镇静止痛剂在ICU的应用ppt课件

1、镇静与镇痛在ICU的应用,ICU对患者的影响 患者的呻吟呼救声 监护仪器报警声 抢救设备噪音 忙碌的医护人员,恐惧焦虑,ICU对患者的影响 病房环境的影响 治疗措施的影响 原发疾病的影响 昼夜节律紊乱,睡眠匮乏,睡眠匮乏 发生率: 50% 易发患者: 高龄、酗酒者 Fraster GL. Pharmacotherapy 2000;20:75-82,ICU对患者的影响 原发疾病 静脉导管 尿管 介入性操作 气管插管 气管切开 吸痰,疼痛不适,ICU对患者的影响 低氧血症 皮质醇、中枢兴奋剂过量 低血糖 心功能衰竭 气管插管阻塞 颅脑创伤 麻醉后复苏,精神障碍,妄想型精神异常 精神状态急剧变化 思

2、维异常 幻觉 行为失控 意识状态不断变化 Ely EW. JAMA 2001;286:2703-2710,发生率 87%,发生时间:入ICU 第二天,持续4.21.7天,戒断综合征精神异常原因之一,易 患因素,大剂量应用镇静剂 接受镇静、镇痛治疗一周以上 酗酒、吸毒者 应用安定、巴比妥类、吗啡类药物,恐惧 焦虑 疼痛不适 睡眠匮乏 意识障碍,ICU对患者的影响,应激反应,应激-特殊生理变化,应激,呼吸障碍,循环障碍,膈肌运动障碍 通气受限 咳嗽反射减弱,心排出量增加 循环阻力增加 心肌氧耗量增加,应激,代谢变化,免疫功能,分解代谢增强,抑制,提高患者对医疗措施的耐受性 消除疼痛和不适，降低环境

3、刺激 改善睡眠 降低应激反应 促进患者病情稳定,ICU镇静与镇痛的意义,镇静的适应症,疼痛 焦虑 呼吸困难（呼吸支持下） 谵妄 方便治疗 降低氧耗量 遗忘不利的环境和有创治疗,在机械通气中的应用目的 提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性 降低吸痰带来的影响 防止患者自行拔出气管插管 改善睡眠,在机械通气中的应用策略 提倡浅水平镇静 辅助通气模式,患者自主控制呼吸,减少人机对抗,在机械通气中的应用 对596例心脏外科术后患者研究应用PSV和BiPAPAPRV与CMV比较辅助通气模式,应用效果,气管插管时间缩短,吗啡类药物应用减少,结果,Rathgeber J, Eur J Aneathesiol

4、1997;14:576-582,在机械通气中的应用 30例多发创伤研究结果应用BiPAPAPRV与PCV比较,应用效果,减少麻醉剂和吗啡类药物的应用,减少儿茶酚胺类药物的应用,结果,Putensen C, Am J Respir Crit Care Med 2001;164:43-49,ICU镇静的应用方法,给药方法 持续静脉给药：镇静程度易掌握 效果确实 药物蓄积 戒断综合征 医患交流障碍,ICU镇静的应用方法,给药方法 间断给药 无药物蓄积 （按需给药） 易于医患交流 可能缩短机械通气时间 镇静水平不恒定,强调个体化镇静 药物在体内的分布和清除存在个体差异 个体疾病的种类和过程不同,ICU

5、镇静的原则,影响药物体内分布和清除的因素影响镇静程度 脏器功能（肝、肾） 贫血、低蛋白血症 低血流量 血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化 药物之间的相互作用,镇静的评估 评分表格-Ramsay评分 脑电监测-Bis监测仪,Bis监测仪,Bis监测仪,Bis监测仪,Bis监测仪与Ramsay评分比较,Bis监测仪与SAS评分比较,镇静剂的选择原则 快速起效， 停药后患者迅速恢复意识 药物无蓄积，易于控制镇静水平 无快速耐受性和戒断反应 血流动力学稳定 经济性好,常用镇静剂的药理作用,安定 咪唑安定,抗惊厥并有肌松作用药物浓度安全范围大,蓄积、易并发戒断综合征，心血管和呼吸抑制作用,使用方法,

6、首剂0.040.2mg/Kg，510min重复一次,咪唑安定,安定,首剂 0.050.1mg/Kg，515min重复一次 维持0.1mg/Kg.h,常用镇静剂的药理作用,苯巴比妥类 硫喷妥钠 戊巴比妥钠,起效快，降低颅压，增加脑血流。,抑制循环、呼吸系统，易快速耐受，有药物依赖性。,常用镇静剂的药理作用,氟哌利多,轻中度镇静 23min起效 对呼吸循环影响小 首剂1 2mg,常用镇静剂的药理作用,异丙酚,目前在ICU广泛使用的药物 快速精确的确定病人镇静程度 停药后快速苏醒、无蓄积 无镇痛和肌松作用 轻度降低血压 轻度呼吸抑制 首剂 12mg/Kg 维持13mg/Kg.h,镇静的副作用,药物蓄

7、积（持续静脉给药） 延长机械通气时间 延长在ICU治疗时间 无法判断神经系统功能的恢复 戒断综合征 医患交流困难,小结,ICU对患者影响 镇静的意义 镇静水平判定Ramsy评分 镇静药物选择原则、常用药物特点 镇静的副作用,十 ICU镇痛剂的应用方法,疼痛传导路径 感觉 脊髓 骨骼肌 下丘脑 感觉皮层 运动皮层,ICU镇痛剂的应用方法,疼痛产生的机理 感觉神经元兴奋、释放介质 接受神经元接受痛觉 脑啡肽神经元调节痛觉,客观评估指标 痛阈测定 生理生化指标,ICU镇痛的评判,生理生化指标 潮气量 由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低 心率和血压 各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心率增

8、快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐 心电图 由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或明显的心率不齐,主观评估指标 (Visual Analogue Scale),Visual Analogue Scale,镇痛剂分类,阿片类,人工合成药,延胡索乙素和颅通定,常用镇痛剂的药理作用,阿片类药物,镇痛效果确实 呼吸抑制 恶心、呕吐 尿潴留 便秘,吗啡镇痛作用部位（脑内）,第三脑室尾端,第四脑室头端,丘脑,尾核,壳核,苍白球,阿片类药物镇痛机制 与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘脑、脊髓背角胶质区等) 的阿片受体(吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(-内啡肽、强啡肽)的作用。,阿片类药物副作用,平

9、滑肌,胃肠道蠕动减少,胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛,抑制消化液分泌,支气管收缩,可诱发哮喘发作,膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留,阿片类药物副作用,心血管系统,降低血压：扩张外周容量血管及阻力血管,其机制与促进组胺释放和中枢交感张力降低有关。,增加颅内压:由于抑制呼吸引起CO2潴留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压力高,阿片类药物副作用,呼吸系统,抑制咳嗽中枢 抑制咳嗽反射,降低呼吸中枢对CO2的敏感性 抑制呼吸 治疗量 呼吸频率减慢中毒量 呼吸衰竭死亡,新生儿、婴儿易中毒死亡 肺气肿、肺心病禁用,阿片类药物副作用,其它,催吐:初次使用时可出现恶心、呕 吐、反复使用可减轻。,缩瞳:针尖样瞳孔为中

10、毒特征。,常用阿片类镇痛剂 吗啡 哌替定 芬太尼 舒芬太尼,常用镇痛剂的药理作用,药名 等效剂量 峰值时间 持续时间 (mg) (min) (h) 吗啡 10 2030 34 哌替定 80 57 23 芬太尼 0.1 35 0.51 舒芬太尼 0.01 35 0.51,药物剂量,吗啡: 首剂 35mg，维持 0.1mg/min。,其他药物可根据吗啡剂量换算。,PCA镇痛法 (Personal Control Analgesia) 可以通过静脉注射泵 来精确控制患者镇痛 药的输入剂量。,ICU镇痛剂的给药方法,PCA镇痛法 (Personal Control Analgesia),欧洲16国应用

11、镇静、镇痛药情况,欧洲16国应用镇静、镇痛药情况,镇痛小结,镇痛评定：客观和主观（VAS评分） 镇痛意义与镇静相同 阿片类药物副作用,适应症 气管插管 创伤、大手术后肌振颤 血管吻合修补术 气管吻合术 高颅压躁动患者 在ICU中肌松剂不是必需的,ICU肌松剂的应用方法,副作用,心理效应频死感 抑制咳嗽反射,长期或持续应用,肌力恢复延迟 肌无力、软瘫 肌萎缩,运动的传导,十一 ICU肌松剂的应用方法,常用肌松剂,琥珀酰胆碱,去极化肌松剂 作用迅速（3060秒） 作用时间短（510min） 可导致心动过缓甚至窦性停搏 血钾升高、心律失常 剂量 12mg/Kg iv,常用肌松剂,药名 剂量 起效时间 持续时间 特点 (mg/Kg) (min) (min) 潘库溴铵 0.1 35 4060 心率加快、血压上升 （Pancu