急性胸痛的鉴别诊断流程.ppt

1、急性胸痛的鉴别诊断流程为，病例1、男性、38岁胸痛、呼吸困难加重3小时住院吸烟、高血压(不规则给药)、冠心病家族史、胸痛、流行病学、急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞0非心源性胸痛占63.5%，多变量急性重症胸痛的中心3 .胸痛病因、非心源性胸痛、急性冠脉综合征、三明治或肺栓塞、引起急性胸痛的常见病、心源性胸痛急性冠脉综合征或冠脉痉挛能力动脉瓣狭窄肥厚性心肌病急性心包炎/心肌心包炎、非心源性胸痛主动脉夹层肺动脉栓塞带状疱疹肌肉， 软骨和骨骼病变呼吸系统疾病(气胸：自发性或外伤)消化系统疾病精神和心理疾病的躯体化表现外伤、急性冠脉综合征或冠脉痉挛、急性冠脉综合征

2、(ACS )是由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死(AMI )和不稳定型心绞痛在内，AMI又是ST段抬高的心肌梗死(STEMI ) 和非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI )不稳定型心绞痛症状可分为：胸痛或胸部不舒服的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更剧烈，持续时间多达30分钟。 偶尔在睡眠中发作.含有卧床和硝酸酯类的药物只能出现暂时性或不完全的胸痛缓解.肌梗塞症状：疼痛部位和性质与心绞痛相同，但在安静时或睡眠时经常发生，疼痛程度重，范围广， 如果持续时间长达数小时或数天，瓣口面积减少到1.5cm2，则轻度狭窄1.0 cm-2时，中度狭窄1.0 cm-2时，重度狭窄主动脉瓣狭窄

3、(aortic stenosis )是由于风湿热的后遗症、先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化引起的。 主动脉瓣狭窄患者的80%为男性。 单纯的风湿性主动脉瓣狭窄少见，多与主动脉瓣闭锁不全及二尖瓣病变并发存在。 病理改变为瓣边界粘连与纤维化，瓣变形加重瓣损害，引起钙质沉着及进一步狭窄三特征：1.劳动力呼吸困难2心绞痛3劳动力性晕厥、肥厚性心肌病、肥厚型梗阻性心肌病曾被称为能动脉瓣下肌性梗阻。 本病约30例有家族史，可能有遗传因素。 发病时间从婴幼儿到60多岁，最常见的是1030岁之间的先天性畸形，或后天为获得临床症状而劳累后有气喘、晕厥或头晕和活动后心绞痛，类似于能动脉瓣狭窄。 约10例由于阵发性或

4、持续性心房颤动引起心慌或体循环栓塞。 晚期病例出现充血性心力衰竭、端坐呼吸、肺水肿。 急性心包炎/心肌心包炎，心前区痛。 主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。 由于心包的脏层和壁层内面没有痛觉神经，横膈膜神经的痛觉纤维分布在第5或第6肋间水平以下的壁层外面，所以如果病变扩散到这个部分心包或者附近的胸膜、纵隔或者横膈膜，就会出现疼痛。 心前区的疼痛，体位的变化、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位，特别是抬起脚或处于左侧卧位时变得剧烈，坐位或前倾位时大多减轻。 疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常见放射于左肩、背部、颈部或上腹部，偶尔放射于下颌、左前臂及手。 是右侧斜方肌棱疼痛系心包炎特有的症状，但不常见。 部

5、分心包炎疼痛明显，如急性非特异性心包炎心脏栓塞症状。 心包液和全身症状。常见的重症胸痛疾病主要特征是急性冠脉综合征-伴心肌酶、心电图等改变主动脉夹层-伴血压升高，不改变或快速降低肺动脉栓塞-伴呼吸困难、肺部征象改变气胸-重症呼吸困难， 伴血压下降消化道穿孔入院查体：神萎，坐位呼吸胸痛缓解血压160/100 mmhg HR 110 BPM Sao 290 % lung (-) cardiac enzyme (na )，30后EKG； TnI ()、心源性胸痛患者鉴别诊断、非心源性胸痛患者鉴别诊断、病例诊断、男性、38岁、胸痛(随体位而变化)、EKG提示快速ST-T动态变化(非典型)、心肌酶异常诊

6、断： ACS/心肌包炎？ 药物loading (ASA/Clopidogrel )后紧急冠脉造影-再灌注治疗，病例介绍直接PCI再灌注治疗，急性胸痛诊断构想，病史：疼痛性质/部位/放射/时间/诱发和缓解因素/既往体格检查：一般情况/生命体征/颈部/两肺/心血管系统/腹部/四肢辅助检查(ECG， 如胸片、酶学、特殊检查等)区分患者的情况稳定，可进入第二步的基本检查。 急诊室评估：第二步，评估病情和基本检查处理，确定心源性急性胸痛是否在5-10分钟内完成首次心电图和基本体格检查，确定病史(本次胸痛简要理解既往胸痛病史、既往心脏病史、糖尿病和高血压病史、既往药物治疗史)，必要的血液分析、心肌生化标志

7、物检查等基本检查，如肾功、血常规、床旁胸片、床旁超声心动图急诊CT等因症状而异，急诊室评价：第初步判断病情进一步确定检查和治疗方向，以通过症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断急性冠脉综合征，即刻遵循ACS处理，尽量降低再灌注治疗时间、挽救生命为目标。 经过上述检查，未发现其他病因，症状提示ACS，进入ACS筛选检查流程。 如果患者的临床表现与ACS不一致，必须排除危及生命的非心源性胸痛疾病。 急诊室评估：第四、第四步：对一般情况稳定的患者，可进行详细的病史采集和体格检查，确定进一步的检查方向和分流诊疗。 病史采集包括胸痛部位和范围胸痛性质胸痛持续时间胸痛诱发缓和因子胸痛伴症状、急性胸痛诊断鉴别诊断流程、病史、体格检查晕厥低血压高风险高血压、无脉再灌注治疗STEMI ECG血气、D-Dimer ECG缺血stt改变ECHO AO。 胸像/胸部CT主动脉夹层CTPA V/Q像PA造影肺栓塞、病例2、邱某男6