一例急性非ST段抬高性心肌梗死的病例分析.ppt

1、急性非ST段性心肌梗死病例分析、病情介绍、基本信息：男性患者，54岁，身高177cm，体重84kg主诉：间断发作性胸痛6年，病情加重6日现病史： 6年前患者因活动、情绪兴奋时出现胸痛症状，胸骨后节流样痛在当地医院就诊，诊断为“冠心病”，具体治疗不明3年前患者再次出现上述症状，反复发作。 6 d前患者活动时再次出现胸痛症状，胸痛明显剧烈，不能忍受，发作时不能活动，胸痛发作频率增加，每日发作56次，每次持续10馀分钟，无发散，无大汗，胸闷，气短，症状多发生于白天。 急诊到当地医院就诊，具体诊疗情况不明，症状无好转，现为进一步求诊入我院。 患者患病无头晕、头疼，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热，无

2、黑曾、晕厥，无腹痛、腹胀，饮食睡眠好，大小便无异常，近期体重无明显变化。 既往病史：高血压病史10馀年，最高200/140 mmHg，平时有规律口服复合降压片，心痛，血压控制在150/100mmHg。 糖尿病史3-4年，最高空腹血糖为12mmol/L左右，平时规则口服二甲双胍、优降糖，血糖控制在8mmol/L左右。 个人史：吸烟，20支/天，20年饮酒，5两白酒/天，20年，已经戒了。 家族史：否定过敏史：否定，检查体： T 36.3，R18次/分，BP120/80mmHg，P47次/分辅助检查： ECG(2011-12-5 ) :住院时间： 12月5日12月17日，住院诊断： 1，冠心病不稳

3、定型心绞痛2，高血压3级，极高风险3，2型糖尿病4，窦性心动过缓出院诊断： 1，冠心病急性非ST段性心肌梗死2，冠脉造影及支架置入术后极高风险4，心功能不全Killip II级5，2型糖尿病，主要药物二丁基环磷酸腺苷钙注射液40mg qd ivgtt 12.5-12.16阿司匹林(阿司匹林肠溶片) 100mg qd po 12.5-12.16硫酸氢氯吡格雷75mg qd po 12.5-12.14硫酸氢氯吡格雷(。 安卓注射液)2.5mg qd iH 12.5-12.16丹参川芎注射液10ml qd ivgtt 12.5-12.12尼可地尔(喜格迈片)5mg tid po 12.5-12.16

4、。 奥美沙坦(骄傲片) 40mg qd po12.5-12.16苯磺酸氨氯地平(络活喜片)2.5mg qd po12.5-12.16阿卡波糖(拜唐磷片) 50 m g tid AC.po12.8-12.16 v 12.12-12 20mg qd po 12.13-12.16氯化钾缓释片1.0g bid po 12.9-12.16苯并溴丙酮(利加利仙片) 50mg qd po 12.8-12.16复合二氯乙酸二异丙酯(立普托片) 20mg qn po 12.8-12.16 urea 11.87毫摩尔/升，crea 119.5毫摩尔/升。 D-dimer 826ug/L K 3.64mmol/L

5、1、抗血小板、抗凝治疗、血栓形成预防：阿司匹林(阿司匹林肠溶片) 100mg qd po硫酸氢氯吡格雷(聚乙烯片) 75mg qd po磺酰肝癸醇钠(Android 2.5mg qd iH 2改善心肌能量代谢：二丁基环磷酸酶注射液40mg qd ivgtt 3，扩张冠状动脉及外周血管，微循环改善：丹参川芎注射液10ml qd ivgtt尼可地尔片(喜格连)5mg tid po 4，控制血压心室重构：奥美沙坦(骄傲)得到改善的用药监护点： 1、二联抗血小板治疗抗凝、出血趋势2，患者血钾正常值低，而ARB类奥美沙坦可能引起血钾升高，故暂时不补钾，血钾变化3，奥美沙坦肝一般不易引起肾脏损伤，但患者糖

6、尿病多年来肌酐轻度升高入院次日(2011-12-6 ) :检查结果报告： CK 247U/L、CK-MB 25U/L、TropI 3.80ng/mL心电图： V4-V6诱导ST段下斜型下降1.5修订诊断我打算明天进行冠状动脉造影术。 住院第3天(2011-12-7 ) :检查结果报告： HbA1c 7.5%，Glu0 6.52mmol/L。 ALT 63U/L、AST 47U/L。 TC 3.47mmol/L、HDL-C 0.90 mmol/L、LDL-C 2.03mmol/L、TG 1.27mmol/L患者今天进行冠脉造影术的结果显示LM斑块、狭窄50-。 补充诊断：冠脉造影和支架置入术后。

7、 术后注意事项：多饮水促进造影剂排出，住院第4天(2011-12-8 ) :检查结果报告： TropI 3.60ng/mL； Uric 461umol/L患者空腹血糖和糖化血红蛋白高，糖分控制在阿卡波糖50mg tid ac.po。 ALT、AST高于正常，给予复方二氯乙酸二异丙胺20mg bid po保护肝功能。 服用阿托伐他汀钙20mg qn po，强化降脂，稳定斑块，预防斑块破裂，服用尿酸高、苯并溴丙酮50mg qd po，促进尿酸排泄。、药品监护点： 1、转氨酶略高于正常，没有临床意义，不禁使用他汀类药物，但定期给予2、促进尿酸排泄的药物，注意多饮水增加尿量，住院第5天(2011-12

8、-9 ) : 服用呋塞米注射液20mg qd iv利尿。 氯化钾缓释片补充1.0g bid po钾。 莫家清宁丸6g qd po促进排便，药品监护点： 1，患者目前血压不高，利尿剂具有协同降压作用，血压2监测，尿酸水平3，便秘是心梗的危险因素之一，促进该患者排便，可选择开塞露4，利尿剂氯化注意血钾的研究加入苯磺酸氨氯地平2.5mg qd po控制血压，注意血压变化住院第9天(2011-12-13 ) :进行第2次PCI手术，在LAD中放入1个支架，然后在支架近段血管中放入1个支架呋塞米注射液改为呋塞米片20mg qd po。 住院第10天(2011-12-14 ) :检查体： BP 124/8

9、0mmHg，P74次/分。 血糖控制差，加入二甲双胍0.25g tid ac.po。 将硫酸氢氯吡格雷调整为qdpo150mg。 住院第11天(2011-12-15 ) :检查体： BP 130/90mmHg，P68次/分。 将苯磺酸氨氯地平剂量调整为5mg qd po，控制血压。 明天出院，出院药品使用教育：1、低盐低脂糖尿病饮食，适量摄取优质蛋白质2 .注意休息，不疲劳，不兴奋，不感冒，大便畅通，近一个月不要激烈活动3 .出院后药物阿司匹林(双阿司匹林肠溶性每100mg日持续口服1次的硫酸氯吡格雷(聚维必利片)每150mg日服用1次，服用1个月后每75mg日服用1次，至少1年。 阿托伐他汀钙(利托醇) 20mg是每晚睡前口服的奥美沙坦(骄傲坦