ICU肠内营养策略ppt课件

1、ICU患者肠内营养的选择策略、主要内容、常见ICU患者的类型和代谢特征ICU患者的营养支持治疗背景ICU患者的营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的路径ICU患者的血糖和代谢压力调整、重症医学和营养支持概念的发展， 重症医学对住院患者发生的器官功能和威胁生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身和各器官的氧输送，以适应氧消耗为目的维持全身和各器官组织新陈代谢手段的营养支持是重要手段， 我国重症对治疗病房重症患者的营养支持指导意见(2006 )、常见ICU患者类型及其代谢特征、患者类型，中国重症加强对病房重症患者的营养支持指导意见(2006 )，营养不良多见于ICU患者

2、，ICU患者营养不良的发生率、营养不良多见于ICU患者malnutritionisprevalentinintensivecareunit (ICU ) patients，hasbeenreportedasbeingashighas 40 % andisassociatedwithinnit 27 (5) 333 27(5):355-373 .需要营养支持治疗、ICU患者的营养支持治疗的意义、营养支持治疗的意义、Heyland DK et al、JPEN 2003； 27(5):355-373 .ICU患者营养支持治疗的进展，中国重症加强了治疗病房重症患者的营养支持指导意见(2006 )，早期

3、侧重于热卡和多种基本营养素的补充，现代超越了过去的能量提供、正氮平衡的恢复范畴。 为重症患者提供营养支持的目的、细胞代谢所需的能量和营养基质，维持组织器官结构和功能调节代谢的紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，影响疾病的发展和转归，减少患者网蛋白的分解和合成，改善潜在的营养不良状态，防止其并发症， 我国重症加强治疗病房重症患者的营养支持指导意见(2006 )危重患者的营养支持原则，重症患者多并发代谢障碍和营养不良，需要给予营养支持的重症患者的营养支持尽快延缓营养支持，将导致重症患者迅速营养不良，为后期的营养治疗造成营养摄取不足和直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑损伤器官的承受能力严

4、重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮血症、严重高血糖未能有效控制的情况，营养支持难以有效实施，我国重症加强对病房重症患者的营养支持指导意见(2006 )，主要内容如下： 常见的ICU患者类型和代谢特征ICU患者的营养支持治疗背景ICU患者的营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的路径ICU患者的血糖和代谢压力调节、营养支持治疗的路径、肠外营养(ParEnteral nutrition，PN )、肠内营养(Enteral nutrition，enteral nutrition ) EN PN: 10%可以接受混合形式。 TPN: 10%不能经受EN。 TPN给了我们呼吸的机会，但最终会考虑如何使用EN。肠

5、外营养的应用指征、患者类型胃肠功能障碍的重症患者或手术或解剖问题上禁止应用胃肠的重症患者存在腹腔感染、肠梗阻、肠灶等腹部状况，适用对象为肠内重症患者、肠内营养禁忌的重症患者，中国重症加强对病房重症患者的营养支持指导意见(2006 )， 肠外营养禁忌患者类型早期复苏阶段，血流动力学不稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮血症严重高血糖尚未得到控制。 肠外营养vs .肠内营养：生存率30项随机对照研究荟萃分析显示，早期肠外营养和接受早期肠内营养支持治疗的患者间总生存率相当(死亡风险差RD=-0.6%，p=0.4)，Peter JV et al，jcritcareme

6、mer 33 (1) 肠外营养vs .肠内营养：感染并发症，P=0.0001，早期肠内营养的感染并发症发生率明显低于肠外营养，Peter JV et al，jcritcare 33(1):213-220 .肠外营养vs .肠内营养：高血糖发生率，Kore tz rl 102:412-429 .死亡、肠外营养风险基线=1.肠内营养比肠外营养风险降低幅度、感染并发症、高血糖、拉肚子、N=427 (95%CI: -9% 8% )另一随机对照研究组成荟萃分析显示早期肠内营养的高血糖发生N=170 (95%CI: -57%-3% )，肠外营养vs .肠内营养：住院时间、早期肠内营养的住院时间低于肠外营养

7、。 33(1):213-220 .LOS=Length of hospital Stay住院时，肠内营养比肠外营养的优势性小结节，Koretz RL et al，Am J Gastroenterol 2007。 1023360412-429 .彼得JV et al，火箭核心讯息2005。 33(1):213-220 .只要肠胃解剖和功能获得批准，且能够安全应用，由于肠内营养支持的任何原因肠胃功能都不能积极应用，或者应用不足，考虑肠外营养，或者结合肠内营养，长达10年的外科ICU营养支持研究“ifthegutff ifenteralnutritioncanbeusedeffectively、技术

8、支持服务、Mette M. Berger、MD、Ph.D . deaa a10-yearsurveyofnutritionalsupportinasurgeryicu 33601986- 1995 nu 1997 (10 ) :870-877，肠内营养的重要作用，肠粘膜屏障功能的维持和改善促进肠蠕动功能的恢复门静脉系统的血液循环促进胃肠11(3):171-172、肠内营养优势：四关门学说、张崇广、中国现代医学杂志2003； 13(12):46-47 .肠道细胞正常分泌IgA、肠内营养的应用指征、不能经口摄取、不足或禁忌者营养需求增加，摄取不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等胃肠疾病：短

9、肠综合征、胃肠癌、炎症性肠道疾病、胰腺疾病等只有在不能实施肠内营养的情况下才考虑肠外营养。 问：早期肠内营养和延迟肠内营养哪个好？中国重症强化治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006 )，早期肠内营养vs .延迟肠内营养：死亡风险，Lewis SJ et al，BMJ 2001； 323:1-5 .Carr，延迟肠内营养风险基准=1，早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度，N=28 (0.01-7.54 )，早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养低，Beier N=197 (0.12-3.94 )，Beier N=197 (0.12-3.94 )。 N=80 (0.01-7.95 )、n=42

10、3(0.18-18) 323:1-5 .早期肠内营养vs .延迟肠内营养：吻合开裂、早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养； 323:1-5 .早期肠内营养比延迟肠内营养优势总结，与延迟肠内营养相比，早期肠内营养可明显降低死亡率和感染率，改善营养摄入，减少住院费用，在患者得到重症条件允许的情况下，应尽早使用肠内营养； 早期肠内营养指：入ICU 24 h或48内323:1-5 .肠内营养禁忌证、我国重症强化治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006 )、严重腹胀拉肚子经常规处理无改善患者，建议暂时停止肠内营养。 如何判断肠内营养能否开展？ 首日： 46 h查出胃积液、胃积液200ml，无明显

11、腹胀无肠内营养禁忌证，可予肠内营养。 美蓝吸收实验。 肠鸣音：重症患者听不到肠鸣音是常见的，并不意味着小肠没有吸收功能。 没有肠鸣音，请不要停止EN或降低速度。 重症患者肠内营养实施时间，进入ICU24-48内，血液动力学稳定，无肠内营养禁忌症。 有休克、使用大量升压药等急性复苏初期阶段保留。 重症患者的营养支持必须尽快开始，如果推迟营养支持，重症患者将迅速引起营养不良，很难在后期的营养治疗中纠正。 营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与营养不良及血源性感染的发生有关，直接影响患者的预后。 重症患者的营养支持，必须充分考虑受损器官的耐受能力。 如果重症肝功能障碍、肝性脑病、重症氮血症、重症高血糖未

12、得到有效控制，营养支持就很难有效实施。 这是预后不好的患者。 中国重症强化治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006 )，肠内营养最低是多少？重症患者急性应激期营养支持可容忍性新卡饲养原则，可容忍性新卡饲养，目的：避免营养支持相关并发症、高血糖、高脂血症、高氮血症、高碳酸血症。 如果供给能量超过生物代谢负荷，代谢障碍恶化，器官功能受损。 过度饲养。 能量： 20-25千卡/KG/DAY压力期过后，增加，目标饲养30-35千卡/KG/DAY。 主要内容、常见ICU患者的类型和代谢特征ICU患者的营养支持治疗背景ICU患者的营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径ICU患者的血糖和代谢压力调整、肠

13、内营养制剂的分类、整蛋白、多肽、短肽、氨基酸、整蛋白外因性蛋白质形式、消化水解后氨基酸游离形式存在直接吸收的肽营养学，北京大学医学出版社.周爱儒，生化第6版，人民卫生出版社.人体内蛋白质消化吸收过程，(整蛋白质)蛋白质，短肽吸收是蛋白质吸收的主要途径，蛋白质在正常人体中的吸收形式主要是短肽(67% )、Zaloga GP et al、美国国家理事会1990； 5:231-237 .肽比游离氨基酸更容易吸收，李勇等肽营养学，北京大学医学出版社.蛋白质以肽的形式非常活跃，小分子二肽和三肽比游离氨基酸更容易吸收， 肽的吸收率仅是游离氨基酸2-2.5倍的肽从肠道进入血液，肽的生物效价和营养价值高于游离

14、氨基酸、肽的营养学作用，提高食物氨基酸的利用率，促进蛋白质合成，提高矿物质利用率，促进生长，阻碍脂肪吸收，阻碍肠道像李勇等肽营养学、北京大学医学出版社静脉注射剂一样，作用迅速100%被吸收、完全被人体利用、积极吸收，通过h依赖载体与吸收和扩散吸收共存，不消耗或减少人体能量，不增加肠胃负氮组织器官、李勇等多肽营养学、北京大学医学出版社游离氨基酸输送系统消耗或先天性缺损的情况下，人体所需营养物质能够迅速补充营养，即使小肠功能减退，也不影响运转率，百普系列是同时含有游离氨基酸和多肽的预消化处方制剂，za loga gp 5:231-237 .不同肠内营养制剂营养状况的吸收和改善、短肽氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白质的1.6倍，氮平衡是指氮的摄入量和排放量的平衡状态，人和动物食物中含氮物质的大部分是蛋白质、Zaloga GP et al、美国国家理事会1990； 5:231-237 .不同肠内营养制剂渗透、不同肠内营养制剂渗透压(mOsmol/L )，*指550mOsmol/L、范辉、肠内肠