肠内及肠外营养医学PPT课件

1、肠内及肠外营养,1,PPT学习交流,临床营养重要性,国内临床流行病学调查显示我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道（如美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%）。 营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加，加重了社会、医院及家庭的负担。 及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期。,2,PPT学习交流,糖作为单一能量系统的缺点,高血糖 肝脏的脂肪浸润 产生大量的CO2 消耗大量的02-尤其是败血症患者 必需脂

2、肪酸的缺乏,3,PPT学习交流,肠内营养,4,PPT学习交流,肠内营养的优点,改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给 增进肠蠕动 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位,5,PPT学习交流,6,PPT学习交流,7,PPT学习交流,8,PPT学习交流,9,PPT学习交流,10,PPT学习交流,11,PPT学习交流,12,PPT学习交流,13,PPT学习交流,14,PPT学习交流,15,PPT学习交流,16,PPT学习交流,17,PPT学习交流,18,PPT学习交流,19,PPT学习交流,2

3、0,PPT学习交流,21,PPT学习交流,22,PPT学习交流,23,PPT学习交流,24,PPT学习交流,25,PPT学习交流,26,PPT学习交流,27,PPT学习交流,28,PPT学习交流,29,PPT学习交流,30,PPT学习交流,31,PPT学习交流,32,PPT学习交流,33,PPT学习交流,34,PPT学习交流,35,PPT学习交流,36,PPT学习交流,37,PPT学习交流,38,PPT学习交流,39,PPT学习交流,40,PPT学习交流,41,PPT学习交流,42,PPT学习交流,43,PPT学习交流,44,PPT学习交流,45,PPT学习交流,46,PPT学习交流,47,P

4、PT学习交流,48,PPT学习交流,49,PPT学习交流,50,PPT学习交流,肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,51,PPT学习交流,全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）,肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN) 目标：TPN到PN+EN最后EN PN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质,52,PPT学习交流,院内肠外营养强适应征,胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎 严重营

5、养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,53,PPT学习交流,院内肠外营养中适应征,大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 中度应激状态 肠瘘 肠道炎性疾病 妊娠剧吐或神经性拒食 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 炎性粘连性肠梗阻,54,PPT学习交流,院内肠外营养弱的适应征,营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,55,PPT学习交流,院内肠外营养支持的禁忌症,无治

6、疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于5天者 原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者,56,PPT学习交流,并发症-中心静脉置管,气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断 中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L（PN） 肺梗塞,57,PPT学习交流,并发症-感染,导管败血症 发生率3-27%（有感染症状

7、应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 内源性败血症,58,PPT学习交流,并发症糖代谢异常,高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血BUN明显升高，渗透压350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。 低血糖,59,PPT学习交流,并发症蛋白质代谢异常,高血氨（与氨基酸输入速度有关） 高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高） 谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,60,PPT学习交流,并发症脂肪代谢异常,必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 脂肪超载综合征（

8、脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）,61,PPT学习交流,脂肪乳剂的禁忌症,应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克,62,PPT学习交流,并发症代谢方面,电解质代谢异常 代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。,63,PPT学习交流,并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。 原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积,64,PPT学习交

9、流,并发症肝脏胆道,胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。 胆囊炎，胆泥，胆结石形成,65,PPT学习交流,危重病人糖代谢特点,胰岛素 胰高血糖素 糖原分解及糖异生 血糖 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,66,PPT学习交流,营养代谢-基本概念,基础能量代谢 (BEE) 静息能量消耗 (REE) 代谢能量消耗 (MEE) 总能量消耗 (TEE) 基础代谢率 (BMR) TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）,67,PPT学习交流,BEE的计算-Harris-Benedict 多元回归公式,男性BEE（kcal/d）=66.

10、473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm）；A-年龄（岁） 举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal,68,PPT学习交流,BEE的计算估算,体重50Kg-1300Kcal/d 体重60Kg-1500Kcal/d 体重70Kg-1700Kcal/d 体重80Kg-1900Kcal/d,69,PPT学习交流,营养代谢-REE的计算方法,REE=BEE*应激系数,70,PPT学习交流,估算所需热量,所需热量=R

11、EE*（活动，发热等因子） 活动，发热等因子 1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25% 2.发热增加所需热量为每天每度5-10%,71,PPT学习交流,各种营养物质的热卡,葡萄糖 1G=4Kcal 脂肪乳 10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal 能全力 500ML=500Kcal 蛋白质 1G=4Kcal,72,PPT学习交流,过度营养（over feeding）,脂肪过量 肺内沉积及高血脂 糖过量 呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖300mg/dL时会抑制免疫功能,73,PPT学习交流,危重病人的代谢支

12、持策略,底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给 提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN,74,PPT学习交流,PN时的注意事项,降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商 多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。 应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。,75,PPT学习交流,脂肪廓清实验,76,PPT学习交流,水,婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。

13、,77,PPT学习交流,糖,胰岛素： 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。 外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，会引起细胞脱水。 严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。,78,PPT学习交流,糖,果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。 理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。,79,PPT学习交流,应用碳水化合物的原则,葡萄糖是首选来

14、源 需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能,80,PPT学习交流,脂肪,目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。 特点 容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。 组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。,81,PPT学习交流,脂肪乳-使用,由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d 输注时间4小时 占总热卡的2040%，最好50%。 （最佳比例无定论） 输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。,82,PPT学习交流,脂肪乳-禁忌

15、症,休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌） 脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。,83,PPT学习交流,脂肪乳肝功的影响,肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。 对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比4时

16、，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dl时脂乳输入1g/kg.d， MCT无影响。,84,PPT学习交流,脂肪乳呼吸功能影响,输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关 脂肪沉积后发生肺栓塞 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。 ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。,85,PPT学习交流,脂肪乳-MCT,中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT） MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直

17、接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。 目前MCT脂肪乳-卡路、力能,86,PPT学习交流,脂肪超载综合症,脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，肝肿大，脾肿大，贫血，白细胞减少症，血小板减少症、凝血机制障碍，昏迷。,87,PPT学习交流,氨基酸,不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d） 若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。 N：NPC应在1：150200（有报道为250）为宜,88,PPT学习交流,氨基酸,作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。 正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L 乐凡命或复方氨基酸含CL,89,PPT学习交流,氨

18、基酸-支链氨基酸,支链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。 标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。 术后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35%氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白鼠）,90,PPT学习交流,谷氨酰氨的作用,防止肌肉分解 促进胃肠愈合 支持肝脏，预防脂肪肝 强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。 癌症和衰老,91

19、,PPT学习交流,力太,力太（N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液 ） 每100ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺 20g (相当于L-丙氨酸8.20g，L-谷氨酰胺13.46g),92,PPT学习交流,电解质-钠,总量为4550mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol） 尿排泄90%，汗和粪35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。 TPN时钠40120 mmol/d，量出为入。 在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠

20、正。,93,PPT学习交流,含0.9%NaCl的液体,能全力 布瑞得（福宝） 706代血浆 君欣,94,PPT学习交流,电解质-钾,总钾4854mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。8090%肾排泄，810mmol粪排，68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol。 应激状态下，每日消耗600800g瘦体组织，释放出5570mmol钾。合成瘦体组织100g需钾3555mmol。,95,PPT学习交流,电解质-钾,低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100 200 mmol，血清钾 3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200400mmol。 低钾时每日补68

21、g，严重时可达20g。 静脉补钾速度1g/h，严重时可达2g/h。,96,PPT学习交流,电解质-钾,TPN一般每日补钾60100mmol（约4.5 7.5g KCl） 细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。,97,PPT学习交流,电解质-钙,总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。 成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1g CaCl2）及维生素D200IU。 血清总钙正常值：2.1-2.55 mmol/L。 （血气钙离子参考值 1.12-1.32 mmol/L）,98,PPT学习交流,电解质-

22、镁,体内总量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含镁8mmol（200 mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验 PN时每天补镁量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ，57ml25% MgSO4 ） 胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d可预防低镁。,99,PPT学习交流,电解质-镁,补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。 Mg7.5mmol/L心脏停搏。 潘南金40 mL(含镁离子134.8 mg,钾413.2 mg ）,100,PPT学习交流,电解质-磷,总量400800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正

23、常浓度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。0.51 mg/dL时出现症状。 PN时补充0.150.5mmol/kg.d。 补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。 格列弗斯含磷1 mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）,101,PPT学习交流,微量元素,铁，总量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。 铜，总量100200mg，排泄13.6mg/d 锌，总量2.3g，需要量1015mg/d 硒，总量1421 mg 锰，总量1220 g 钼，总量9mg 碘，总量30mg 铬，总量610mg，血清浓度0.010.03g

24、/L 氟，总量2.6g 钴，总量1.11.3mg,102,PPT学习交流,安达美,10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50mol，锰40mol，镁1.5mmol，锌20mol，铜5mol，氟50mol，碘1mol，氯13.3mmol 10ml（1安瓿）本品应加入5001000ml的凡命氨基酸注射液或葡萄糖注射液内。混合液的输注时间为68小时。,103,PPT学习交流,生长激素 (rhGH),功能： 促进葡萄糖氧化和脂肪分解，蛋白质合成，显著提高PN的疗效。 低热量的PN不能使机体正氮平衡，但当使用生长激素后，可明显改善氮平衡。,104,PPT学习交流,成人每

25、日维生素建议用量及常用临床制剂,105,PPT学习交流,维生素,部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口服量的23倍。 感染时维生素K的补充量应增加。 高剂量抗氧化剂VitE600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。 再灌注手术（CABG）维生素要求增高。,106,PPT学习交流,维他利匹特,为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a、d、e、k 静脉滴注：将本品1支（10ml）加到英特利匹特（脂肪乳剂）内，轻摇混合后输注 本品有成人及儿童两种注射液， 10ml中分别含维生素a99g和69

26、g；维生素d20.5g和1g；维生素e0.91mg和0.64mg；维生素k115g和20g。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及适量氢氧化钠,107,PPT学习交流,水乐维他,用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特注射液、维他利匹特注射液、无电解质的葡萄糖注射液（50100mg/ml)和注射用水中，共同输注。 每瓶内含维生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125g、维生素C100mg、叶酸0.4mg、依地酸钠0.5mg、甘氨酸300mg、羟基安息香酸甲酯0.5mg。,108,PPT学习交流,全合一 ( Total Nutrient Admi

27、xture,TNA ) 的应用,概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液 外周TPN渗透压低于600mOsm/L,109,PPT学习交流,全合一,混合顺序： 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物,110,PPT学习交流,TNA配置注意事项,混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。 钙和磷应分别稀释。 混合液中尽量不加用其它药物。 液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。 现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时

28、。不用时在4保存。 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L,111,PPT学习交流,卡文,脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11）注射液,112,PPT学习交流,肠外营养的常规监测,每日出入水量 体温、脉搏、呼吸变化、神志 尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次 电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。 血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周 血脂廓清试验，1次/周 体重，营养评价和氮平衡，12次/周 血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,113,PPT学习

29、交流,肠外营养的特殊监测,血清渗透压（285310mOsm/L），计算公式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L） 24小时尿钠（130217mmol/d）尿钾（50100 mmol/d ），代谢紊乱时1次/天 胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周 血清氨基酸谱分析，1次/周 血清微量元素和维生素含量 微生物污染的监测,114,PPT学习交流,成人不同病生理状态下每日需要,115,PPT学习交流,热氮比（ NPC/N）,NPC（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳供给 N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给 N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25,116,PPT学习交流,热氮比（ NPC/

30、N）,NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。 低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。,117,PPT学习交流,危重病人TPN的实施原则,合理供能，避免过度营养，外科危重病人 HB公式计算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC） NPC由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪2040%，11.5 g/kg.d。 降低热氮比 NPC:N 100kcal：1g,118,PPT学习交流,危重病人营养支

31、持精氨酸,危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。其作用为： 增加氮潴留，促进蛋白合成 改善肠粘膜屏障，减少细菌易位 改善免疫防御及调节 其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用 乐凡命富含精氨酸，具免疫调节功能,119,PPT学习交流,心功能不全营养代谢特点,组织缺氧，水钠潴留 能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加 血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血 电解质失衡 微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。,120,PPT学习交流,心功能不全围手术期营养支持,营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平 限制能量供给，维持较低水平。术后早期（

32、7-10天）不强调达到氮平衡。 术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品，控制液体入量 过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。 FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。,121,PPT学习交流,术后营养治疗,能量 BEE x 应激系数：轻度应激（25 Kcal/kgd）为1.3；中度应激（25-30Kcal/kgd） 1.5 ；重度应激（30-35 Kcal/kgd ）2.0 氮量：NPC:N为100Kcal:1g 糖脂比（1-2）：1 时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可P

33、N。 静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。,122,PPT学习交流,肝不全的营养肝功能治疗,轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少 脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻 白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAA），尿素合成减少 由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）,123,PPT学习交流,肝不全的营养治疗,葡萄糖3-3.5g/kg.d， 150g/d，糖：胰岛素 4-6g：1u 脂乳 1.5g/kg.d 时间大于4H 避免营养过量，应限制于REE10%，约25Kcal/kg.d。

34、40-50%NPC由脂肪供给（60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d 热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮0.2g/kg.d有益。BACC强化液（35%）效果好。 补充白蛋白，监测血糖（5.55-8.35mmol/l），血三酰甘油（4.4mmol/l）,124,PPT学习交流,急性肾衰的营养治疗,高分解代谢引起胰岛素拮抗 蛋白质分解增加，负氮平衡。 脂肪清除减慢 连续动-静脉血液滤过（CAVH） 连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD）,125,PPT学习交流,急性肾衰的营养治疗,氮摄入 肾损害严重未透析

35、0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min，可0.55-0.6 g/kg.d 。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d（EN） 能量 与非肾衰相似， REE增加30%。或BEE应激系数 限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。 脂肪乳 TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20% 矿物质 快速监测 维生素A和D不补（时间短多不缺）,126,PPT学习交流,呼吸功能不全的营养治疗,TEE=（3.94VO2 +1.11VCO2）1.44 TEE=REE应激

36、系数（1.4-2.0）不应太高 COPD 稳定期呼吸功增加，BEE应增加 能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖，降低呼吸商 呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 热氮比150-180：1,127,PPT学习交流,机械通气营养治疗的总原则,采用高蛋白质 高脂肪 低糖的膳食或PN 蛋白质 脂肪 低糖热量比为20% 20-30% 50-60% 蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d 热氮比 150-180：1 适量补充维生素，微量元素，调整电解质，特别注意影响呼吸肌功能的钾 镁 磷。,128,PPT学习交流,例1-基本配方:满足成人(70公斤)生理需要,液体量 总热卡 非蛋白热 氮(g) 糖(g) 脂肪(g) (ml) (Kcal)