肺部感染肺炎.ppt

1、,谢正福简介,广西医科大学内科学教研室、老年病学教研室 教授 广西医科大学第一附属医院老年呼吸内科 主任 硕士研究生导师 2004年北京大学医学部 获博士学位 2001年广西医科大学 获硕士学位 1986年毕业于中山医科大学 获学士学位,肺部感染/肺炎lung infection / pneumonia,广西医科大学第一附属医院老年病学科 谢正福,概况,至今，无论是发达国家还是发展中国家，肺炎在全世界范围内仍是老年人感染性疾病导致死亡的首位原因。 老年人肺炎占全部肺炎的50%以上，是老年人主要的死亡原因之一，占全部肺炎死亡人数的90%。 随着年龄的增长，老年人肺炎的发病率、病死率呈直线上升趋势

2、。 随着社会老龄化进程的加速，如何预防、诊治和提高老年肺炎的预后是我们在新世纪医学工作中面临的挑战。,本章节重点讨论的几个问题,为什么老年人容易罹患肺炎？ 老年人肺炎的分类及病原学特征 老年人肺炎主要的临床表现 老年人肺炎的诊断 老年人肺炎的防治原则,一、病因及发病机制,1、老年人易患肺炎的原因,相对于普通人群，老年人更容易罹患多种感染性疾病，且死亡率更高。其主要原因包括环境暴露的增加、伴随增龄而导致的生理功能的衰退、慢性疾病的共存、以及免疫功能变化等，其中免疫功能变化起重要作用。,（1）、解剖结构的变化,纤毛运动是下呼吸道的重要防线，起到清除吸入的细菌和异物的作用。 进入老年以后，呼吸道黏膜

3、萎缩，纤毛运动减弱。 吸烟或伴有慢性支气管炎可明显降低纤毛运动，使致病菌容易进入下呼吸道并引起感染。,（2）、免疫功能下降,机体细胞和体液免疫功能的改变，使老年人发生肺炎的风险明显增加。 随着年龄增长，胸腺萎缩，T细胞增殖下降，功能减退，使细胞免疫功能下降； B细胞对特异抗原刺激的反应减弱，产生特异性抗体的能力下降，使体液免疫功能也减退。,（3）、口咽部寄殖细菌增加,正常人口咽部存在多种细菌，这些细菌有相互抑制的作用，一般不引起感染。 老年人口咽部寄殖细菌的种类发生变化，革兰阴性杆菌明显增加，细菌之间的相互抑菌作用降低； 老年人感觉机能障碍，容易发生误吸，使口咽部的细菌进入下呼吸道引起感染。,

4、（4）、慢性疾病并存增多,调查显示，85%的老年人存在一种或多种慢性疾病。 一些慢性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心血管疾病等可影响机体免疫功能； 老年人长期使用多种药物（包括抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等）也可以影响机体免疫功能。,2、老年肺炎的临床分类,老年肺炎根据获得环境分为： 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP） 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 养老院内发生的肺炎（nursing home acquired pneumonia，NHAP） 各种肺炎之间病原微生物谱可能存在差

5、别,1、社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）,CAP指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 老年人CAP常见的病原菌有： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肠属革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌以及病毒、支原体、衣原体等，其中肺炎链球菌最为多见（30-70%）。,2、医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia， HAP）,HAP是指患者在住院48小时以后由各种病原菌引起的肺部感染。 老年人易患HAP的危险因素包括： 营养不良 神经肌肉疾病 气管内插管 其他慢性疾病

6、长时间住院,HAP常见病原菌,在HAP患者中，约60-80%是由肠属革兰阴性杆菌引起，常见病原菌包括： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷白杆菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌 误吸所致的肺部感染常为混合性感染,老年人HAP耐药菌的分离率明显高于其他年龄组患者，且MRSA、产超广谱内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性杆菌、多重耐药的绿脓杆菌和不动杆菌等非发酵菌上升较快。,三、病理,病理改变因病因和病程不同而异。 可见支气管、肺泡内有炎性细胞浸润，纤维蛋白原渗出； 免疫功能低下者，因炎性物质吸收缓慢，可见组织机化和肉芽肿形成。,四、临床表现（ clinical manifestation）,老年人肺炎的临床表现不典型，

7、寒战、高热、胸痛、铁锈色痰等较少出现。 老年人肺炎常有感冒、受凉、劳累诱发。先有发热、鼻塞、咽痛，随后出现咳嗽，咳黄色黏液痰，或由白色黏痰转为脓痰。,当老年患者全身情况恶化可出现其他系统症状。 消化道症状：食欲不振、腹胀、腹痛、腹泻等； 神经精神症状：表情淡漠、嗜睡、烦躁不安等； 心血管系统：心律失常、浮肿、休克等 其他：活动减少、大小便失禁等,体征,老年人肺炎的体征不具特异性。 呼吸浅快、呼吸音减弱、多数有湿性罗音，部分人有干罗音和喘息性呼吸音，容易出现发绀。 脉搏较快、常有低血压，可出现各种心律失常。,五、实验室检查及特殊检查,1、血象检查 2/3的老年人肺炎血白细胞总数增高。部分患者白细

8、胞总数正常，但出现核左移，并由胞内中毒颗粒。 如白细胞减少，提示老年人肺炎预后不良。,2、细菌学检查,疑有肺炎的患者应尽早进行细菌学检查，明确病原菌诊断病根据细菌及药敏结果调整临床用药。,常用的细菌学检查方法,痰涂片革兰染色 痰培养 支气管肺泡灌洗液检查 经皮肺穿刺吸取物培养 血清学检查：支原体冷凝集试验 血培养,X线检查,老年人肺炎的X线表现不典型。80%表现为双下肺沿支气管分布的斑片状影（支气管肺炎），典型的大片实变少见。,X线检查,六、诊断,根据患者的而临床表现、血常规、X线胸片、细菌学检查可做出诊断。,七、鉴别诊断,因为许多老年人肺炎呼吸道症状并不明显，而是以消化道症状或者神经精神症状

9、为主要表现，甚至首先以循环衰竭起病，给诊断造成了困难。应与下列疾病鉴别： 心力衰竭 肺血栓栓塞症 肺结核 急性呼吸窘迫综合征（ARDS) 其他,八、治疗,老年人肺炎的治疗比较困难，当病情复杂或出现下列表现时，应收住院治疗： 意识障碍 发绀 呼吸急促（30次/min) 心动过速（心率140次/min) 收缩压90mmHg或舒张压60mmHg,1、抗生素治疗,理论上，老年人肺炎的抗生素治疗最好是根据下呼吸道分泌物或胸水涂片革兰染色和细菌培养的结果进行。 由于老年人肺炎的细菌学资料有时难以获得，多数情况下，抗生素选择还是建立在临床经验基础上，即根据既往史、临床表现、年龄、暴露环境等结合流行病学资料选

10、择药物。,社区获得性肺炎的抗生素治疗,考虑到CAP常见病原菌的原因，应选择对肺炎球菌和流感嗜血杆菌疗效好的药物。 老年人CAP应当联合用-内酰胺类和大环内酯类抗生素，或用抗肺炎链球菌喹诺酮类抗生素。 若有严重基础疾病、脏器功能受损、长期卧床、尤其是有误吸高危因素，NHAP的抗生素治疗需要选用覆盖革兰阴性杆菌（包括绿脓杆菌）的药物。,医院获得性肺炎的抗生素治疗,HAP的经验性抗生素治疗，务必适当、迅速，延误治疗可导致HAP病死率增加。 选药依据： 根据当地细菌流行病学检测； 有无多重耐药菌（MDR)感染的危险因素（长期住院、近期内使用过抗生素、化疗、血液透析治疗等）。 无MDR因素者，选择窄谱抗生素； 有MDR危险因素者，选择广谱抗生素，甚至多药联合使用。,支持治疗,补充足够的蛋白质、维生素、糖以及其他营养物质、微量元素，有利于老年肺炎患者的恢复； 急性期卧床休息，注意观察呼吸、心率和血压的变化； 注意补充适当的水分； 高热患者给予物理降温，慎用阿司匹林类的退热药物。,预防并发症,老年肺炎患者容易出现并发症，如心力衰竭、呼吸衰竭以及肝肾功能不全等。 严密监测各脏器功能，加强预