妇产科学子宫内膜异位症.ppt

1、子宫内膜异位性疾病,温州医科大学附属第一医院妇科 周 凯,2020/8/6,1,掌握子宫内膜异位症和子宫腺肌病的诊断、鉴别诊断 熟悉子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床表现、治疗 了解子宫内膜异位症和子宫腺肌病的发病机制,教学要求,2020/8/6,2,两种不同的疾病 共性 都有异位子宫内膜 差异 发生机制 组织发生学 临床表现,子宫内膜异位症 vs 子宫腺肌病,2020/8/6,3,第一节 子宫内膜异位症 Endometriosis,2020/8/6,4,育龄妇女最常见的疾病之一 1860年，德国病理学家Von Rokitansky首先描述 雌激素依赖性疾病 良性疾病，恶性行为，引起广泛、严重粘

2、连 临床表现多样，以持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕为主要表现,概述,2020/8/6,5,Endometriosisaffects an estimated 176 million women worldwide regardless of their ethnic and social background.Many remain undiagnosed and are therefore not treated.,具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质） 被覆于子宫腔表面,基本概念 生理情况,2020/8/6,6,具有生长功能的子宫内膜（腺体和间质） 出现在子宫体以外的部位子宫内膜异位症（

3、Endometriosis，EMT），简称内异症 出现在子宫肌层子宫腺肌病（Adenomyosis）,基本概念病理情况,2020/8/6,7,妇科常见病（发病率10%15%） 盆腔痛及痛经患者中，约20% 90% 妇科手术中，约5 15 不孕腹腔镜检患者，25 35 多见于育龄妇女（25 45岁） 青少年和绝经后妇女亦有发生 好发因素：少育、晚育、周期短经期长,流行病学,2020/8/6,8,可侵犯身体任何部位，真是“无孔不入” 常见部位依次是：卵巢、宫骶韧带、子宫直肠窝、盆腔腹膜、阴道直肠膈等，故又称盆腔内异症 罕见部位：输尿管、膀胱、皮肤、肺部、胸膜、脐部、脊柱等,发生部位,2020/8/

4、6,9,尚未完全阐明 三种学说 异位种植学说 体腔上皮化生学说 诱导学说 多种因素 遗传因素 免疫与炎症因素 在位内膜决定论郎景和院士,病因,2020/8/6,10,1921年，Sampson首先提出，目前最为公认 种植途径 经血逆流：1921年Sampson 淋巴播散：1925年Halban描述/1949年Javert证实 静脉播散：1925年Sampson/1952年Javert证实 医源性种植：腹壁切口，会阴切口,病因子宫内膜种植学说,2020/8/6,11,子宫内膜异位种植学说,2020/8/6,12,19世纪，病理学家 Robert Meyer 提出 主要依据为发病部位的同源化（体腔

5、上皮分化） 受刺激后转化为内膜组织 缺乏临床与实验依据,病因体腔上皮化生学说,2020/8/6,13,1955年，Levander和Normann提出 体腔上皮化生学说的延伸 未确定的腹腔生长因子诱导 未分化腹膜细胞转化为子宫内膜细胞,病因诱导学说,2020/8/6,14,遗传因素 家族倾向 多基因遗传 免疫因素 免疫缺陷 免疫耐受 炎症：亚临床腹膜炎,病因形成内异症的影响因素,2020/8/6,15,2007年郎景和团队提出： 在位内膜是种子 月经则是阵阵春风 内异症病变的源头在宫腔内，在位内膜超微结构、免疫特性和分子水平的功能活性方面都存在源自基因水平的差异。而宫外的病变只是敌我双方持久争

6、战的结果而已。 EM形成三部曲：粘附浸润血管形成 “3A模式”: Attachment- Aggression-Angiogenesis,病因在位内膜决定论,2020/8/6,16,异位内膜随激素变化周期性出血 病灶周围纤维组织增生、粘连 最后形成瘢痕或囊肿,病理,2020/8/6,17,卵巢：巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。 约80患者病变累及一侧卵巢， 其中50同时波及双侧卵巢。 宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 腹膜：早期有火焰状红色灶、腺样息肉灶、白色混浊腹膜灶 输卵管：粘连甚至扭曲，

7、伞端闭锁。 宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。,病理大体表现,2020/8/6,18,2020/8/6,19,正常盆腔结构,2020/8/6,20,卵巢型,Kiss 征,2020/8/6,21,腹膜型,火焰状红色病变,2020/8/6,22,深部结节型,2020/8/6,23,早期滤泡、红色病变,2020/8/6,24,中期棕色结节状病变,2020/8/6,25,晚期腹膜缺损、白色病变,2020/8/6,26,宫颈蓝色异位结节,子宫内膜腺体或间质 纤维素和红细胞 含铁血黄素,2020/8/6,27,病理镜下典型表现,痛经和慢性盆腔痛 不孕 性交痛 月经异常 急腹痛 其他症状,2020/

8、8/6,28,临床表现症状（Symptoms）,继发性，进行性痛经 首日最痛 持续月经期 下腹深部及腰骶部痛 向会阴、肛门、大腿放射 直肠刺激症状 疼痛程度与病灶大小不成正比,临床表现痛经和慢性盆腔痛,2020/8/6,29,盆腔解剖结构异常 盆腹腔内微环境改变 免疫功能异常 卵巢功能异常（排卵障碍17%-27%，LUFS） 自然流产率增加（40%）,临床表现不孕,2020/8/6,30,发生率15%30% 经量增多 经期延长 经前点滴出血 原因：卵巢功能不足有关,2020/8/6,31,临床表现月经异常,发生率30% 深部痛 直肠陷凹病灶或子宫后倾 月经来潮前明显 碰撞及子宫收缩向上提升引起

9、,临床表现性交痛,2020/8/6,32,病灶出血 囊内压力增高 微小破裂 大破裂引起突发腹痛、伴恶心呕吐 破裂多发生在经期前后或经期，部分在排卵期 多有性生活或腹压增加情况,临床表现急腹痛,2020/8/6,33,盆腔外内异症 结节样肿块 周期性疼痛，经期增大，经后缩小 肠道内异症 腹痛、腹泻、便秘 周期性便血 严重者肠梗阻,临床表现其他症状,2020/8/6,34,泌尿道内异症 经期尿痛、尿频 周期性血尿 呼吸道内异症 经期咯血 气胸,临床表现其他症状,2020/8/6,35,子宫后倾固定 痛性结节（直肠子宫陷凹/宫骶韧带/子宫后壁下段) 附件包块，界清，张力高，固定 位置浅表见紫蓝色斑点

10、、小结节 囊肿破裂，出现腹膜刺激症,2020/8/6,36,临床表现体征（Signs）,病史 妇科检查 辅助检查 腹腔镜检查 影像学检查 实验室检查,诊 断,2020/8/6,37,月经史 婚育史 家族史 手术史 痛经与月经、手术操作的关系 育龄妇女：继发性痛经进行性加重和不孕史,诊 断病史（history）,2020/8/6,38,双合诊和三合诊 了解子宫、触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块,诊 断妇科检查,2020/8/6,39,Trimanual examination,B型超声检查：卵巢子宫内膜异位囊肿 CA125值测定 ：一般在200u/ml以下 腹腔镜检查是国际公认诊断内异症的最

11、佳方法 疑为内异症的不孕患者 无阳性体征的盆腔疼痛患者 有症状伴CA125升高者,诊 断辅助检查,2020/8/6,40,卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水。B超显示包块以实性或混合性居多，CA125升高 盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，抗生素有效 子宫腺肌病 ：常合并存在,鉴别诊断,2020/8/6,41,1985年，美国生育学会AFS分期法 评估疾病严重程度及选择治疗方案 不能反映痛经和生育力情况 腹腔镜或剖腹探查手术,临床分期,2020/8/6,42,Stage I (minimal) 1 5分. Stage II

12、(mild) 615分. Stage III (moderate) 1640分. Stage IV (severe) 40分.,2020/8/6,43,Revised AFS 1987,2020/8/6,44,Stage II (Mild),Stage III (Moderate),Stage IV (Severe),4*,9,114,29,* Revised AFS Score,EM临床分期（R-AFS评分）,Stage I (Minimal),目的（28字方针） 缩减和去除病灶 减轻和控制疼痛 治疗和促进生育 预防和减少复发,治疗,2020/8/6,45,个体化规范治疗 针对疾病特点 疼痛

13、/病灶/不孕 根据患者情况 年龄/症状/病变部位和范围/生育要求/既往治疗史/患者意愿,治 疗基本原则,2020/8/6,46,期待疗法：症状轻微者，定期随访 药物治疗：用于痛经症状明显，有生育要求，无卵巢囊肿的患者 手术治疗：用于药物治疗后症状不缓解，疼痛严重、有卵巢子宫内膜异位囊肿、不孕的患者 手术和药物联合治疗,治 疗基本原则,2020/8/6,47,定期随访 非甾体类抗炎药 年轻有生育者尽早检查,治 疗期待疗法,2020/8/6,48,对症治疗 非甾体类抗炎药（吲哚美辛/萘普生/布洛芬） 不能阻止病情发展 性激素抑制治疗 抑制H-P-O轴，造成低雌激素环境 假孕/假绝经/药物性去势 异

14、位内膜萎缩、退化,2020/8/6,49,治 疗药物治疗,假孕疗法（pseudopregnancy therapy）： 类似妊娠的人工闭经（6-9个月） 口服避孕药（连续/周期） 孕激素+炔雌醇复合片 副作用：恶心/血栓/痤疮/脱发/乳胀/声音变粗 孕激素类药物 醋酸甲孕酮/甲地孕酮/炔诺酮 副作用：阴道不规则流血/恶心/乳胀/体重增加/脂蛋白异常,激素抑制治疗假孕疗法,2020/8/6,50,假绝经疗法（pseudomenopause therapy） 类似绝经的人工低雌孕激素状态（6个月） 孕三烯酮 19-去甲睾酮甾体类药物 抗孕激素、抗雌激素作用 达那唑 17-乙炔睾酮衍生物 抑制FSH

15、/LH峰，直接与内膜的雄激素/孕激素受体结合 副作用：多毛/痤疮/声音变粗/肝损/降低高密度脂蛋白,激素抑制治疗假绝经疗法,2020/8/6,51,药物性卵巢切除 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：3-6个月 抑那通（亮丙瑞林）/诺雷德（戈舍瑞林）/达菲林（曲普瑞林） 副作用：绝经症状/骨质疏松 反加疗法（add-back）：替勃龙 米非司酮（mifepristone）： 孕激素受体调节剂 抗孕酮作用 副作用：恶心/肝酶升高等,激素抑制治疗其他治疗,2020/8/6,52,方法 开腹：严重粘连/多次手术史 腹腔镜：首选方法 腹腔镜确诊+手术+药物治疗内异症金标准,治疗手术治疗,2020

16、/8/6,53,保留生育功能手术 保留卵巢功能手术（半根治性手术） 根治性手术 缓解疼痛的手术,治疗手术治疗,2020/8/6,54,适应证：年轻、有生育要求的、期患者 目的： 去除病灶，恢复正常解剖，缓解盆腔疼痛 保留生育功能 术式：粘连分解，囊肿剥除，病灶破坏 术后复发率：40； 再次手术率：1025； 术后尽早妊娠,2020/8/6,55,手术治疗保留生育功能手术,腹腔镜手术,2020/8/6,56,卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术,2020/8/6,57,输卵管,卵巢,切开卵巢,剥除囊壁,手术结束,适应证：45岁，症状明显，无生育要求的、期患者。 术式：切除子宫及病灶，保留至少部分卵巢 术后

17、复发率：5。,2020/8/6,58,手术治疗保留卵巢功能手术,全子宫+双附件+异位病灶切除术 适应证：45岁的重症患者 去势手术 适应证：近绝经期、症状明显、子宫和宫颈正常的患者 术式：切除双侧附件，保留子宫。腹腔镜完成 术后复发率：极少，仅1.1。,2020/8/6,59,手术治疗根治性手术,适应证：疼痛严重药物无效者 术式 宫骶神经切除术（LUNA） 骶前神经离断术（PSN） 复发率：50%,手术治疗缓解疼痛的手术,2020/8/6,60,先用药物治疗36个月，使内膜异位灶缩小、软化，有利于手术操作。 术后药物治疗6个月，以使残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低术后复发。,治疗药物与手术联

18、合治疗,2020/8/6,61,药物治疗助孕效果欠佳 腹腔镜手术 希望妊娠者术后不宜药物治疗，促排卵治疗 术后1-2年未妊娠，IVF-ET辅助,治疗不孕的治疗,2020/8/6,62,防止经血倒流 药物避孕 防止医源性种植,预 防,2020/8/6,63,第二节子宫腺肌病Adenomyosis,2020/8/6,64,定义：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。 30 50岁经产妇 常合并内异症、子宫肌瘤 好发因素： 多次妊娠，分娩 人工流产 慢性子宫内膜炎,概述,2020/8/6,65,弥漫性生长 局部形成结节子宫腺肌瘤 肌层内见到异位的子宫内膜腺体及间质,病理,2020/8/6,66,进行性加重的痛经 经量增多，经期延长 妇科检查： 子宫均匀增大：12w 球形 质地硬,临床表现,2020/8/6,67,病史 体征 B超检查/MRI CA125,