食道调搏鄢晓平.ppt

1、食道调搏技术在临床上的应用,福建省协和医院心内科 鄢晓平,经食道心电生理诊疗技术（即食道调博）是一种无创性的临床电生理诊断和治疗技术.它包括经食道心房起搏（TEAP)和经食道心室起搏(TEVP).食道和心脏解剖关系密切,都位于纵隔内,心脏在前,食道在后,食道的前壁与左心房后壁紧贴在一起.利用这种解剖关系,应用心脏刺激仪,经放置在食道的电极导管,间接刺激左房和左室,同时记录体表心电图.,经食道心房起搏由于它属于无创性检查,病人容易接受,安全性强,设备简单,操作方便,可反复应用,不仅用于电生理检查,而且还可用于治疗,适合我国广大基层医院的实际情况. 1989年中华医学杂志编辑部和美国医学杂志中文版

2、编辑部联合在苏州举行专题学术会议，称之为食道心电生理学具有中国特色的心电生理学。经食道心电生理诊疗技术近年在国外也受到重视。,需要的仪器设备,脉冲发生器 食道电极导管 除颤仪（记录、监护） 异丙肾上腺素、阿托品等 其他,适应症:,食道调搏的临床应用范围较广泛,包括:1.窦房结功能测定;2.测定传导系统的不应期;3.阵发性室上性心动过速中的应用.4.研究和诊断某些特殊的生理现象,如:裂隙现象，隐匿性传导,超常期传导.5.药物研究中的应用.6.快速起搏作心脏负荷试验.,7.作为临时性起搏器,用于房室阻滞病人和心脏骤停病人的抢救.8.用作心室程控刺激,测定心室不应期及室房逆向传导时间及心室内传导时间

3、.9.用于安装永久心脏起博器病人的复查,对安装永久性埋藏式起搏器的病人进行胸壁刺激试验.,食道心房起搏的操作技术:,操作前的准备工作,1.根据食道心房起搏的适应症选择病人,检查目的明确. 2.申请食道心房起搏检查前应进行常规心电图,实验室和心脏的有关影像学检查. 3.向病人和其家属说明检查的必要性和安全性,消除病人的顾虑.最好向病人讲解检查过程,可能出现的轻微反应,指导病人练习吞咽动作,以使病人在检查中充分配合. 4.停用可能影响检查结果的药物至少48小时. 5.受检者一般在餐后2小时进行,不必禁食.,6.检查心电生理刺激仪功能良好,无故障.平时充好电,保证随时待用.切忌不能边充电边使用,以防

4、漏电导致病人发生意外. 7.食道电极导线在应用前,用75%酒精浸泡30分钟后,再用生理盐水清洗,备用. 8.心电信号输入线和中继线应无破损,能正常连接. 9.备石蜡油,胶布等. 10.为防止意外,最好能备有除颤仪,氧气,静脉输液用具,抗心律失常药物,急救药物和器械.,工作人员的准备: 通常食道心房调搏由一名医生和一名技术人员(或护士)操作完成,一人掌握刺激仪,一人负责记录心电图.操作熟练后一个人也可以完成.操作者应尽量了解病人的基本情况,了解有无检查的禁忌症,如严重的心功能不全,近期未能完全缓解的不稳定性心绞痛,QT间期延长且有室速等。对于检查意义不大，有恶化心功能，引起心绞痛发作及引起恶性室

5、性心律失常可能者，应与申请医生联系，必要时取消检查。,食道电极导管,种类 常规食道电极：双极、三极、四极及多极。 多极导管优点：改变阴阳极，降低起搏阈值。 减少抽送电极，避免咽部刺激。 改良食道电极：球囊电极、药丸式电极、可弯曲电极等。 目的：改善电极贴靠，降低阈值，减少病人不适感。,操作过程,1、描图：先描记一段常规心电图，常用导联，以备对照。 2、插管：病人先取坐位，嘱其上身前倾，下颌尽量贴近前胸；把消毒好的食道电极导线用石蜡油均匀涂擦，应将顶端约1.5cm段部分预扭成约120度的弯曲段，以便经鼻送入时易于通过鼻咽部。用纱布持导管，经鼻腔插入。,插入动作要轻柔，尽量减少刺激。徐徐向下推进，

6、如遇阻力不可用力猛插，应退回少许，稍稍旋转导管，再往前送。送管时可嘱病人做吞咽动作，送管和吞咽动作同步可以减少不适。一般当导管头部插到咽部时出现恶心反应，在头部通过咽部后可减轻或消失。少数病人反应十分敏感，恶心不停，可以向咽部喷1%地卡因局部麻醉后再插，通常将导管送入45mm深度（从前鼻孔算起）。,3、定位：定位即选择确定食道电极导管在食道内刺激心房的最佳位置。通常是利用食道导联心电图，观察P波形态来确定位置。食道电极在不同深度时食道导联心电图的P波和QRS波不一样，随着导管插入深度的增加，P波由倒置逐渐变为直立，选择P波正负双向或直立，而且振幅最高大的部位为最佳定位点。此处最靠近左心房，均可

7、成功起搏，且起搏阈值较低。,一般情况下男性的定位点在3739cm，女性35cm。按照身高测算的公式为（受检者身高+200）/10=插入导管深度的厘米数。还可以用以下方法计算：,TEAP(心房起搏)的最隹导管插入深度可用下式计算：L=10.2+0.16身高（cm）。 L=22+身高(cm)/10 TEVP(心室起搏)的最佳导管插入深度则是则在TEAP基础上再插进3-5cm。,4、连线：将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。应用延长线一端插入输入插座，一端接食道电极导管尾端，其中黑色的夹子接端电极，红色的夹子接环电极。,食道导联心电图,5、测阈值：即测起搏阈值。能够全

8、部有效起搏心脏的最低电压即为经食道刺激心脏的起搏阈值。全部起搏心脏的标志是在每一个刺激脉冲之后均有一个相对应的QRS波，在实际操作时，为了保证刺激脉冲能全部起搏心房，刺激脉冲的电压幅度应高于起搏阈值25V。通常的起搏阈值约在1525V之间。当起搏阈值大于25V时，让病人少量吞水，协助电极贴紧食道壁，减低阈值，或适当调整电极位置。,常用概念,S1S1:指固频起搏的每两个脉冲之间距,其与起搏频率的关系是S1S1(ms)=60000/起搏频率。 S1S2:指单个人工早搏的配对间期。 S2S3、S3S4:分别指每次人工早搏中，第1个与第2个、第2个与第3个人工早搏脉冲的配对间期。 步长：指每次人工早搏

9、的配对间期比上一次缩短（负扫）或延长（正扫）的时限。,监护导联选择,作经食道心电生理诊疗时，需使用心电示波器，以监测患者的心电信号及其变化。常选用I导联或aVR导联，电脉冲的后电位小，图形稳定；II导联P波清楚，但后电位较大，心电图干扰较大；V1导联后电位小，P波也清楚，但需使用钮扣电极，以免吸头吸引过久造成皮肤淤瘢。,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征患者可以通过食道调搏，行窦房结功能测定进一步明确诊断。,窦房结恢复时间测定,刺激方法：采用分级递增性S1S1法。用较病人自身窦率快20ppm的频率起搏心房，每次刺激30s或60s后停止起搏，待心率恢复正常后(一般需60s），在按每级递增20pp

10、m的频率进行下一次刺激，一直持续到窦房结恢复时间（SNRT）不再延长，或起搏频率已增至170180ppm为止。,窦房结功能测定,窦房结恢复时间（SNRT）：即从每次刺激的最后一个脉冲信号开始，至恢复的第一个窦性P波开始之间的时距。取多次刺激的最大值。正常值为8001500ms。 校正SNRTSNRT-SCL(窦性周期长度) 窦房结恢复时间指数（SNRTI）：SNRTI=SNRT/PP(对照的SCL）100,SNRT测定,采用分级增频起搏方法，一般以80次/分、100次/分、120次/分之频率分别起搏心房30秒钟，自最后一个起搏脉冲到停止起搏后的第一个窦性P波起点即为SNRT，多次测定值中取最大

11、值。,窦房传导时间测定,刺激方法： 1、程控期前刺激：又称Strauss刺激法。常用S1S2法，一般用高于自主心率510次为基础刺激（S1），其窦性冲动为A1，连续起搏8次后发放一个早搏刺激（S2）夺获心房（A2）。期前刺激后恢复的第一次心跳为A3。自S2后间隔4s，再进行下一个周期的刺激。早搏刺激周期逐渐缩短，每次缩短1020ms。,2、Narula连续刺激法：是目前国内最常用的方法。首先先观察窦性节律2分钟，纪录10个窦性周期，用比基础心率快68次的起搏频率，连续起搏8次，停止起搏，停20个窦性周期后，再刺激8次，停20个窦性周期，如此反复5次，计算每次第8个刺激脉冲至第1个窦性搏动出现的间距，取5次间距的平均值为总的窦房传导时间。,SACT测定,心动周期不同时相发放的人工早搏，可引起不同的反应，按反应的不同，分为干扰区、重排区、插入区、折返区。其中与SACT测算有关的是干扰区与重排区。 SACT=1/2(A2A3-A1A1)，即SACT的测算方法。称为程序早搏心房剌激法。,A2,A3,A1,窦房结功能的诊断,窦房结功能恢复时间（SNRT） 正常值：1500ms，阳性：2000ms 校正SNRTSNRT-SCL(窦性周期长度) 阳性550600ms SNRTI的正常值180。 出现继发性停搏为阳性 出现交界性逸搏为阳性。 窦房传导时间（SACT） 阳性1