩压降低10mmHg，治疗目标值、冠心病风险降低201，中风死亡风险降低302，1.europeanheartjournal (2002 ) 23，286293，2.lancet降低360 3360 1

10、903 -。 90mmHg老年人的收缩压下降到150mmHg以下，糖尿病或肾病的高血压： 130/80mmHg 24h尿蛋白超过1g则为125/75 mmHg .阿司匹林在阿司匹林、心血管病一级预防中的地位与目前有争议的阿斯匹林利益存在性别差异：男性为主女性主要降低缺血性脑卒中风险10年后心血管事件的风险8、服用阿司匹林获利的风险今后10年的严重心血管事件风险6、应用阿司匹林的风险大于利益。 阿司匹林一级预防试验，美国内科医生健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%者首次心梗下降61%，1989、1992、1998、1998、2001、2005、2008，糖尿病视网膜心梗下降36

11、%，血栓预防初级预防方案PPP心血管死亡44%，心血管事件23%，女性健康研究WHS初脑梗死24%，J-PAD致死性心脑血管事件显着降低，Lancet 2009； 373: 184960、ATT:抗栓合作组6项一级预防试验N=95000例受试者阿司匹林vs .安慰剂，阿司匹林显着减少心血管风险组心脑血管事件，严重血管性事件风险12%，缺血性脑卒中风险14%，非致死性心梗风险2009ATT荟萃分析、阿司匹林使用建议，所有患者使用阿司匹林前均应慎重对比利益出血风险比。 30岁以下的人缺乏阿司匹林初级预防的证据，不推荐。 80岁以上的老年人利润增加，但胃肠出血风险明显增高，应慎重探讨利润风险比，决定

12、是否与患者充分沟通后使用阿司匹林。 胃肠出血高风险患者建议服用阿司匹林并用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 溃疡性疾病活动期或幽门螺旋杆菌阳性者在治愈溃疡性疾病、根除幽门螺旋杆菌后，使用阿司匹林。 对阿司匹林过敏和不能忍受或有禁忌症者(胃肠疾病除外)，如有使用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议口服氯吡格雷75 msd。 建议使用阿司匹林进行一级预防的人群，糖尿病患者40岁以上或30岁以上伴有其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。 因高血压血压控制在15090 mmHg以下，同时年龄50岁有靶器官损害的糖尿病。 未来10年内有心脑血管事件危险的10名患

13、者。 患者合并以下3个以上危险因素：血脂异常、吸烟肥胖、50岁早发心血管病家族史。 抗血小板治疗，BMJ 2002； 324:71-86，心肌梗死每3例减少1例，脑梗塞每4例减少1例，每日阿司匹林1片，1，中国心血管病和心血管危险因素流行病学现状2，心血管病危险评价方法3，心血管病一级预防主要措施4，心血管病一级预防的特殊人群，特殊无症状外周动脉狭窄、 有肾功能障碍的肾脏疾病、老年人、女性、儿童、特殊人群糖尿病患者，所有糖尿病患者在加强生活方式干预的基础上，结合使用降糖药物和(或)胰岛素。 控制空腹血糖4.46.1 mmolL、不空腹血糖4.48.0mmol、HbA1 c65。 合并高血压患者

14、的血压控制在13080 mm Hg以下，以ACEI或ARB为优先。 他汀类药物强化降脂治疗，TC5.65 mmol，贝托类药物优先，TG1.70 mmolL。 治疗开始每3个月检查一次HbA1c，达到治疗目标后每6个月检查一次HbA1c。 鼓励血糖自我监测：每周24次。 特殊人群无症状外周动脉狭窄，应用ABI筛选下肢动脉病变，颈动脉超声检查筛选颈动脉斑块。改变生活方式：平衡饮食，戒烟，控制体重，继续运动。 如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者均建议服用少量阿斯匹林。 如无禁忌证，所有颈动脉狭窄患者均建议应用他汀类调脂药。 目标值： TC4. 14毫摩尔、LDL-c2. 60毫摩尔。 控制血压1409

15、0 mmHg。 控制血糖，制成HbA1c65无症状颈动脉狭窄超过75，病变不断发展，可预防颈动脉内膜剥脱，如手术风险3。 对于经不起手术治疗的无症状患者，颈动脉支架成形术有可能优于颈动脉内膜切除术。 手术治疗前仔细评估效益和手术风险。 特殊人群的肾功能损伤和肾脏疾病、2型糖尿病、高血压患者确诊后应立即检查MA，如果不同日期2次检查结果阳性能确定诊断，每年复查MA和血肌酐。 有MA的糖尿病患者，(1)加强生活方式干预；(2)严格控制血糖、血脂、血压： HbA1c6.5，血压13080 mmHg，血TC4.14 mmolL。 除禁忌证外，MA或轻中度慢性肾功能不全患者优先治疗ACEI或ARB。 特

16、殊的人是老年人，必须改变生活方式，但必须根据情况选择个人化饮食方案。 控制血压15090 lllnl Hg。 控制血脂：根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达到，他汀类药物剂量遵循个体化治疗原则，注意监测肝功能和肌酶。 血糖控制水平可适度缓解：空腹血糖70 mmoLL。 饭后2 h血糖110 mmolL，HbAlc65。 注意低血糖现象的监测。 特殊人群的女性保持着健康的生活方式。 低危险女性有不典型的症状和心电图轻度的ST-T变化，避免过度检查和治疗，识别“心脏病”症状女性的抑郁和焦虑症状，有指征进行复诊和治疗。 主要危险因素的干预与上述相同。 55岁女性血压控制在15090 mmHg以下，如心肌梗死和预防脑卒中的利益大于出血风险，建议服用阿司匹林75-100 mgd。 不建议55岁的健康女性通常服用阿司匹林。 不建议将激素替代治疗或选择性雌激素受体调节剂应用于心血管病的初级预防。 心血管疾病的初级预防建议不要使用e、c、胡萝卜素等抗氧化维生素。 叶酸和维生素B6、B12不推荐用于心血管病的一次预防。 特殊人群的儿童和青少年、动脉粥样硬化是慢性、进行性的发生、发展过程，动脉粥样硬化早期病变在儿童时期已存在