DIC的诊断和输血治疗

1、.,1,DIC患者的诊断和输血治疗输血科赵玉慧,.,2,简 要 内 容,1、DIC的发病机理； 2、 DIC的实验室检查； 3、 DIC的临床诊断； 4、 DIC的预防； 5、 DIC的输血治疗（抢救）。,.,3,目 的,向临床及实验室普及DIC的诊断方法及抢救治疗措施，提高DIC的预防能力，减少死亡事件的发生。,.,4,一、DIC的发病机理,DIC是许多疾病发展过程中的继发性出血综合症。 本病因广泛凝血与继发性纤溶造成血小板及凝血因子大量消耗，而出现凝血异常。临床上以出血、休克、溶血及栓塞为特征。,.,5,DIC的病因,主要有四大病因： 1、感染性疾病； 2、恶性肿瘤； 3、产科意外； 4、

2、创伤及手术。,.,6,感染性疾病,细菌感染、败血症 病毒性肝炎 流行性出血热 病毒性心肌炎,.,7,革兰氏阴性及阳性细菌的败血症均可引起DIC，但以革兰氏阴性细菌更常见，如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、伤寒杆菌等；革兰氏阳性细菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、梭状芽胞杆菌等。,.,8,非细菌感染引起的较少见，如病毒、立克次体、原虫、螺旋体及真菌感染等，细菌感染的发病主要包括细菌感染本身的因素及所产生的内毒素。,.,9,细菌感染后，血管内皮细胞损伤，可释放大量组织因子，进入血液，促进凝血。补体对凝血、纤溶及激肽系统的激活也有关系。,.,10,关于内毒素，实验中已证明。如在试管中将革兰氏阴性细菌的

3、内毒素加入血液中，可引起单核细胞的原生膜上产生组织因子活性。如果在兔类用大量烷化剂消耗单核细胞后注射内毒素，就不会发生DIC。内毒素接触血管内皮细胞也会产生组织因子活性。,.,11,目前，也有发现在革兰氏阳性菌胞壁中的Peptidogyciw(一种诱发DIC的肽醣)与techoic酸的含量比例与DIC的发生也有关，足见在感染中引起DIC的病理是复杂的，也是多方面的。缓激肽对血管有强烈的舒张作用，是感染中引起血压下降和发生休克的一方面原因 。,.,12,肿瘤性疾病,消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌 血液系统急性早幼粒细胞白血病 泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌 女性生殖系统绒毛膜

4、上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎,.,13,癌肿中，以胰、肾、前列腺、支气管等的癌肿DIC较常见，急性早幼粒细胞白血病也容易并发DIC。DIC特别容易发生在有广泛转移或有大量组织坏死的病例，这是因为在这些病例中，肿瘤细胞分泌出大量的粘蛋白、组织因子、前凝血物质、蛋白分解酶，具有促进凝血和促发DIC的病理作用。,.,14,Trousseau综合征是恶性肿瘤发生慢性DIC的病例，表现为反复发作的游走性动静脉血栓，甚至可以是首发的表现。,.,15,产科意外,流产 妊娠中毒症 子痫及先兆子痫 胎盘早期剥离 羊水栓塞 子宫破裂 宫内死胎 腹腔妊娠 剖腹产手术,.,16,产科发生DIC，其发病机理主要

5、是由于羊水和胎盘等组织有大量的组织因子进入血循环 ，促进血液凝固。此外，高凝状态及血管、血流的异常改变也可能是发病的因素。,.,17,由于孕产妇血液处于高凝和低纤溶状态，故产科大量出血容易并发DIC。 不同发病原因，其DIC发病特点各不相同，如妊高症和死胎滞留并发DIC，部分产妇表现为慢性DIC；而羊水栓塞并发DIC，起病突然，病症凶险。,.,18,创伤及手术,严重软组织创伤 挤压综合征 大面积烧伤 前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器 大手术、器官移植术等,.,19, 严重的头部损伤并发DIC，可能由于有潜在凝血活性的因子通过破坏的血脑屏障，进入血液循环，促进血液凝固。 毒蛇咬伤引起DIC，除组织

6、损伤后释放出大量组织因子进入血液，促进凝血外，蛇毒本身的分泌物质也有使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的作用。,.,20, 肝病，如急性肝坏死、肝硬化及其它有严重肝功能损害的病例中，也容易发生DIC，其原因除由于以上相类似的血管内皮损伤和促凝物质的影响外，另一方面的原因则是由于在肝病中吞噬和清除促凝物质的功能减弱。,.,21, 体温升高、酸中毒、休克、缺氧引起血管内皮细胞的损伤，可诱发或加重DIC，溶血性疾病或溶血反应中，红细胞也可促发促凝物质诱发或加重DIC。,.,22,589例DIC患者的病因分析,.,23,DIC的基本特点是什么？,血液凝固性先升高-表现为微血栓形成； 再转变为血液凝固性降低-表

7、现为出血。,凝血功能异常！,.,24,DIC的发病机制,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统 （因子激活开始） 2.外源性凝血系统 （TF入血开始）,1.完整的血管内皮,2.血流速度相对较快,3.单核吞噬系统作用,4.生理性抗凝物质AT、肝素、蛋白C、TFPI,5.纤溶系统,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！,.,25,DIC的发病机制,（一）、组织损伤（激活外源性凝血系统） 肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！ 血管外层结构恒定表达TF； 内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TF。 主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？ 外科，妇产科，肿瘤,.,26,（二）、内皮细胞

8、损伤(激活内源性凝血系统),原因： 感染、缺氧、酸中毒等。 内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、 IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。 VEC损伤为什么会导致DIC？ 血小板附着受损的内皮细胞表面。,.,27,（三）、血小板的激活,.,28,（四）、血细胞大量破坏,1. 红细胞破坏,RBC大量损伤的原因： 异型输血，恶性疟疾。,RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发,.,29,2. 白细胞受损,内毒素作用后，中性白细胞、单核细胞合成组织因子增加，触发凝血，促进DIC发展。,.,30,（五）、其它促凝物质的作用,蛇毒、蛋白酶（出血性胰腺炎、恶性肿瘤）等物质进入血液，直接或间接激活

9、凝血酶或其它凝血因子()，促进DIC发生、发展。 蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。 蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。 病因多通过多种途径导致DIC发生、发展。,.,31,DIC的分期,（一）高凝期 血液处于高凝状态，各脏器微循环内有不同程度的微血栓形成。 （二）消耗性低凝血期 有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的表现。 （三）继发性纤维蛋白溶解期 出血症状十分明显，严重患者有多器官功能衰竭和休克的临床症状。,.,32,DIC的分型,（一）急性DIC 可在数小时或12天中发病，以休克和出血为主，进展迅速，病情凶险，病死率高。 （二）亚急性DIC 可在几天到数周内逐渐形成。

10、（三）慢性DIC 较少见。发病缓慢，病程较长， 临床表现不明显或较轻。,.,33,DIC的机能代谢变化-出血、休克、器官功能障碍、贫血,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,.,34,DIC出血的临床特点： 1.发生率高，80%患者以出血为最初症状； 2.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 3.出血形式多样； 4.常规的止血药无效。,.,35,引起出血的机理,（1）大量血小板、凝血因子被消耗，血液转入低凝状态； （2）继发性纤溶系统的激活 ； （3）FDP（纤维蛋白原降解产物）形成； （4）微血管壁的损伤： 细菌毒素、缺氧使毛细血管壁受损，通透性增高。,.,36,休 克,DIC是通过启动休克的3

11、个始动环节引起休克的！,.,37,器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ 肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质- 华-佛综合症 垂体-席汉综合症,.,38,贫血-微血管病性溶血性贫血,进行性贫血、伴不同程度发热、黄疸、血红蛋白尿、红细胞计数减少，网织红细胞增多，外周血涂片可见形态特殊的红细胞碎片(盔甲形、星形、新月形)称为裂体细胞,.,39,二、DIC的实验室检查,实验室检查: 1、血小板计数 2、凝血酶原时间（PT） 3、活化的部分凝血活酶时间（APTT） 4、凝血酶时间（TT）：在确定有无DIC中特别有帮助 5、纤维蛋白原：在分娩时正常浓度应

12、为4.0-6.0g/L 6、纤维蛋白原降解产物（FDP）,.,40,如果实验室试验均可进行，结果会显示 ： 1、凝血因子减少（所有的凝血试验是延长的） 2、低的纤维蛋白原和增高的FDP 3、低的血小板计数： 50*109/L,.,41,如不能做上述试验，可做下列简易试验： 1、血片观察：破碎的红细胞易见，血小板罕见，DIC可能性大； 2、试管法凝血时间测定： （1）取23ml静脉血放入一个清洁的玻璃试管内（10mm*75mm）； （2）将试管握在拳中保温（即体温）； （3）4分钟后慢慢倾斜试管，看是否有凝块形成，然后再每分钟重复，直到血液凝固和试管能颠倒为止。 正常情况下凝块将在411分钟形成

13、，但在DIC时1520分钟后仍为液体状态。,.,42,注 意,1、如怀疑有DIC，在等候凝血试验结果时，不要延误治疗。 2、DIC常继发于原发性疾病，应该针对DIC的诱因直接治疗（病因治疗最为重要）。,.,43,实验室指标的评价,（1）反映消耗性凝血障碍的指标： a、血小板减少：发生率90%100%，血小板平均体积可增大； b、PT延长：发生率85%100%，DIC早期可缩短。 c、纤维蛋白原减少：一般1.5g/L。 d、AT-含量及活性降低：具有诊断、指导治疗及疗效监测等意义。 e、APTT延长：超过正常对照10秒以上，发生率60%70%。 f、TT延长：超过正常对照5秒以上，发生率62%8

14、5%。,.,44,（2）反映继发性纤溶亢进（纤维蛋白降解产物测定）的指标： 鱼精蛋白副凝试验（3P）:阳性率36.8%78.3%;阳性率不高，现已不用。 FDP测定：20mg/L，发生率86%以上； 纤溶酶含量减少及活性降低：发生率50%70%。 以上这些指标是检测DIC的传统指标。FDP过去认为其升高即可诊断DIC，其实FDP出现仅表示有血浆素（纤溶酶）的存在，是纤溶酶生物降解纤维蛋白原或纤维蛋白的诊断，对DIC诊断无特异性。,.,45,APTT、PT在DIC诊断中的重要性渐趋下降，影响因素多，特异性较差，目前已有人主张不用APTT，仅保留PT。AT-的测定已成为DIC诊断和疗效监测的关键试

15、验。在DIC中，AT-常是先被消耗的因子，而肝素只有在血中有足量的AT-时才有抗凝作用，且DIC治疗有效时， AT-回升较快而明显。,.,46,近年DIC的实验室检查已着重于DIC前期（Pre-DIC），对凝血激活的分子标记物测定的监测，这对DIC的早期诊断、病情观察和疗效评定都有帮助。与传统DIC诊断指标比较，具有以下有点：1、提高了DIC早期诊断的敏感性、特异性和可靠性；2、对Pre-DIC有较高应用价值；3、为DIC疗效及预后判断提供较客观的指标。 DIC前状态指DIC前的高凝状态。此时临床存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常，但尚未达到DIC的诊断标准。,.,47,三、DIC的临床诊断

16、,血小板减少： PT延长； 纤维蛋白原减低； TT延长； AT-含量及活性降低 ； D-二聚体含量增高。 只要具备前四点即可诊断DIC。 AT-和D-二聚体的测定对DIC的诊断更有特异性。,.,48,DIC前期的诊断,DIC前状态指DIC前的高凝状态。此时临床存在DIC的诱发因素，和凝血-纤溶异常，但尚未达到DIC的诊断标准。 凝血激活的分子标记物： 1、TAT：凝血酶抗凝血酶复合物升高； 2、F1+2：凝血酶原片断升高； 3、FPA：纤维蛋白肽A升高； 4、D-dimer：D-二聚体升高； 5、SF：纤维蛋白单体升高。,.,49,四、DIC的预防,- 怎样避免发生DIC 稀释血液，补充血容量

17、，可避免孕产妇血液处于高凝状态时发生DIC。 采用抗凝措施，如应用复方丹参注射液、低分子右旋糖酐、噻氯匹定等，避免DIC的发生。,.,50,五、DIC的输血治疗（抢救）,治疗原发病是阻止DIC发展的根本措施； 抗凝治疗可终止血管内凝血的病理过程； 当病情需要时，可输注血液成份作替代治疗。 DIC病因未去除，尤其在早期，补充血小板及凝血因子，必须在充分抗凝的基础上进行。,.,51,DIC的治疗主要是以有效治疗原发病为主，一般原发病病情控制，可有效控制DIC发展，如及时有效地控制感染、去除滞留在官腔内的死胎、切除肿瘤等！另外改善微循环及时纠正微循环障碍，改善组织灌流是治疗DIC时的第二位的治疗原则

18、，其中包括补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物、增强心功能也是防止DIC进一步恶化的手段。因此，关键是对症治疗，治疗引起DIC的原因！,.,52,DIC的输血治疗： 对于失血患者，尤其妇产科急性失血患者，根据丢失成份，紧急输注相应的血液制品。 1、输注最新鲜的红细胞补充红细胞； 2、输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子，15ml/kg; 3、根据临床反应重复输注新鲜冰冻血浆； 4、纤维蛋白原低于0.8g/L，或APTT、TT延长输注冷沉淀：1.5U/10kg体重； 5、血小板数低于50*109/L，患者正在出血，输注1.52个治疗量机采血小板。,.,53,监测凝血因子水平，根据需要，重复输注上述血液制品，尤其失血没有控制的患者，当出血被控制，PT、APTT、TT及血小板、纤维蛋白原均恢复到可以止血的浓度时，可以停止这些血液成份的输注。,.,54,注意： DIC凝血因子的补充一定要充足。 死亡病例： 有位25岁胎儿畸形产妇在引产过程中发生了DIC，直到患者死亡只补充了6单位红细胞、400毫升血浆，10单位冷沉淀。,.,55,成功病例： 病例一 071225王玲玲，19岁，病志号：102756，勃利的引产引发DIC患者，在6个小时内分两次输用了红细胞16单位，血浆20单位，冷沉淀28单位，血小板3个治疗量。,.,56,成功病例： 病例二： 070129工商局爆炸案重