病历书写入院(丁).ppt

1、病历书写的一些体会,入院记录的书写 丁水云,入院记录的基本格式,姓 名: 出生地: 性 别： 入院日期： 年 龄： 记录日期： 民 族: 职 业: 婚姻状况: 病史陈述者： 家庭住址：,主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经、婚育史： 家族史,体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 发育（正常、异常），营养（中等、良好、不良），体型（肥胖、中等、消瘦），（自动、被动、强迫）体位和姿势，面容和表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗），意识状态（神志清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常、异常步态），语调和语态（清晰否、流利、失语），精神状态

2、（良好、一般、较差、极差），对答（是否切题、正常），体查（不）合作。,全身皮肤粘膜（有无）黄染，（有无）皮疹、出血点、瘀斑等，（有无）肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结（有无）肿大。头颅（有无）畸形，五官（是否）端正，眼睑（有无）浮肿，结膜（有无）充血，巩膜（有无）黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约xxmm，对光反射（灵敏、迟钝）。耳廓（有无）畸形，双侧外耳道、鼻腔及口腔（可未）见异常分泌物，鼻窦区（有无）压痛。口唇（红润、苍白、有无发绀），牙龈（有无）出血、肿胀，双侧扁桃体（有无）肿大，咽（有无）充血，伸舌（居中、偏左、偏右）。,颈（软、硬、有无抵抗），颈静脉（有无）怒张，气管（居中、偏左右），双侧甲

3、状腺（有无）肿大。胸廓对称（有无）畸形，双侧呼吸运动及语颤（对称正常，无增强或减弱），胸骨（有无）叩击痛，双肺叩诊呈（清音、浊音、实音、鼓音），双肺呼吸音（清晰、粗），（有未）闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区（有无）隆起，叩诊心浊音界（有无）扩大，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内xxcm处，心率 次/分，心律（是否）齐整，心脏各瓣膜区听诊（有无）闻及病理性杂音。,腹（平坦、凹陷、饱满、膨隆），（可未）见胃肠形及其蠕动波，腹壁浅静脉（可未）见显露及曲张，全腹（软、硬、紧张），（有无）压痛及反跳痛，（有）未触及包块，肝脾胆肋下（有未）触及，墨菲氏征（阳阴）性，麦氏点（有无）压痛，肝颈静脉回

4、流征（阳阴）性，移动性浊音（阳阴）性，肠鸣音正常。双肾区（有无）叩击痛。肛门、外生殖器未查。,脊柱、四肢（有无）畸形，活动正常，四肢（是否）浮肿。四肢肌力（正常、？），肌张力正常（增高、？），深浅感觉（不）对称，膝、腱反射（正常、亢进、减弱），生理性神经反射存在，巴彬斯基征（），霍夫曼氏征（），未引出病理性神经反射。,辅助检查： 诊断： 签名,一、主诉的书写,（一）主诉三要素： 部位+主要症状(体征）+持续时间,1、主诉的部位,要求：尽量精准，不要含糊 例1、腹痛上腹部右上腹部 例2、右下肢右小腿右胫前 例3、部位隐含：尿频、尿急、尿痛,2、主诉的症状,主要症状伴次要症状例1、右下腹痛伴呕吐、

5、发热阑尾炎？ 右下腹痛伴血尿 输尿管结石？例2、右上腹痛伴发热 胆囊炎？ 右上腹痛伴发热、黄疸 胆管炎？,3、主诉的时间,根据疾病发生发展的急慢和严重性： 年-月-周-日-时-分例1、间隙右上腹隐痛伴嗳气、反酸20年。例2、右上腹隐痛4月，尿黄2周。例3、胃癌术后5月，脐周疼痛伴呕吐、腹胀 36小时。例4、左上腹撞伤伴心慌、乏力30分。,（4）主诉20字,根据重要性取舍 例1：胃癌根治性切除术后5月，脐周阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气36小时。胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。例2：腹膜后血管瘤切除术后30年，反复脐周疼痛29年，疼痛复发伴呕吐、停止排便排气36小时。（腹部术后）反

6、复腹痛29年，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。,（5）主诉与第一诊断,1、应能导致第一诊断 例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 急性阑尾炎 例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时急性胆管炎 例3、右腹股沟可复性包块5年 腹股沟疝 例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天肛周脓肿,（6）主诉与第一诊断,2、与第一诊断相符（或与第一诊断不矛盾） 例1、右上腹痛伴呕吐、发热48小时 急性胆囊炎 例2、右乳包块3月 乳腺良（恶）性肿瘤,（7）主诉中的诊断名词,1、同病延续，症状存在（或复发） 例：慢性胆囊炎3年，复发伴呕吐、发热36小时。（ ） 间隙右上腹痛3年，复发伴呕吐、发热36小时（ ） 2、同病延续

7、，症状不存在 例：胃癌术后1月，要求化疗。（ ） 恶性淋巴瘤化疗后2年，再次化疗。（ ） 3、疾病直接相关例：胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。（ ） （肠梗阻：粘连性？复发或转移肿瘤压迫？）,二、现病史的书写,是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况。应当按时间顺序书写，其主要内容包括：起病诱因，发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,二、现病史的书写（一）以时间为轴线,1、既往无类似发作史重点描述以所患疾病的主要症状，简略描述次要症状 例：今晨2时睡眠时因脐周疼痛而醒，初起

8、呈 持续性隐痛， ， （腹 痛描述），伴有症状，无 症状（次要症状描述）， ,（一）以时间为轴线,2、既往有类似发作史 （1）明确（记得清） 例：主诉：间隙（反复）右上腹痛2年，复发（加重） 伴呕吐、发热18小时。 现病史：2009年3月5日进食油腻食物后出现右上腹 痛，（疼痛描述），伴有，无， 在当地医院就诊，B超检查，诊断为， 经治疗，3天后症状缓解。此后经常感右上腹 痛，多在饱食或睡眠时发作，可自行缓解或输液治疗 后缓解。18小时前（本次发作的主次症状描 述）。,（一）以时间为轴线,2、既往有类似发作史 （2）不明确（记不清） 例：主诉：间隙（反复）右上腹痛20余年，复发（加 重）伴呕吐

9、、发热18小时。 现病史：20多年前经常感右上腹痛，多在进食油 腻食物或睡眠时发生，（疼痛描述），伴有 ，无，未到医院诊治，自服“胃药”治疗， 症状多在23日内缓解。18小时前（本次发作的 主次症状描述）。,（二）以疾病不同阶段为层次,1、各阶段的主要症状要重点描述 2、次要症状一带而过 3、注意鉴别诊断,例：主诉：上腹痛、嗳气、反酸30余年，腹胀、呕吐2周。,现病史：30多年前经常感上腹痛，多在饥饿时发 生，呈持续性隐痛，不向他处放射，伴有嗳气、反 酸，无呕吐、腹泻，无呕血、黑便，无尿频、尿急、 尿痛，无发热、黄疸，进食后症状多可缓解。上述症 状在寒冷季节发作较频。曾在当地医院行“胃镜”检查

10、， 诊断为“十二指肠溃疡”，服用“”等药物治疗，症 状得以控制。近56年来，上腹痛发作无明显规律， 温暖季节也经常发作，进食后症状不能缓解，服药治 疗效果不佳。2周前腹胀，症状逐渐加重并伴有呕吐， 每次呕吐约800ml，腥臭，含隔宿食物，无呕血，呕 吐后腹胀可缓解数小时。（后续的病情描述）,（三）诊疗经过和疾病转归,与诊断、治疗直接相关的情况描述,（四）、一般情况,包括精神、饮食、睡眠、二便、体重等 1、首次发病（时间短）：发病以来 2、多次发病（时间长）：本次发病以来(近来) ,（五）现病史中的医学术语,1、症状描述 例1：痛，疼痛，隐痛，刺痛，胀痛， 绞痛 例2：发热，低热，高热， 发烧X

11、,（五）现病史中的医学术语,例3 气促 客观体征时用（体格检查） 呼吸困难 主观感觉时用 （病史),（五）现病史中的医学术语,2、体征描述 例1：红肿热，触痛 例2：包块：黄豆大小，花生米大小，蚕豆大小，鹌鹑蛋大小，鸽（鸡、鸭、鹅）蛋大小，拳头大小，儿头大小。(适用病史描述） 包块： xxCM*xxCM（适用体格检查描述）,（五）现病史中的医学术语,3、诊断描述：外院诊断加“ ” 4、治疗描述：外院治疗加“ ”,(六）常见系统的问询和记录,（一）.呼吸系统 1.咳嗽 性质、时间、气候变化的影响、体位的影响 2.咳痰 性质、量、粘稠度、颜色、气味 3.喘息 程度、时间、缓解方式 4.咯血 量、颜

12、色,5.呼吸困难 性质、程度、时间 6.胸痛 部位、性质、与呼吸、咳嗽、体位的关系 7.畏寒、发热、食欲、体重变化等,（二）消化系统 1.食欲情况、有无吞咽困难 部位、时间、进展 2.腹痛 部位、性质、时间、放射性、缓解方式、合并情况 3.黄疸 时间、部位、进展情况、大小便的颜色、合并情况 4.恶心、呕吐,5.呕血、便血 量、颜色、合并情况 6.腹部肿块 时间、部位、质地、大小、形状、活动度、生长速度、合并情况 7.大便 次数、性质、颜色、气味、里急后重 8.有无发热、体重变化,（三）神经系统 1.头痛 部位、性质、时间、程度、伴随情况 2.眩晕 诱因、时间、伴随情况（呕吐、面色苍白、出汗、耳

13、鸣、听力） 3.视力障碍 视物模糊、重影、盲、复视 4.瘫痪 发病形式、部位、程度、伴随（麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩、括约肌功能障碍）,5.抽搐 时间、诱因、先兆、部位、形式、频率、既往诊疗 6.其他功能障碍 睡眠、认知、感觉、精神、运动、语言等,（四）心血管系统 1.胸痛 时间、部位、性质、程度、放射部位，诱因、缓解方式，与活动的关系 2.心悸 诱因、时间 3.呼吸困难 诱因、时间、方式、伴随（咳嗽、咯血等） 4.水肿 开始部位、发展顺序、尿量、腹部和肝区情况、消化,5.头晕、晕厥、间歇性跛行等 6.近期用药 量、时间、用法等 7.心血管介如治疗情况,（五）泌尿系统 1.浮肿 时间、部位、发

14、展顺序 2.腰痛、腹痛（膀胱区） 程度、性质、放射、伴随其他 3.血尿 时间、伴随其他 4.有无尿量变化、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等 5.其他 食欲变化、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等,其他病史 （一）既往史,是指患者过去的健康和疾病情况。 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,（二） 个人史,包括记录出生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史）。婴幼儿记录喂养史。,（三）婚育史、月经史,婚姻状况、结婚年龄

15、、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄经期日数/经期间隔日数，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。,（四）家族史,父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。,四、体格检查的书写,按系统次序 按望、触、叩、听次序 尽量详细，有体征必写 阅后能想象出疾病概貌。,四、体格检查的书写,（一）一般检查：简略 1、注意疾病相关体征例1：炎症-区域淋巴结 肿瘤-区域淋巴结+远处淋巴结例2：P-J综合症

16、肠梗阻+口唇色素-胃肠道息肉？ 2、注意鉴别诊断所需之阴性体征,常见字的用法,无,（1）病史中多用，系统症状的否定 例：脐周疼痛转移并固定于右下腹，伴有 恶心，呕吐2次，为胃内容物，自感畏寒、发热 （体温未测），无呕血、黑便、腹泻，无咽痛、 咳嗽、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无 （2）：体检中多用于比较肯定的“否定” 例：巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹壁无静 脉曲张，全腹无压痛,未,体检中多用，表示检查者主观上的“否定”或某 一时段的“否定” 例：巩膜未见明显黄染，未扪及肿大的淋巴， 未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，未闻 及气过水声，,不,少用，表示“不能”为主，与“未能”相通 例：经治疗，症状未（不）能缓 解,五、辅助检查,1、检查时间+项目名称+检查号+检查结果（本院） 2、检查时间+机