脑血管疾病的康复.ppt

1、脑血管疾病的康复治疗,一、脑血管疾病概述,脑血管疾病（CVD）指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变。 脑卒中指急性起病、迅速出现局限或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。,1.影响因素,脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候(纬度)等因素有关， 脑卒中发病率总体分布呈现北高南低、西高东低的特征；,2、脑血管疾病分类, 根据神经功能缺失症状持续的时间 短暂性脑缺血发作(TIA) 脑卒中 依据病情严重程度 小卒中 大卒中 静息性卒中 依据病理性质 缺血性卒中（脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞） 出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）,3、脑血管病病因,（1）血管壁病变： 高血压性动脉硬化 动脉粥样

2、硬化所致的血管损害 结 核、梅毒、结缔组织疾病、钩端螺旋体等多种原因所致的动脉炎 先天性血管病(动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄) 外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等所致的血管损伤 药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病变,3、脑血管病病因,2）心脏病和血流动力学改变： 高血压、低血压或血压的急骤波动 心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病及心律失常，心房纤颤 3）血液成分和血液流变学改变： 脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等所致的高黏血症； 凝血机制异常，应用抗凝剂、服用避孕药物和弥漫性血管内凝血等 4）其他原因： 空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子 脑血管受压、外伤、痉挛 部

3、分CVD病人的病因不明,4、危险因素,主要危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、TIA和脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症； 其他危险因素：体力活动减少、饮食、超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化、无症状性颈动脉杂音、血液病、血液流变学异常所致的血栓前状态或血黏度增加； 高龄、性别、种族、气候和卒中家族史,5、预防,一级预防是指对有脑卒中倾向但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防； 二级预防是指对已有脑卒中或TIA发生率高的个体发生脑卒中的预防。 除了对危险因素进行非药物性调整外，主要的预防性药物有阿司匹林、噻氯匹啶和华法林等。,二、脑梗死（CI） 又称缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑部血

4、液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。 临床常见类型： 脑血栓形成 腔隙性梗死 脑栓塞 其中脑梗死约占全部脑卒中的80。,（一）脑血栓形成 最常见，脑动脉主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管管腔狭窄或闭塞，进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,1、临床表现： （1）老年人多见， 安静或休息状态下发病， 肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。 神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1至2天内达到高峰。 除脑干梗死和大面积梗死外，大多意识清楚或仅有轻度意识障碍。,（2）

5、临床类型： 1）完全性卒中： 指发病后神经功能缺失症较重较完全，常于数小时内(6h)达到高峰。 2）进展性卒中： 指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。 3）可逆性缺血性神经功能缺失： 神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。,（3）脑梗死的临床综合征： 1） 颈内动脉闭塞综合征 病灶侧单眼一过性黑矇，偶可为永久性视力障碍，或病灶侧Horner征； 颈动脉搏动减弱，眼或颈部血管杂音； 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等； 主侧半球受累可有失语症，非主侧半球受累可出现体象障碍；亦可出现晕厥或痴呆。,2）大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞： 三偏症状：病灶对侧中枢性面舌

6、瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等； 不同程度的意识障碍 主侧半球受累可出现失语症，非主侧半球受累可见体象障碍（图2-1）,皮质支闭塞： 上分支闭塞： 病灶对侧偏瘫和感觉缺失，面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）； 下分支闭塞： 出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。,深穿支闭塞： 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫； 对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏盲； 主侧半球病变可出现皮质下失语。,3）大脑前动脉闭塞综合征 主干闭塞： 前交通动脉之前，对侧代偿可无任何症状 前交通动脉之后可有： 对侧中枢性面舌

7、瘫及偏瘫，以面舌瘫及下肢瘫为重，可伴轻度感觉障碍； 尿潴留或尿急； 精神障碍如淡漠、反应迟钝、欣快、始动障碍和缄默等，常有强握与吸吮反射； 主侧半球病变可见上肢失用，亦可出现Broca失语。,皮质支闭塞： 对侧下肢远端为主的中枢性瘫，可伴感觉障碍； 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。 深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。,4）大脑后动脉闭塞综合征： 主干闭塞： 对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。 皮质支闭塞： 因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查可见对侧同向性偏盲或象限盲，而黄斑视力保存(黄斑回避现象)；两侧病变可有皮质盲。 主侧颞下动脉闭

8、塞可见视觉失认及颜色失认 顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型的光幻觉性发作，主侧病损可有命名性失语； 矩状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。,深穿支闭塞： 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征；病灶侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样不自主运动，对侧感觉障碍： 丘脑膝状体动脉闭塞可见丘脑综合征：对侧感觉障碍并以深感觉为主，自发疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共济失调和不自主运动，可有舞蹈、 手足徐动症和震颤等锥体外系症状； 中脑支闭塞出现Weber综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫；Benedit综合征：同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动。 后脉络膜动脉闭塞：罕见，主要表现对侧象限盲,5）椎-基底动脉

9、闭塞合征： 主干闭塞： 常引起脑干广泛坏死，出现脑神经、锥体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等，常因病情危重而死亡。,椎-基底动脉尖综合征： 眼球运动及瞳孔光反应迟钝而调节反应存在； 意识障碍：一过性或持续数天，或反复发作； 对侧偏盲或皮质盲； 严重记忆障碍（颞叶内侧受累）。 有卒中危险因素的中老年人，突然发生意识障碍又较快恢复，无明显运动、感觉障碍，但有瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直注视障碍，应想到该综合征；如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍则更支持；CT及MRI见中脑、双侧丘脑、枕叶、颞叶病灶即可确诊。,中脑支闭塞： Weber综合征、Be

10、nedit综合征； 脑桥支闭塞： Millard-Gubler综合征（外展、面神经麻痹，对侧肢体瘫） Fovill综合征（同侧凝视麻痹、周围性面瘫、对侧偏瘫）。,6）小脑后下动脉或推动脉闭塞综合征： 又称延髓背外侧（Wallenberg）综合征 眩晕、呕吐、眼球震颤 交叉性感觉障碍 同例Horner征 吞咽困难和声音嘶哑 同侧小脑性共济失调 双侧脑桥基底部梗死出现闭锁综合征： 病人意识清楚，四肢瘫痪，不能讲话和吞咽，仅能以目示意。,7）小脑梗死： 眩晕、恶心、呕 吐、眼球震颤、共济失调、站立不稳、肌张力降低 脑干受压及颅内压增高,2、辅助检查 （1）颅脑CT 脑梗死发病后24小时内CT不显示密

11、度变化，2448小时后逐渐显示低密度梗死灶。 （2）MRI 脑梗死病变数小时内，病灶区即有MR信号改变 （3）血管造影 DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位 （4）其他 彩色多普勒超声检查（TCD） 可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥祥硬化斑或血栓形成。,3、诊断及鉴别诊断 （1）诊断 突然发病 迅速出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上 具有脑梗死的一 般特点 神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者 脑 CT/MRI发现梗死灶 排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等 寻找病因和卒中的危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等） 对合并出血性梗死及再卒中进行监测,（2）鉴别诊断 1

12、）脑出血,2）脑栓塞 起病急骤，心脏病史 栓子的来源： 风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。 3）颅内占位病变 硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿，颅内高压征象，CT/MRI检查可鉴别。,4、治疗原则 （1）急性期的治疗原则 超早期治疗：提高全民急救意识，认识到脑卒中同样是一种急症，力争超早期溶栓治疗。 针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗； 个体化治疗原则； 整体观念：脑部病变是整体的一部分，要考 虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗。 对卒中的危险因素及时给予预防

13、性干预 措施,（2）超早期溶栓治疗 目的溶解血栓，迅速恢复血流灌注，减轻神经元损伤。起病6小时内进行才有可能挽救缺血半暗带。,2）适应证： 年龄75岁 无意识障碍 发病6小时内，进展性卒中可延长12小时 收缩压200mmHg或舒张压120mmHg CT排除颅内出血、证明确为超早期 排除TIA 无出血性疾病及出血体质 患者或家属同意,3）并发症： 脑梗死病灶继发出血 致命的再灌注损伤、脑组织水肿 再闭塞： 再闭塞率可达1020,（3）抗凝治疗 目的在于防止血栓扩展和新血栓形成 常用药物： 肝素、低分于肝素及华法林 用于进展性卒中、溶栓治疗后短期应用防止再闭塞， 治疗期间应监测凝血时间,（4）脑保

14、护治疗 超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行的联合治疗。 钙离子通道阻滞利、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥类）和亚低温治疗。,（5）降纤治疗 通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。 药物： 降纤酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶 （6）抗血小板聚集治疗 发病后48h内给予阿司匹林100300mg/d 可降低病死率和复发率，但溶栓及抗凝治疗不要同时应用，以免增加出血的风险。,（7）外科治疗 颈动脉内切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术 （8）一般治疗：包括维持生

15、命功能、处理并发症等。,（9）康复治疗 在一般和特殊疗法的基础上，对病人进行体能和技能训练，以降低病死率，促进神经功能的恢复，提高生活质量，应尽早进行。 （10）预防性治疗,（二）腔隙性梗死 指发生在大脑半球探邵白质及脑干的缺血性微梗死，因 肪组织缺血、坏死、液化并由吞噬细腔移走面形成腔照v约占脑梗死的20。 1、临床表现 4060岁及以上的中老年人，男性多于女性，常伴有高血压。起病突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性起病；20以下表现为TIA样起病。多在白天活动中发病。 2、临床类型 纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态。,3、辅助检查 （1）CT 可见深穿支供血区单个或多个直径215mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影，边界清晰，无占位效应；以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑及脑干。 （2）MRI 显示腔隙病灶呈T1等信号或低信号、T2高信号，T2加权像阳性率可达100%。 （3）其他 脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现 PET和SPECT在早期即可发现脑组织缺血变化 颈动脉多普勒可发现颈动脉粥样硬化斑块,4、诊断及鉴别诊断