肺炎临床路径PPT课件

1、.,1,东莞市寮步医院内科临床路径管理,社区获得性肺炎,.,2,临床路径定义,临床路径（clinical pathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。,.,3,公立医院改革与医院管理的变革,看病难，看病贵合理调配医疗资源； 医疗付费机制的变革单病种质量管理； 创建安全的医疗质量体系规范诊疗行为。 公立医院改革对医院的规范管

2、理、规范运营，提出更高的要求，而从医院微观层面看，我们并未取得实质性的突破！,.,4,临床路径的实施背景,新一轮医改的启动，卫生部明确提出临床路径工作将作为公立医院改革的重点工作内容之一。 循证医学、疾病的诊疗指南的推行。 医疗支付体系正在悄然变革。 近年医疗服务流程的改善，信息化的支持。 由此可见医疗服务要在质量、成本和效率间取得平衡，临床路径是个有效的管理模式，而信息化技术的应用将为临床路径的实施提供良好的技术平台。,.,5,为什么推行临床路径？,导入临床路径目的和期望 规范诊疗行为 持续改进质量 促进医患沟通及信任 降低医疗费用,.,6,为什么要实行临床路径？,提高医疗质量 保证病人安全

3、 医疗质量控制的抓手 为病种付费做准备,.,7,实行临床路径的目的,保障医疗水准，整齐划一 促进多科协作，全面治疗 加强医患沟通，信息共享 实现管理优化，持续改进,.,8,医疗质量的内涵,包括： 诊疗技术效果 医疗服务过程 生活服务质量 即达到满足病人康复的预定标准的程度,.,9,全面医疗质量管理,基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理 环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理 终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题,.,10,加强医疗质量控制,分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制 重点质量控制：重点环节、重点对象 信息

4、质量控制：全面、准确、及时、可靠 实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程,.,11,上级文件精神,广东省卫生厅文件-粤卫函2011603号 目标：在前期临床路径管理试点工作基础上，进一步扩充辖区内临床路径管理试点医院的数量，达到全省三级医院全部开展临床路径管理试点，30%以上的二级医院开展临床路径管理 病种数：三级综合医院10个病种，其中至少包括心血管介入、神经血管介入和骨关节植入治疗各1个病种；二级综合医院5个病种，其中至少包括骨关节植入治疗1个病种。 要求：入经率50%；完成率70%,.,12,效绩考核指标,1.效率指标：平均住院日较前缩短或持平 2.医疗质量和医疗安全指标：死亡率、院感

5、发生率、 手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室 发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；治 愈及好转率较前升高或持平 3.预防性抗生素药物使用率较前下降或持平,.,13,效绩考核指标,卫生经济学指标： 1.单病种总费用的监控：较前下降或持平； 2.重点科室医疗费用的监控：对心血管介入、神经 血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强 监控，尤其对高值耗材的使用进行管理，规范诊 疗行为，控制不合理医疗费用,.,14,组织结构,医院成立-临床路径管理委员会 医院成立-临床路径管理评价专家小组 科室成立-临床路径实施小组,.,15,工 作 职 责,管理委员会： 1.制定临床路径实施方案并组织实

6、施 2.明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工 作 3.确定实施临床路径管理病种与标准 4.组织人员培训 5.督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价 6.定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问 题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高,.,16,工 作 职 责,指导评价小组： 1.对临床路径的开发、实施进行技术指导 2.制订临床路径的评价指标和评价程序 3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析 4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施,.,17,工 作 职 责,实施小组：科主任任组长 1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理 2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、

7、 临床检验、影像及财务等部门制订临床路径表单 3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修 订建议 4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并 根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进 行合理调整,.,18,工 作 职 责,个案管理员：高年资主治医师以上技术职称的医师担任 1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日 常联络 2.牵头临床路径文本的起草工作 3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医 师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通 4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室 医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组 报告,.,19,工 作 职 责,临床医师职责： 1

8、.参与修订临床路径中与医疗相关的措施 2.决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中 注明 3.临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行 4.进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的 预期进度 5.定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务 的项目,.,20,工 作 职 责,护士职责 1.依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关 的部分 2.检测临床路径表上应执行的项目 3.负责病人的活动、饮食和相关的护理措施 4.协助和协调病人按时完成项目 5.记录和评价是否达到预期结果 6.负责提供病人与家属的健康教育 7.制定和执行出院计划 8.有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论 并加以处理

9、9.定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需 要改良服务的项目,.,21,工 作 职 责,药剂科职责 1.检测合理用药 2.在保证质量的基础上，降低用药成本 3.协助处理与药物有关的变异,.,22,工 作 职 责,临床辅助科室（检验科、放射科、CT、B超）职责 1.执行临床路径表上本科室执行的项目， 2.协助处理与本科室有关的变异,.,23,我院选择病种,内科-社区获得性肺炎 儿科-轮状病毒肠炎 妇科-计划性剖宫产 骨科-股骨颈骨折 外科-腹股沟疝,.,24,临床路径实施4阶段,1.理论研究阶段 重点工作内容-成立临床路径实施小组； 组织实施小组学习临床路径理论学习及研究； 组织实施小组参观

10、、学习临床路径实践； 将临床路径开发列入部门（质量改进部）重点 工作计划 主要成果-初步了解临床路径相关概念； 初步明确临床路径开发职能部门； 初步明确临床路径开发的信息化发展路线； 将临床路径工作正式列入相关部门的工作计划,.,25,临床路径实施-4阶段,2.开发试行阶段 主要工作内容： 组建临床路径推广实施的核心团队； 成立临床路径开发小组，负责临床路径信息化系 统开发； 医院小范围内开展临床路径培训工作； 遴选临床路径试点科室及试点病种； 在试点科室开展试点病种临床路径推行工作； 对试点科室临床路径实施开展评估工作。,.,26,临床路径实施-4阶段,2.开发试行阶段 主要成果： 为后期临

11、床路径推广培养了一批核心人员及核心团队； 初步开发了目前使用中临床路径流程管理软件雏形； 通过对试点病种实施效果的评估，坚定了医院临床路径推广的信心；临床路径管理工作从科室层面跃升为医院重点工作项目之一。,.,27,临床路径实施-4阶段,3.稳定推行阶段-重点工作内容 初步成立了医院层面的临床路径管理小组； 初步制定了适合全院性的临床路径管理办法； 每年开展全院性的临床路径培训； 制定临床路径临床计划，逐个科室落实临床路径开展工作； 根据临床反馈，持续改进，逐步完善临床路径管理软件； 加强对外学习、交流工作，每年举办省级继续教育学习班； 根据卫生行政部门要求，开展临床路径推行工作； 开展临床路

12、径依从性的持续改进工作,.,28,临床路径实施-4阶段,3.稳定推行阶段-主要成果 进一步完善医院临床路径管理相关职责及措施； 通过坚持不懈的全方位培训，为临床路径的推行打造临床基础，完成医务人员从拒绝 小范围接受 部分接受 大部分接受的观念转变 打造一批临床路径实施的样板科室； 制定了临床路径标准流程，涉及？个科室，？个病种，共执行临床路径管理？例； 通过持续改进，使临床路径管理软件在符合管理要求的同时，更大程度的适应临床需求,.,29,临床路径实施-4阶段,4.规范完善阶段-重点工作内容 调整组织架构及管理职责； 临床路径实施样板科室经验分享； 根据卫生部下发规范，对以往制定的病种流程进行

13、重新审核、重新制定； 统一规范临床路径各类文本； 进一步完善信息管理系统，以更大适合临床需求及卫生部门规范； 采取有效的激励措施，积极推进临床路径的实施； 加强培训，培育医院内部实施临床路径的骨干； 总结经验教训，从临床路径的申请到执行制定规范的临床路径管理办法； 积极参与卫生部临床路径试点工作。,.,30,临床路径实施-4阶段,4.规范完善阶段-主要成果 临床路径实施样板科室经验分享； 详细制定了各部门职责及临床路径申请实施的流 程； 统一临床路径申请资料及文本格式； 完善了信息化管理软件功能，实现临床路径信息 汇总分析及与患者满意度调查系统的整合； 有效的激励措施进一步推进了临床路径的实施

14、； 加强培训，培育医院内部实施临床路径的骨干,.,31,举例说明,寮步医院内科临床路径实施小组名单： 组长：朱宣德 组员：杨燕辉（个案管理员） 汪应涛 李国洪,.,32,CAP的临床诊断依据,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出 现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后

15、，可建立临床诊断。,.,33,常见病原体初始-经验性治疗的抗菌药物选择,青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)； 2) 多西环素（强力霉素）； 3）大环内酯类； 4）第一代或第二代头孢菌素； 5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）,.,34,常见病原体初始-经验性治疗的抗菌药物选择,老年人或有基础疾病患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢 克洛等）单用或联用大环内酯类； 2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西 林/克拉维酸、氨苄西

16、林/舒巴坦）单用或联用 大环内酯类； 3）呼吸喹诺酮类,.,35,常见病原体初始-经验性治疗的抗菌药物选择,需人院治疗、但不必收住ICU的患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类 2）静脉注射呼吸喹诺酮类； 3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类； 4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类,.,36,常见病原体初始-经验性治疗的抗菌药物选择,需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌

17、感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等 1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类； 2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类； 3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类； 4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类,.,37,常见病原体初始-经验性治疗的抗菌药物选择,需入住ICU的重症患者 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌 1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注

18、射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类； 2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类； 3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类,.,38,CAP初始治疗后评价,初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。 凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。,.,39,CAP初始治疗后评价,初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原

19、因和处理如下： (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 (3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。,.,40,出院标准-指南推荐,经有效治疗后，患者病情明显好转，

20、同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)： (1)体温正常超过24h。 (2)平静时心率100次/min， (3)平静时呼吸24次/min， (4)收缩压90mmHg， (5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。 (6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,.,41,出院标准 -卫生部临床路径推荐,1.症状好转，体温正常超过72小时。 2.影像学提示肺部病灶明显吸收。,标准住院日为7-14天,.,42,进入路径标准,1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一

21、诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,.,43,入院后第1-3天,1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白 （CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）病原学检查及药敏； （4）胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者情况进行选择：血培养、血气分析、胸 部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查 等。,.,44,治疗方案与药物选择,1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。 2.药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）和社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医

22、学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。 3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。 4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。,.,45,变异及原因分析,1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。 3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。,.,46,变异及原因分析,A 病人的变异：并发症、治疗无效等 B 医生的变异：开医嘱或执行医嘱的延误 C 系统变异：设备不足、等待时间延长、仪器故障等 D 院前差异：急诊住院、转院或拒绝住院，使病人在入院 前离开路径 E 出院变异：出

23、院后无人照顾、欠费等 当变异发生时，记录原因。只有正确的变异资料，才能使我们不断完善临床路径。,.,47,社区获得性肺炎临床路径表单,适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天,.,48,住院第1-3天,主要诊疗工作： 1.询问病史及体格检查 2.进行病情初步评估 3.上级医师查房 4.评估特定病原体的危险因素，进行初始经 验性抗感染治疗 5.开化验单，完成病历书写,.,49,住院第1-3天,重点医嘱 长期医嘱： 1.呼吸内科护理常规一三级护理（根据病

24、情） 2.吸氧（必要时） 3.抗菌药物 4.祛痰剂 临时医嘱： 1.血常规、尿常规、大便常规 2.肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 3.病原学检查及药敏 4.胸正侧位片、心电图 5.血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时） 6.对症处理,.,50,住院第1-3天,护理工作： 1.介绍病房环境、设施和设备 2.入院护理评估，护理计划 3.随时观察患者情况 4.静脉取血，用药指导 5.进行戒烟、戒酒的建议和教育 6.协助患者完成实验室检查及辅助检查,.,51,住院第1-3天,病情变异记录： 无 有， 原因： 1. 2. 护士签名： 医师签名：,.,52,住院期间,

25、主要诊疗工作： 1.上级医师查房 2.核查辅助检查的结果是否有异常 3.病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 4.观察药物不良反应 5.住院医师书写病程记录,.,53,住院期间,重点医嘱 长期医嘱： 1.呼吸内科护理常规 2.一三级护理（根据病情） 3.吸氧（必要时） 4.抗菌药物 5.祛痰剂 6.根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： 1.对症处理 2.复查血常规 3.胸片检查（必要时） 4.异常指标复查 5.病原学检查（必要时） 6.有创性检查（必要时）,.,54,住院期间,护理工作： 1.观察患者一般情况及病情变化 2.注意痰液变化 3.观察治疗效果及药物反应 4.疾病相关健康教育,.,55,住院期间,病情变异记录： 无 有，