肱骨近端骨折内固定技术.详解.ppt

1、肱骨近端骨折内固定技术、党培业榆林市星原医院骨二科、背景、肱骨近端骨折约占全部骨折病例的45%，其中老年人所占比例较大，超过70%的肱骨近端骨折发生在60岁以上的老年人。 有学者认为，随着老龄化社会的到来，其发病趋势逐渐增加，未来30年肱骨近端骨折的发病率可能增加3倍以上。 解剖、上臂骨干上端解剖特点，上臂骨头关节面呈半圆形，向上、内、后。 正常肱骨头和肱骨干之间有140-180度的内倾角和15度的后倾角度。 肱骨头关节面边缘与肱骨头结节之间有浅沟，解剖颈部。 外科颈部相当于圆形骨干与两结节的交界处，这里的皮质突然变薄，成为骨折的好发处。大结节及大结节棱肌附丽(主要为4枚)、1 .冈下肌、2

2、.冈上肌、3 .小圆肌、4 .胸大肌、小结节及小结节棱肌附丽主要为3枚、小结节、肱骨头的血液供给良好，一般骨折容易愈合，骨折的Neer分型， Neer于1970年提出肱骨近端骨折四种分类法，分别为肱骨头、大结节、小结节和肱骨上端(关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈)，型：轻度移位骨折肱骨上端为一处骨折(如单肱骨外科颈骨折、单大结节骨折或小结节骨折等) 多处骨折，同时有2处以上的骨折(如外科颈骨折合并大结节骨折等)，但从每个骨折的移位都在1cm以下，骨端在45以下的病理损伤来看，该骨折软组织损伤较轻，或骨端之间有紧密的嵌插，骨折比较稳定，骨折愈合快。 这种类型的骨折占肱骨上端骨折的绝大

3、多数。 这种没有明显位移的骨折，因为还有软组织连接着骨折块，所以被称为一部分骨折。 型：关节段移位骨折按解剖部位命名为肱骨解剖颈骨折，骨端间移位大于1厘米或角大于45。 该骨折肱骨头的血液循环被破坏，经常发生肱骨头缺血坏死。 此类一处骨折，由于有明显的移位(或伴有轻度移位的大小结节骨折)，肱骨头和肱骨干上端形成分离的两部分，属于两部分骨折。 型：骨干移位骨折从解剖部位命名为外科颈骨折。 骨折移位大于l厘米或角畸形大于45。 由于单一骨干位移，肱骨上端分为两个分离的部分，也属于“两部骨折”。 同时并发另一结节骨折，当位移超过1厘米时，肱骨上端分为分离的3个部分，应属于“3个部分骨折”。 同时合并

4、两个结节骨折，且均有1厘米以上的位移，肱骨上端可分别分为分离的四个骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。 这种骨折属于四种部分骨折。 型：大结节骨折大结节骨折且移位在1厘米以上。 大结节中，棘上肌、棘下肌、小圆肌的附着点有三个面。 外伤时可引起大结节骨折整体移位，也是大结节的一面撕脱骨折。 如果部分撕裂骨折有明显位移，说明肩袖有纵裂。 大结节移位骨折同时有外科颈移位骨折时，关节段骨块被附着在小结节上的肩胛骨下肌牵拉进行内旋。 v型：小结节转位骨折为单独小结节撕脱性骨折，转位在1cm以上，即“双部分骨折”。 同时合并外科颈骨折，如有明显移位，则属“三部骨折”。 此时，关节段只是被附着在大结

5、节上的肩袖拉伸，所以会发生外展、外展位移。VI型：肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位。 肱骨上端骨折脱位是指肱骨上端骨折并发杯状上臂关节的真正完全脱位，而不是肱骨头的旋转位移或关节内的半脱位现象。 二部或三部脱臼的病例，肱骨头可能有一定的血液循环。 四部分骨折脱位易破坏肱骨头血循环，引起肱骨头缺血坏死。 手术方式，1、经皮穿刺针内固定：适应证：该技术相对微创，骨坏死发生概率相对小，但稳定性不足，技术要求高。 既可用于不稳定的2个外科颈骨折，也可用于更复杂的3个骨折或外翻的4个骨折，一个例外是插入4个骨折的前后位片，在器械辅助下整复骨折，经皮穿针内固定术的最终效果，该技术一般使患者具有良好的骨密度，粉

6、碎程度轻，结节需要内侧壁支持的预后：该技术一般可以得到良好的愈合和功能恢复，如果术中不能得到良好的复位，应该进行切开复位。 并发症、畸形愈合：发生率可达28%，并发骨质疏松或骨折粉碎者易发病，肱骨头内翻或大结节多向后上方移位。 固定针移位或松动：发生于超过三分之一患者，固定针进入胸腔或其他重要结构者已见报告。 每周检查固定针位置，发生位移或松动者应立即停针。 针道感染：浅表感染可通过换药、抗生素、拔针有效控制，将针尾置于皮下有利于降低感染概率，需要警惕深部组织感染(包括骨髓炎)。 肱骨头坏死：与损伤程度有关，4种骨折发生肱骨头坏死的概率为28%，Kralinger等人的研究结果显示，经皮穿针内

7、固定发生肱骨头坏死的概率远低于切开复位内固定。 神经血管损伤：一般发生率低，术者对该区域的解剖和变异有充分的理解，避免相关损伤。 髓内固定适应症：具有切口小、闭锁复位、对骨质疏松症夹持力强的优点。 锁定髓内钉的轴向及旋转可获得良好的稳定性，但可能发生肩部损伤和医源性骨折。 弹性髓内钉的优势是出血量小，骨折部位软组织损伤小，肌肉损伤小，桡神经损伤可能性小，稳定性不足，不能进行早期功能训练和理疗。 预后：多排研究报告显示，锁髓内钉可达100%愈合率，并发症发生率低，因而受欢迎。 关于带锁髓内钉和钢板的3个对比研究没有显示两者差异的1个随访研究显示，1年期锁髓内固定术的并发症高，但预后似乎更好，但随

8、访到3年时两者无显着性差异。 并发症、骨折不愈合：据Lanting等系统的综述，两部分和三部分骨折发生不愈合的情况为4%。 髓内钉移位： Verbruggen和Stapert报告弹性髓内钉移位率可达29%，骨折移位可达41%。 畸形愈合：属于常见并发症，术后内翻畸形发生率可达7.7-37%。 神经损伤：锁定螺钉可能引起腋神经损伤，闭合复位和髓内钉插入可能引起桡神经损伤，在钻头和插入螺钉时采用钝性分离技术和保护套也许可以降低这些神经损伤。 肩袖损伤：通过肩袖插入髓内钉会对冈上肌腱造成不同程度的损伤，有时会引起肩痛，必须进行细致的处理。 锁定钢板内固定、肱骨近端锁定钢板：是目前肱骨近端骨折的有效固

9、定方式之一。 其外形与肱骨近位部外侧面的解剖形态相吻合，即使是骨质疏松症的患者也能可靠地固定肱骨头及相关骨屑。 这主要是因为螺钉和钢板锁定后形成角稳定装置，螺钉三维分布在肱骨头内。 肱骨近端锁定钢板可配合肱骨近端外侧面的解剖形态，作为内固定支架，采用角稳定装置维持骨折的解剖复位。肱骨头内的4个锁紧螺钉分布方向不同，构成一个三维立体结构。 钢板上另外设有一个小孔，可以通过这些小孔用线或钢丝固定。 对于粉碎性骨折，该方法可收集、重新固定大结节和小结节骨折块，抵抗肩袖各肌肉牵引骨折块。 手术方法，患者躺在可透射x光的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位。 经胸大肌三角肌入路，露出头静脉，向外拉，适当保护其几

10、个三角肌支。 钝性地分离胸大肌三角肌间沟，拉开三角肌钝性，插入肌肉钩。 轻度外展上臂的话三角肌松弛，上臂骨头容易露出。 患者躺在可以透过x射线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位。 经胸大肌三角肌入路，露出头静脉，向外拉，适当保护其几个三角肌支。钝性分离胸大肌三角肌间沟，拉开三角肌钝性，插入肌肉钩，推荐使用Roux或三角肌钩。 轻度外展上臂的话三角肌松弛，上臂骨头容易露出。 在胸大肌上缘发现了从头侧延续的肱二头肌长头肌腱。 结节间沟通常存在骨折线，将大结节和小结节分别分割为独立的骨折块。 结节间沟不能重建时，或者肱二头肌长头腱破损时，骨折复位固定结束后可进行腱的原位固定。 间接复位方法的应用使得可以

11、在不需要暴力的情况下实现通常的复位。 纵向牵引上臂，外转或内转，旋转，横向推移上臂骨干，同时牵引缝合线。 由于胸大肌牵引，颈部骨折的病例肱骨干通常向内位移。 纵向牵引向外侧牵引总是可以部分复位，同时肱骨干骨折块靠近钢板可以得到满意的复位。 为了达到这个目的，将钢板固定在肱骨头的外侧面，这时骨干依然有可能向内位移，在骨折线前端的最初的螺纹孔中放入3.5mm皮质骨螺钉，将肱骨干向外提起复位。 肱骨骨折块如有内翻位移，可同时拉伸头部缝合线使其复位。 在适用上述方法时，将钢板放在适当的位置是很重要的。 拧紧3.5mm皮质骨螺钉复位内收的骨干，钢板可能在大结节上轻轻向上移动。 因此，从钢板开始放置在大结

12、节上时开始，该偏差应该稍微向远端移动。 如果钢板放置的位置偏移太多，就需要重新调整。 如果骨干插入到肱骨头内变位，则将骨膜剥离子插入骨折端撬开复位，可以恢复内侧的肱骨头距离(图7a )。 肱骨头骨折块复位后，可用缝线牵拉结节骨折块，手法复位固定(图7b )。 这种间接复位技术非常重要，如果应用较大的持股钳子或将软组织广泛剥离，对已经疲劳的肱骨头来说，可能会进一步破坏其血液供应。 对于粉碎骨折，整复完成后可以用多枚克针进行临时固定，但必须注意这些克针的位置不妨碍钢板的位置。放置肱骨近端锁定钢板时，可通过瞄准装置确定理想位置：距肱骨大结节上缘5-8mm，位于结节间槽外侧2-4mm，在钢板与肱二头肌

13、长头腱之间确保足够的缓冲区。 放钢板时，可根据需要在三角筋止点进行适当的剥离。 应用图像增强器确认钢板位置和骨折复位是否满意。 为了避免碰撞，必须注意不要使钢板过于靠近分段。 第一颗螺钉通常是3.5mm皮质骨螺钉，采用标准操作规程插入接近骨折端的螺孔。 此螺钉可抵抗胸大肌牵引肱骨干骨折块。 拧紧螺丝时，要注意确认钢板的前端部分在肱骨干的正中间。 适用钻头导轨，上臂骨头内置角稳定螺钉(锁定螺钉)。 用2.8mm钻孔后，测量深度，决定螺丝的长度，插入锁定螺丝。 骨干至少需要两个皮质锁定螺钉，骨质疏松性骨折至少需使用三个，以防螺钉松动脱落。肱骨近端锁定钢板应放置在距肱骨大结节前端5-8mm的位置。

14、缝线通过钢板的小孔打结固定，可以对抗肩袖的张力，进一步提高骨折固定的稳定性。 在直视下进行被动活动，检查固定的稳定性，然后拍摄x射线图像。 特别注意复位的结果、钢板的位置、固定的稳定性、螺钉的长度等。 由于肱骨头内螺钉的方向不同，必须在图像增强器的监视下旋转肱骨确定各螺钉的位置，最后拍摄腋位x线图像。 最后清洗伤口，分阶段缝合。 术后拍摄的x线片确定骨折复位和内置物位置、适应证、不稳定的二、三、四部分肱骨近端骨折、关节面成角大于45度、主要骨折块间位移大于1cm，或在图像增强器监测下进行被动运动试验时骨折不稳定。 肱骨头下性骨折不愈合。 骨折病理。 禁忌症，无移位的稳定性骨折，移位小的稳定性好

15、的骨折。 儿童肱骨近端骨折。 老年患者肱骨近端骨折、肱骨头骨折块供血差，重建困难，对关节活动要求不高的患者。 局部有急性感染。 容易犯的错误，破坏骨折块的血液供应。 由于骨折端暴露过多，在肱骨颈部内侧插入骨膜剥离器、复位钳或钩子，供给肱骨骨折块损伤了细血管分支。 肱骨头骨折块复位差，特别是有内翻位移时，复位丢失的风险大，运动受到限制。 由于钢板的位置离端部过近，上臂外展时会引起肩峰下碰撞。 如果钢板的勺状部分的位置过于靠后，后上部的钢板和肱骨头曲线就不能很好地贴合。 钢板向前侧过度偏位，累及肱前动脉的上分支，刺激肱二头肌长头肌腱。 结节骨折块复位差，被肱骨头螺钉和强韧缝合线固定在不合适的位置。 特别是超过5mm的位移时，可能会引起二次位移或肩峰下碰撞。 最初选择的锁定螺钉太长，或者骨折块下沉而出。 穿过关节面会因疼痛而限制运动，损伤关节盂的关节面。 这种情