快速心律失常的治疗.ppt

1、快速心律失常的治疗,快速心律失常概述,概 述,逸搏 起搏或/和传导障碍 早搏 加速性自主节律 阵发性心动过速 快速心律失常 扑动 颤动,概 述,心律失常的发生机理 异常自律性-传导系统; 房.室肌细胞 冲动形成异常 活动-房.室, 希浦系统后除极 折返激动-传导性不应性不同的通路组成环路 冲动传导异常 传导阻滞-不应期病理性延长使传导中断,概 述,室上性心律失常 室性心律失常,概 述,室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（

2、如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,概 述,室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,概 述,室性心律失常 室性早搏：处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。,快速心律失常心电图,窦性心动过速（sinus tachycardia）,窦性心律

3、失常,房性心动过速 心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150250次分； 异常的P波形态与异位起搏点有关； 心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快； 压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。,快速性房性心律失常,多形性房速,快速性房性心律失常,房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）,快速性房性心律失常,房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路,预激和室上速,顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理,预激和室上速,顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。预激综合征患者逆向性房室折返性

4、心动过速显示宽QRS波（右）。,预激和室上速,心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；房扑表现为明显的F波（下图）,房性心律失常,心房扑动的节律条（频率150次分）,快速性房性心律失常,心房扑动（150次分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）,快速性房性心律失常,心房颤动： 为最常见的心律失常，总发病率11.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10； 房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。 心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350 600次分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率

5、为100180次分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。,快速性房性心律失常,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动的节律条,快速性房性心律失常,室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。,快速性室性心律失常,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,QRS波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,分枝性心动过速伴窄QRS波,快速性室性心律失常,分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,负向同性性90岁老年女性充血性心力衰竭伴室速,快速性室性心律失常,正向同向性,快速性室性心律失常,扭转性室性心动过速(TCD),快速性室

6、性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,快速性心律失常治疗,1.治疗原发病 2.改善血流动力学 原则 3.防止并发症 4.择期根治治疗,治疗原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,治疗原则,根治治疗方法 室上性、室性心动过速，房颤、房扑，室性早搏，部分室颤：经导管射频消融术。 部分室性

7、心动过速：外科手术切除病灶。 房颤：外科迷宫手术，或开胸后射频消融术。 房早：无法根治。,治疗方法评价,类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。 a类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。 b类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。 类：不可接受，无益，可能有害。,心律失常处理程序,室上性心律失常治疗,室上性心律失常的治疗-室上性心动过速,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 首选钙拮抗剂（维拉帕米）（）和腺苷、（） 次选普罗帕酮（a）、洋地黄（b）。 药物不能终止

8、时可考虑食管心房调搏或电转复。,室上性心律失常的治疗-室上性心动过速,室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。 心功能受损时，选用洋地黄（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,室上性心律失常的治疗-室上性心动过速,室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。 心功能受损时，选用洋地黄（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,室上性心律失常的治疗-房颤/房扑,节律控制复律： 血流动力学不稳定或伴预激：电转复 血流动力学稳定：药物治疗 心功能正常者：

9、普罗帕酮（b）、索他洛（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。 药物治疗无效：电转复,室上性心律失常的治疗-房颤/房扑,房颤/房扑 室律控制： 心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）。,室上性心律失常的治疗-房颤/房扑,房颤/房扑 抗凝（抗血栓治疗） 抗血栓治疗适应症：所有慢性AF患者、有高度危险复发AF的窦律者。 血栓栓塞事件的危险因子包括： 年龄65岁 中风或栓塞病史/一过性脑缺血 显著的瓣膜

10、性心脏病 高血压或糖尿病史 左房5cm、左室功能不全 CHD及CHF,室上性心律失常的治疗-房颤/房扑,房颤/房扑 抗凝（抗血栓治疗） 具备上述危险因素之一为“高危”患者，必须使用华发林，INR（international normal ratio）维持23。除非有使用华发林禁忌证。 没有危险因素，或应用华发令抗凝不安全，则应选用阿司匹林。,室上性心律失常的治疗-房性心动过速,刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。 考虑为折返性者应试图终止发作， 心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕

11、酮（b）。 心功能受损时可用地尔硫（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。,室上性心律失常的治疗-房性心动过速,房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。 按心功能不全进行综合治疗， 对心律失常只可用药控制心室率，如阻滞剂、地高辛，胺碘酮等。 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。 根治需进行射频消融。,室性心律失常的治疗,稳定的单形或多形室速处理程序,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单型性室速： 可首先进行药物治疗 特发性室速：左室-异搏定，右室-腺苷、ATP,B-受体阻滞剂。 可用利多卡因

12、（ b） ，但终止室速相对疗效不好 可静脉应用胺碘酮（a）普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a） 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（a） 药物治疗无效可以使用电转复,室性心律失常的治疗,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）,室性心律失常的治疗,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡

13、因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,室性心律失常的治疗,室颤/无脉搏的室速： 首先进行3次除颤（类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,室颤/无脉搏室速处理程序,其他心律失常(早搏)的治疗,早搏的治疗,早搏:房性(及交界性)早搏、室性早搏 治疗原则：治疗原发病,首选钙拮抗剂、 -阻滞剂。 除钙拮抗剂、 -阻滞剂外,所有抗心律失常药均有致心律失常作用。 只有病人症状重、不能耐受，方用药物治疗。 房性(及交界性)早搏:钙拮抗剂、 -阻滞剂无效,

14、放弃药物治疗。 室性早搏：钙拮抗剂 -阻滞剂无效，心功能正常:普罗帕酮或胺碘酮,心功能不正常:胺碘酮。,早搏的治疗-室性早搏,频发单行性室性早搏：症状重、不能耐受，药物治疗无效或不愿用药物治疗。可采用射频消融治疗。 射频消融治疗：安全性，在成熟电生理中心，射频消融药物治疗；成功率 90。,早搏的治疗,常用抗心律失常药物,抗心律失常药-胺碘酮,胺碘酮： 适应症： 除颤后的室颤/室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的QRS心动过速（b） 控制快速房颤、房扑、房速的室率（b） 特别适用于有心功能受损的病人,抗心律失常药-胺碘酮,胺碘酮： 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分

15、钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓,抗心律失常药-胺碘酮,注意事项： 每日记录静脉、口服和总药量 一般第一天静脉用量10001500mg 个别病人可超过2000mg 剂量过小，疗效要受到影响 第一天以后剂量要逐渐减少 每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,抗心律失常药-利多卡因,利多卡因： 剂量1.01.5mg/kg，无效35分钟可重复，总量4.5mg/kg/1h,负荷量后可用14mg/分静滴维持24h 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，

16、70岁以上老年人，肝功能异常者应减量,抗心律失常药-利多卡因,利多卡因： 适应症 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,抗心律失常药- -阻滞剂,-阻滞剂： 适应症：急性冠状动脉综合征（类） 用法： 阿替洛尔：5mg静注（5分钟内），10分钟后可再给5mg，然后口服 美托洛尔：5mg静注（5分钟内） ，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服,抗心律失常药- -阻滞剂,-阻滞剂： 艾司洛尔： 可用于控制房颤和房扑的室率（类），异位性房早（b），不适当窦速（b），扭转性室速（安装起搏器后）（b） 0.5mg/kg静注（1分钟），继以50g/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100 g/kg/分钟。以此类推。最大维持量300 g/kg/分钟，可连续用药48小时,