发热病患的抗生素使用定位

1、. 1、发热患者抗生素使用定位，2、抗生素的基本使用原则：I、抗生素的使用因第一代、第二代或第三代的渐进使用而不正确。 由于抗生素本来就没有代数点，所有药物都有其有效的抗菌范围，如何根据患者临床资料推测可感染部位和病原菌，再选择合适的抗生素，将病原菌一举消灭，不是救治患者的方法。 从医师的立场来看，如何从患者的表现中创造临床诊断，推测可能的病原菌，选择能够复盖这些细菌的抗生素治疗是抗生素的最正确使用方法。3、抗生素的基本使用原则为：II，一种细菌感染只用一种药物治疗，使用合并治疗除外，不应该。 各感染的疗程最好在1周到2周之间，药物应足以避免复发和耐药菌的发生。 在治疗未知感染时应采用广泛有效

2、的药物来复盖所有可能的病原菌种类在治疗已知感染时应尽量选择效果狭窄的药物来减少对胃肠正常菌丛的冲击。 这个概念叫做逐步治疗。4、抗生素的基本使用原则为：，治疗已知感染，使用有效药物，患者发热必须退行，首先，必须考虑药物发热、脓肿生成、双重感染等并发症的发生。 应该设法证明或排除，此时盲目的换药是错误的，细菌在治疗过程中产生耐药性的机会微乎其微(例外)，5、根据综合征的抗生素使用原则蜂窝组织炎、普通的蜂窝组织炎是由链球菌或金葡萄球菌感染引起的， 在临床上鉴别两者并不容易，非常重要的青霉素过敏的情况可以置换为第一代头孢噻肟和克林霉素。 以下是治疗蜂窝组织炎时应注意用药的特别考虑：6、根据综合征的抗

3、生素使用原则蜂窝组织炎、Eagle现象如果怀疑链球菌引起的蜂窝组织炎，且侵犯范围广，青霉素的效果从杀菌变为抗菌，治疗效果差。 此时联用青霉素g克林霉素有效，且克林霉素为蛋白酶抑制剂，能减少细菌毒素的合成，对毒素表现较明显的患者，此疗法相当好。 8、根据综合征使用抗生素的原则，蜂窝组织炎在蜂窝组织炎因皮肤小的伤口接触水和水生动植物而感染时，最有可能的病原菌是好氧单胞菌(淡水)和创伤弧菌(海水)，这些病原菌如果出现在非肝硬化患者，则不会产生太大的问题肝硬化出现患者严重败血症休克，应立即使用亚胺培南或美罗培南，9、根据综合征的抗生素使用原则，蜂窝组织炎、糖尿病足是由血液循环不良引起的，不是细菌感染，

4、治疗第一是手术，抗生素治疗糖尿病足是期待的需要治疗伤口时，可用皮肤软组织穿透良好的利奈唑胺(4周内伤口)或环素(4周以上伤口)治疗，10、根据综合征的抗生素使用原则，蜂窝组织炎、动物咬伤造成的蜂窝组织炎、温血动物咬伤是厌氧菌和链球菌最常见的病原菌氨苄青霉素/舒百坦或阿莫西林/但被冷血动物或昆虫咬后，格兰阴性杆菌以高比例出现，引起失血性休克的机会也很高。因此，医生在发现疾病休克或近期休克时，应及时治疗亚胺培南或美罗培南，11、综合征抗生素使用原则所致的蜂窝组织炎、外伤及复杂性伤口感染外伤及复杂性伤口感染是复杂性糖尿病足及其馀肢的感染、大型创伤感染、手术伤口感染、烧伤、 这些伤口多为混合菌株感染，

5、常包括革兰氏阳性菌(4周以内)、革兰氏阴性菌(4周以上)及多重耐药细菌感染，应用利奈唑胺(4周以内的伤口)或替代加环素(4周以上的伤口)治疗。 只有极少数例外的情况下肺片没有变化，例如只有极度脱水和白血球极低的情况才出现，但这是绝对特例，不能看作通常。 诊断肺炎后要区分间质型还是肺泡型，后者要区分是社区型还是院内型。13、综合征抗生素使用原则肺炎表明，间充质肺炎通常是比较少见且不易诊断的病原菌，如病毒、结核菌、霉菌、非典型性细菌等。 处理的重点是如何得到正确的诊断，通常只有经过积极的侵袭性诊断方式，诊断患者情况才危急，可以等得到诊断后再治疗。 如果情况危急，可以给予复方新诺明阿霉素抗结核治疗，

6、积极进行诊断，诊断后改变治疗.14，综合征抗生素使用原则肺炎，社区型肺炎社区型肺炎的最常见病原菌和最常见致死菌为肺炎链球菌，均对肺炎链球菌设置修订现行肺炎链球菌抗生素敏感性试验结果显示，80%肺炎链球菌对青霉素的MIC值已为0.06 mg/ml，但其中大部分MIC值仍为2 mg/ml。 如果是正常青霉素g300万单位q6h的治疗方式，血中青霉素的浓度可达到100 mg/ml，如果一般肺炎治疗仍有足够馀量的患者是慢性肺二次感染或支气管肺炎，此时嗜血杆菌也将占较大比重(约40% )，同时对嗜血杆菌及肺链有效的安妮第二代头孢菌对嗜血杆菌有效，但对肺链效果差(青霉素的25-50% )，属次选药。 第一

7、代头孢噻肟同时对嗜血杆菌及肺链效果欠佳，不推荐肺部感染。 16、根据综合征使用抗生素的原则，肺炎、社区型肺炎在肺炎患者已出现呼吸衰竭及循环衰竭现象或首次疗效差时，对肺链效果好的头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、头孢吡罗、亚胺培南， 或者可以选择美罗培南治疗，其中第三代或第四代喹诺酮(左氧氟沙星或莫沙克)肺部通透力接近100%，远优于内酰胺类1020%，是重症社区型肺炎的首选药物。17、根据综合征使用抗生素的原则，肺炎、社区型肺炎目前肺炎链球菌对红霉素类药物的耐药率达90%以上，因此红霉素类药物不能单独治疗原因不明的肺炎。 但是，为了确认或高度怀疑为非典病原菌而引起的肺炎，红霉素类药物仍是首选。 1

8、8、根据综合征使用抗生素的原则肺炎、医院内交差感染型肺炎医院内交差感染型肺炎的死亡率很高，影响死亡率的最重要因素是能否击中病原菌，治疗中换药可以增加约3倍的死亡率。 医院内交差感染型肺炎的病原菌以绿脓菌、耐药性肠内菌、金黄色葡萄球菌为主。如果患者以前没有使用过抗生素，绿脓菌出现的机会很低，一线可以使用第三代头孢菌素，但如果患者以前使用过抗生素，高机会(60-70% )是由绿脓菌引起的，一线是环丙沙星、托吡喃、亚胺培南头孢吡肟、头孢吡肟等绿脓菌药物应用.19，按综合征抗生素使用原则细菌性脑膜炎、细菌性脑膜炎为内科急症，死亡率100%治疗。 患者出现发热、头疼、呕吐时必须将脑膜炎纳入鉴别诊断，立即

9、进行脊椎穿刺。 医生怀疑脑膜炎、脊椎穿刺，判断结果，用药必须在1小时内完成才能合格。 脊椎穿刺结果白细胞5、中性球为主，脑脊液糖部50%或50%的血糖应视为细菌性脑膜炎，20、根据综合征使用抗生素的原则细菌性脑膜炎、细菌性脑膜炎最常见的病原菌为肺链、肺克、流脑及食血感冒杆菌(5岁以下)。 要完全复盖所有病原菌，可以使用头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟、头孢吡罗、亚胺培南或美罗培南治疗。21、根据综合征使用抗生素的原则泌尿系感染不是导管引起的泌尿系感染，病原菌以大肠菌、特异变形杆菌为主，因此一线治疗用药可以是第一代头孢菌素或氨基糖苷类药物。 患者最近接受过抗生素治疗，考虑耐药性革兰阴性菌，能够复盖阴

10、性菌ESBL抗药机制及AmpC抗药机制的阿他培南是最佳选择。 导尿管感染泌尿系统，铜绿假头孢菌机会大，可用环丙沙星或抗铜绿假头孢菌的内酰胺类药物治疗。22、根据综合征使用抗生素的原则，腹腔感染、腹膜炎一次性腹膜炎是指细菌经血液循环侵入腹膜腔内而感染，由于病原菌大部分为大肠杆菌，因此大多数维生素类抗生素均可使用。 一次性腹膜炎多出现在有腹水的患者中，其中肝硬化的人多，应避免使用氨基糖苷类药物，23、根据综合征的抗生素使用原则腹腔内感染，腹膜炎二次性腹膜炎在胃肠开孔，大量厌氧和好氧菌污染腹膜腔。 由于细菌数量众多，外科冲洗和修补是最重要的治疗，抗生素处于辅助地位。 抗生素的选择以格兰氏阳性、格兰氏

11、阴性、能广泛复盖厌氧菌者为好。 次生腹膜炎的抗生素治疗前应评价腹膜炎的程度。24、根据综合征使用抗生素的原则腹腔感染、腹膜炎轻度至中度腹膜炎：指上消化道破裂后24 h内手术或大肠破裂后12内手术，患者不受休克的状态。 此时，氨苄青霉素/舒百坦、依他培南、莫西沙克的单一治疗或克林霉素氨基糖苷类药物治疗可给予严重腹膜炎：指上消化道破裂24小时后手术或大肠破裂12小时后手术，患者休克、癌穿孔、化疗后胃肠破裂或应用灌肠或内镜破坏肠道的亚胺培南、美罗培南、替代周期素或特支星治疗，25、根据综合征使用抗生素的原则，腹腔感染、腹膜炎三级腹膜炎在继发腹膜炎后不能获得完整的医疗，导致腹腔内部多数附着，手术引起肿

12、胀另外，很多环境中的假头孢菌和金葡萄牙延管进入腹腔感染。 抗生素治疗与重度腹膜炎相比，可能需要较长时间，26、根据综合征的抗生素使用原则将腹腔感染、腹腔脓肿腹腔内脓肿分为单一菌株或多重菌株的脓肿，两者的鉴别是格兰氏染色最准确，许多菌通常不能培养厌氧菌，但在涂膜中可见。27、遵循综合征的抗生素使用原则腹腔感染、腹腔脓肿单一菌株引起的腹腔脓肿、细菌多来源于血液循环。例如肝脓肿的肺克、脾脏脓肿的沙门氏菌、金葡菌、链球菌、大肠菌、肺克、肾脏脓肿的大肠菌、金葡菌、链球菌等。 治疗要点是脓肿的引流，细菌未培养前的第一代头孢菌素是合适的第一线药.28，遵循综合征的抗生素使用原则腹腔感染，腹腔脓肿多菌株引起的

13、腹腔脓肿，细菌多来自破损的胃肠。 治疗的重点是脓肿的引流和胃肠的修补。 如果外科医生掌握大部分脓肿可以清洁引流，抗生素沿袭轻中度腹膜炎的方式即可脓肿不能完全引流，抗生素必须继承重度腹膜炎治疗方式.29、遵循综合征的抗生素使用原则腹腔内感染，盆腔内感染盆腔内感染妇科常见内源性盆腔感染的细菌多来自阴道，通过宫颈口和宫内避孕器扩散感染到盆腔。 通常感染多重菌株，含有很多厌氧菌。 治疗以氨苄青霉素/舒百坦、阿莫西林/克雷伯酸钾、阿他培南单一治疗或克林霉素氨基糖苷类为优先。 外因型盆腔感染的细菌多为性病病原菌，患者特点是性行为活跃的女性，最常见的病原菌是淋球菌和衣着菌。 治疗以头孢曲松阿奇霉素为优先。3

14、0、由于综合征抗生素使用原则，败血症和败血症休克，败血症感染格兰阴性杆菌时细菌释放的内毒素反应。 使用抗生素可杀死细菌，但大量分解的细菌可释放大量内毒素，使病情更加严重，休克更加明显。 因此败血症和败血症性休克的治疗不能只依靠投用抗生素。 如何以最积极的态度给患者补充体液，维持血压和呼吸，是挽救患者的不二法门。 败血症和败血症休克时抗生素的选择应根据患者表现的综合征进行选择，如患者有肺症状，抗生素按肺炎标准给予。 如果患者有腹部症状，则按照腹腔内感染的标准给予抗生素。31、按照综合征的抗生素使用原则感染骨骼关节，感染骨骼关节的细菌可来自血液循环，也可来自外伤。 血行性骨骼关节感染最常见的菌为金

15、葡萄糖、结核菌、链球菌或沙门氏菌，由于免疫正常的人沙门氏菌机会较低，苯并三唑或第一代头孢噻肟均在一线治疗药物外伤型骨骼关节感染的病原菌种类相当多，不等细菌培养结果就可确定治疗在培养失败前可暂时用苯并三唑西林或第一代头孢菌素苷类药物治疗. 32、综合征抗生素使用原则引起骨骼关节感染、骨骼关节感染时切开清疮比抗生素治疗重要，切开清疮一方面培养可得到真正的病原菌，另一方面去除死骨、33、粒缺伴发热： I、粒缺伴发热是指患者因癌症接受化学治疗后产生38.3以上或38以上的发热，血中多核球500或现在预计低于500，34、粒缺伴发热3330环丙沙星的阿莫西林口服或静脉注射枸橼酸钾治疗，如果出现在.35、白血病或干细胞移植患者，颗粒缺乏合并发热的时间预计为1周。 如果可以单独使用特支星、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南治疗的患者的生命现象不稳定，可以添加氨基糖苷或环丙沙星如果患者有粘膜炎症、软组织感染、导管感染的证据，可以添加万古霉素或替代霉素如第4天仍在发热，应加用抗霉素治疗。粒缺伴发热：，36，可按综合征抗生素使用原则治疗，培养细菌后，按其灵敏度试验结果给药，但有几点需要注意，37，可