恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践翟振国PPT课件

1、恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症 临床实践中需关注的几个具体问题,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 北京市呼吸和肺循环重点实验室 翟振国,恶性肿瘤合并肺栓塞相关的几个问题,国内肺栓塞何其多发？“多发而少见” 恶性肿瘤是否为VTE的危险因素？ VTE有那么可怕吗？治疗有特殊吗？ 低分子肝素能否提高肿瘤患者生存期？ 是不是说所有肿瘤都应该进行VTE预防呢？ 哪些患者要进行常规预防，使用时间是多长？ 住院时间短，有必要带药吗？,肺部阴影恶性肿瘤？,肺部阴影恶性肿瘤？,肺部阴影实为梗死,阴影来源实为血栓,肿瘤患者经常会合并致死性肺栓塞,临床实践中应关注的几个问题,恶性肿瘤合并肺栓塞如何治疗 低

2、分子肝素、华法林、新型抗凝药物 恶性肿瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊问题 肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向 恶性肿瘤患者是否常规进行VTE预防 必要性、可行性、可操作性 恶性肿瘤患者进行VTE预防如何操作 指征、时机、剂量、疗程,病例一,女，54岁，左下肢肿胀1月 超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成”，经“尿激酶溶栓、丹参酮活血治疗”后好转 1周前无明显诱因出现喘憋、右侧胸闷、胸痛，痰中带血丝 怀疑肺栓塞，给予止咳化痰药及华法林3.0mg抗凝治疗。 8年前曾有外伤致肋骨骨折病史。 对青霉素及麻醉类药物过敏。无其它特殊家族史。,.,体格检查与辅助检查,右锁骨上可触及一质韧淋巴结，表面光滑，有压

3、痛。 心肺查体：P2亢进 左下肢水肿，右下肢未见水肿。 髌骨上缘15cm：左侧周径约40cm，右侧周径约38cm。 髌骨下缘10cm：左侧周径约34cm，右侧周径约33cm。 D-dimer：899.95ng/ml 。 肿瘤标志：CEA 5.47ng/ml ， INR监测：INR 1.83-INR 2.10,CT下肢静脉造影,肺窗,纵隔窗,病理检查,支气管镜检查： 右上叶开口狭窄，粘膜病变。 支气管镜下炎症性改变。 支气管刷片： 异型细胞团，考虑腺癌。,支气管粘膜活检标本： 右上叶开口低分化腺癌,淋巴结B超：右侧颈部、锁骨上多发淋巴结肿大。 淋巴结活检： 右锁骨上淋巴结转移性肺腺癌，浸润周围脂

4、肪组织。,病理检查,经验教训,肿瘤与VTE关系密切 特发性VTE应注意恶性肿瘤 部分恶性肿瘤的首发症状可能表现为血栓形成 诊断 查体问题 肿瘤标记物检测 抗凝问题 围手术期抗凝策略、INR持续增加 长期抗凝问题,病例二,男，72岁 “间断胸闷4天，晕厥2 次”入院 胸闷、胸痛，后背疼痛，咳嗽，持续约半小时 无诱因出现晕厥2次 持续约5分钟，面部及左眼眶摔伤，无大小便失禁，醒后意识清醒，就诊当地医院，诊为“脑供血不足” 之后仍间断胸闷，当地医院行心脏彩超考虑“肺栓塞” 急诊溶栓治疗后转入普通病房。,辅助检查,心脏彩超（2011.11.8）示：右心相对偏大，三尖瓣重度反流，肺动脉高压，左室舒张功能

5、减低。 双下肢静脉超声（2011.11.11）示：左侧腓静脉一支异常所见，血栓不除外。 T:35.5，HR 72次/分，RR 26次/分，BP 110/70mmHg，颜面口唇紫绀，眼眶处瘀斑，左下肢静脉曲张。其他查体无特殊。,辅助检查,抗凝治疗后复查,随访,2012年2月份开始出现消瘦，减轻10斤 并伴有咳嗽、咯痰，心前区闷痛，再次就诊于我院。 查体后发现右下腹压痛，无包块，无反跳痛。 PET-CT示： 盲肠管壁增厚，伴代谢增高，考虑盲肠癌，累及回盲部，盲肠旁两个肿大淋巴结，伴代谢增高，考虑淋巴结转移 (2012.6.4)CEA 45.95ng/ml SCC 4.19 NSE 11.75ng/

6、ml,辅助检查,辅助检查,病例三,女，76岁 活动后呼吸困难1个月 20天前开始发热，体温最高39，伴寒战、畏寒， 急诊查CTNI 0.554ng/ml，BNP 1273pg/ml， 心脏彩超可见右肺动脉增宽 CTCA发现双侧肺动脉充盈缺损，收入呼吸科。,辅助检查,治疗,给予低分子肝素0.6ml 皮下注射 一天两次 当日加用华法林抗凝 出院后呼吸困难症状明显好转 胃部不适，剑突下烧灼感，给予法莫替丁和惠加强保护胃黏膜治疗 于2012年3月13日好转出院,随访,进食后饱胀感、恶心、呕吐无缓解，且逐渐出现消瘦、乏力。 半年前开始诉返酸、嗳气，服用保护胃黏膜药物治疗 2012年4月27日CEA 3.

7、54ng/ml(0-3.4) CA199 130.9U/ml(0-39) CA125 35.63U/ml (0-35) 行胃镜检查,.,28,胃镜,幽门梗阻 胃窦癌,病理,胃窦部低分化腺癌，浸透浆膜层，可见淋巴结转移,治疗,2012年4月26日入我院普外科 将华法林改为低分子肝素0.6ml 一天两次 术前12小时停用一次低分子肝素（速碧林） 胃癌远端切除术 术后12小时后加用低分子肝素（速碧林）,国内大多数医院肺栓塞诊断例数显著增加,出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益,9708年60家医院肺栓塞住院病死率,9708年60家医院年肺栓塞住院病例数,住院病死率 24%降至9%,ICU患者252

8、例DVT发生率为 27% 外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60% 内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25%,特定人群DVT流行病学数据调查,COPD急性发作期1200例DVT发病率9.7% 卧床、感染、机械通气、吸烟为VTE独立危险因素 卧床大于3天、吸烟显著增加VTE风险（p0.001),Front. Med. China 2010, 4(1): 2935； 中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037,Front. Med. China 2010, 4(1): 2935；Chin Med J 2010 ,123(12):1510-1514,607例老年内科住

9、院患者DVT发生率9.7% 59.3%发生在1周以内，75%发生在2周以内 呼吸衰竭(16.4),脑梗塞(15.6),感染(14.3%)为常见危险因素,特定人群DVT流行病学数据调查,900例肺癌患者VTE治疗前发生率11.5% PTE和DVT的发生率相似，治疗后DVT的发生率增加 VTE发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确,Chin Med J.2011;124(3) :335-340,APSR 2011、2011呼吸年会,我们的研究15-20%的肺栓塞发生与恶性肿瘤相关,我们的研究其中肺癌和消化道肿瘤最为常见,我们的研究恶性肿瘤合并肺栓塞生存期缩短,低分子肝素抗凝可以延长恶性肿瘤患者的生

10、存期,肿瘤患者合并肺栓塞的临床识别,多为肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism） 区别于肺血管肿瘤（Pulmonary Neoplasm） 区别于肿瘤栓塞（Tumor Embolism),急性肺血栓栓塞症,静脉系统或右心的血栓来源，阻塞肺动脉或其分支 右下叶基底段水平可见充盈缺损和轨道征（PTE） 盆腔扫描左侧髂总静脉可见充盈缺损（DVT） 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要特征,肺动脉原发肿瘤,罕见，以原发性肺动脉肉瘤为主，远处转移少见，仅占16% 受累部位：依次为肺A主干、右肺A、左肺A、肺A瓣、右心室及流出道,病理确诊为肉瘤,40岁女性，肺动脉占位,肿瘤栓塞,30%

11、的肿瘤患者并发，粟粒性肿瘤栓塞，可继发血栓形成 瘤细胞团和混以血液构成的瘤栓，可并发肺动脉高压，肺心病 肺梗死表现，肺内多发的小结节,肺小血管腔内可见瘤栓 周围有梗死肺组织,肿瘤合并VTE预防的建议,肿瘤患者 无VTE危险因素的患者，不建议常规预防血栓（2B级）。 有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2B级）。 对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防（2B级）。 所谓相关危险因素 既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗 服用血管再生抑制剂及镇静剂,Holbrook A. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S

12、.,所有肿瘤住院患者（卧床4天） 如无禁忌，应进行预防性抗凝，并应贯穿整个住院期间 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素 麻醉时间2小时，晚期癌症，卧床4天，年龄60岁 在开始血栓预防之前，应确认是否有抗凝禁忌： 完整病史和体检， 血细胞计数（CBC）和血小板计数 凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（aPTT） 肾功能监测：肌酐清除率,预防过程中的实际操作问题,肿瘤合并VTE治疗的建议,VTE合并恶性肿瘤的患者，推荐长期抗凝治疗 出血风险为低中度（1B级） 有高度出血风险（2B级） 长期抗凝建议应用LMWH（2B级） 无法应用LMWH治疗的患者 建议使用VKA 新型抗凝药物的效果有待评价（2B级）,Holbrook A. Chest, 2012, 141(2 Supp