阿片药物剂量滴定策略.pptx

1、吴敏慧教授,陕西省肿瘤医院中西医结合科主任 陕西省中医药学会常务理事 陕西省抗癌协会癌痛专业委员会主委 陕西省中西医结合学会中西医结合肿瘤专业委员会副主任委员 陕西省医学会肿瘤内科分会副主任委员 陕西省抗癌协会综合治疗专业委员会副 主任委员 中华医学会癌性疼痛专业委员会委员 陕西省癌痛规范化治疗专家组组长,阿片类药物的滴定策略,陕西省肿瘤医院 吴敏慧,肿瘤患者感受到的疼痛和不适 包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤无关的疼痛,什么是癌痛？,流行病学：癌痛现状十分严峻,新诊断患者1,2,积极治疗期1,2,癌症晚期1,2,完成治疗患者3,25%,33%,75%,33%,1. Principl

2、es of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.,癌痛尚未得到足够治疗,癌痛是全球的健康问题 发展中国家发病率高 诊断晚，获得阿片难 超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗 尽管医学

3、手段有能力缓解大多数疼痛,Access to Controlled Medications Programme: Framework. World Health Organization; 2007.,在癌痛治疗中存在的问题,全面评估不足 阿片类药物选择不恰当 阿片类药物滴定不规范 阿片类药物剂量不足 副反应治疗不及时,为什么要强调滴定？,临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 1、首选针剂，剂量过大 2、不滴定直接使用贴剂,时间,阿片 剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛 程度,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定过程就是发现有效镇痛

4、剂量的过程！,滴定的概念,NCCN阿片滴定策略,2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,阿片药物滴定方法,口服速效吗啡片 静脉注射吗啡 缓释片（奥施康定片）,滴定方法-1,约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效,约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛,盐酸羟考酮,AcroContin技术,奥施康定片,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡

5、相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡515mg起始剂量要求 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及 适用于慢性轻、中度癌痛患者,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）,滴定方法-2,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分 控制至13,次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 之后以日剂量的10%处理爆发痛,奥施康定剂量滴定的方法（第三步）,奥施康定滴定效果,国内滴定研究表明： 90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者

6、滴定超过4轮（4小时）,三种滴定方法的比较,1、不推荐静脉给药滴定 2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每4小时密切观察及评估，并做好记录 3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可,阿片药物滴定 -关键点,一、选择适宜的药物和剂型,EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,二、注意滴定剂量调整的原则,每次给药后注意动态评估 根据评估后NRS评分情况调整剂量 评估时既要评估疗效同时要评估副作用,阿片未耐受者起始剂量为吗啡片剂5-15mg/注射剂2-5mg或其他等效药物 阿片耐受者起始剂量按每日

7、总量的110-120%,再除以2，为起始剂量 要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素 注意：疼痛的程度、既往疼痛治疗史、基础疾病,三、选择恰当的滴定起始剂量,按美国FDA标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少1周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡60mg 羟考酮30mg 氢吗啡酮8mg 羟吗啡酮25mg 芬太尼贴剂25g/h或其他等效药物,判断耐受是选择起始剂量的依据！,四、 阿片耐受的定义,五、阿片类药物常见不良反应的处理,1 、便秘 预防措施 预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加

8、锻炼 如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻，并治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 如果便秘持续存在 重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞 增加胃肠动力药或其他药物，灌肠 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物， 请同时处方缓泻剂！,五、阿片类药物常见不良反应的处理,2、恶心 强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药 若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 使用DXM 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时， 请同时给予止吐治疗！,总 结,滴定是保证有效镇