子宫颈上皮内病变病理学诊断的相关临床问题探讨.ppt

1、子宫颈上皮内病变病理学诊断的相关临床问题探讨,复旦大学附属妇产科医院 病理科 周先荣,HPV,细胞,CIN,持续性CIN,CIN3,癌,424个月,4个月5年,1年25年,细胞学检查,HPV检测,阴道镜检查,组织病理学,CINs,2,复旦大学附属妇产科医院 病理科,细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题,3,复旦大学附属妇产科医院 病理科,开始于20世纪50年代的细胞学方法是现代医学最成功的范例。应用细胞学筛查方法使子宫颈

2、癌及其前驱病变的死亡率下降了70以上。 使用巴氏方法针对女性健康人群的筛查是取得这一成就的最有价值的途径。,(Thomas A. Bonfiglio, MD Pathology Case Reviews 2005;10: 98105),4,复旦大学附属妇产科医院 病理科,上海市区浸润性宫颈癌的发病情况 1970s 27/10万 3. 7/10万 2003 4.85/10万,上海市疾病预防控制中心. 2003年上海市区恶性肿瘤发病率。 肿瘤，2006；26（7）：694,5,复旦大学附属妇产科医院 病理科,细胞学检查,无创 简单 费用低廉 相对可靠 覆盖范围广泛,6,复旦大学附属妇产科医院 病理

3、科,资料与方法,一，资料及其来源： 1994年2002年，312938例 巴氏III级以上共693例，其中386例同时获病理对照 二，涂片制片及诊断 三，随访方法及随访： 由细胞诊断医生和组织病理诊断医生共同参与完成 无法确认调阅门诊或住院病史查阅诊疗过程 所有假阴性病例均从2003年组织病理学诊断电脑档案记录中查阅,7,复旦大学附属妇产科医院 病理科,386例阳性涂片和病理结果的比较,8,复旦大学附属妇产科医院 病理科,9,复旦大学附属妇产科医院 病理科,普通的涂片阳性检出率偏低，可能存在较高的假阴性 2003年1月：检查宫颈脱落细胞学涂片11408例，巴氏IIIV级涂片共25例，同期同时作

4、细胞学检查和组织病理学检查并发现存在宫颈恶性肿瘤共35例，假阴性率为28.6%。,10,复旦大学附属妇产科医院 病理科,11,复旦大学附属妇产科医院 病理科,提示,细胞学是宫颈癌早期诊断程序中最重要的筛查方式。 是不可替代的。,12,复旦大学附属妇产科医院 病理科,村长也是干部！,13,复旦大学附属妇产科医院 病理科,细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题,14,复旦大学附属妇产科医院 病理科,Bethesda诊断系统的建

5、立与诊断体系 1988.12. NCI（National Cancer Institute） 1991.4. 修订，经过两年多的试用，进一步明确各项诊断标准 2001年，再次修订，主要是针对的ASCUS,15,复旦大学附属妇产科医院 病理科,16,复旦大学附属妇产科医院 病理科,17,复旦大学附属妇产科医院 病理科,18,复旦大学附属妇产科医院 病理科,19,复旦大学附属妇产科医院 病理科,HPV16/18原位杂交,可以选择的标记 HPV检测 P16蛋白,Nieh S, Chen SF, Chu TY, Lai HC, Fu E. Expression of p16 INK4A in Papa

6、nicolaou smears containing atypical squamous cells of undetermined significance from the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2003 Oct;91(1):201-8.,20,复旦大学附属妇产科医院 病理科,提示,分类方法和组织学更为接近 液基细胞制备方法是细胞学发展过程中的一次革命性进步 有效降低了普通涂片方法的假阳性和假阴性 能够检出更为早期的病变，更为符合细胞学检查的本质要求 为病人的进一步分流提供了可能,21,复旦大学附属妇产科医院 病理科,细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基

7、础性作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题,22,复旦大学附属妇产科医院 病理科,23,复旦大学附属妇产科医院 病理科,数据分析1,细胞学检查数125356+11984137340 同期门诊人次：722917 宫颈细胞学检查比例137340/722917 18.99,临床不重视细胞学检查,24,复旦大学附属妇产科医院 病理科,为什么？,细胞学检查质量达不到要求 部分临床医生认识的偏差或错误,25,复旦大学附属妇产科医院 病理科,为什么？细胞学检查质量达不到要

8、求,26,复旦大学附属妇产科医院 病理科,数据分析2,2007年细胞检查阳性数： 普通涂片：125356X0.22276 TCT：11984X3.36403 总数：679 阴道镜检查数：14476 活检数量：12800,27,复旦大学附属妇产科医院 病理科,28,复旦大学附属妇产科医院 病理科,提示,需要强调细胞学检查在子宫颈病变诊治过程中的基础性作用 提高细胞学的诊断质量：细胞学诊断人员的培养和细胞学诊断质量的控制 不能期望用阴道镜+点活检的方法取代细胞学的检查,29,复旦大学附属妇产科医院 病理科,细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈

9、活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题,30,复旦大学附属妇产科医院 病理科,传统抹片 细胞病理学 液基细胞 组织病理学 点活检 LEEP 子宫切除 ？冰冻,阴道镜,31,复旦大学附属妇产科医院 病理科,32,复旦大学附属妇产科医院 病理科,33,复旦大学附属妇产科医院 病理科,阴道镜下活检 vs LEEP术病理,34,复旦大学附属妇产科医院 病理科,活检诊断漏诊浸润癌,5/2072.4,4例微小浸润癌CIN1-3 1例浸润性癌CIN3,2004年,2002-2005年,37/15302.4%,35例微浸润癌 2

10、例浸润癌,35,复旦大学附属妇产科医院 病理科,36,复旦大学附属妇产科医院 病理科,37,复旦大学附属妇产科医院 病理科,38,复旦大学附属妇产科医院 病理科,39,复旦大学附属妇产科医院 病理科,提示,活检组织学诊断是子宫颈病变诊断的“金标准” 但是有缺陷的 诊断的准确性取决于 取样的准确性 病理学诊断的准确性及质量控制 强调程序性的诊疗过程：细胞学检查的先导作用质量控制,40,复旦大学附属妇产科医院 病理科,细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊

11、断中的应用 容易误解的一些问题,41,复旦大学附属妇产科医院 病理科,42,复旦大学附属妇产科医院 病理科,Pathology International 2006;56: 428433,43,复旦大学附属妇产科医院 病理科,CIN在宫颈的分布,CIN程度 长mm 深度mm CIN14.12.8 0.420.28CIN25.84.1 0.930.71CIN37.64.3 1.351.15,44,复旦大学附属妇产科医院 病理科,45,复旦大学附属妇产科医院 病理科,2005年LEEP标本病理诊断分析,70.9,46,复旦大学附属妇产科医院 病理科,79例活检诊断扁平湿疣的LEEP术后病理诊断比较

12、（2004）,47,复旦大学附属妇产科医院 病理科,Robboy SJ, Andson MC, Russell P. Pathology of the Female Reproductive Tract. Churchill Livingstone 2002,48,复旦大学附属妇产科医院 病理科,49,复旦大学附属妇产科医院 病理科,50,复旦大学附属妇产科医院 病理科,51,复旦大学附属妇产科医院 病理科,目前在LEEP中存在的问题,LEEP指征偏松 LEEP质量有待提高 完全的碎组织 边缘严重热损伤 LEEP标本取样不规范 碎组织无法定位 临床不定位病理不定位 取样不全,临床规范化,病理规

13、范化,52,复旦大学附属妇产科医院 病理科,Pathology International2006;56: 428433,53,复旦大学附属妇产科医院 病理科,微小浸润癌的定义不同,定义 FIGO SGO（Society of Gynecologic Oncologists） 微小浸润癌的诊断的意义 微小浸润癌的取样问题 微小浸润癌的测量 微小浸润癌的术中冰冻诊断问题 微小浸润癌的报告方式及临床涵义,54,复旦大学附属妇产科医院 病理科,55,复旦大学附属妇产科医院 病理科,56,复旦大学附属妇产科医院 病理科,57,复旦大学附属妇产科医院 病理科,58,复旦大学附属妇产科医院 病理科,59,

14、复旦大学附属妇产科医院 病理科,1448例Leep标本的质量评估,60,复旦大学附属妇产科医院 病理科,2007.112008.6,194例LEEP术后，再子宫全切 LSIL及以下：102 HSIL及以上：92 92例中 切缘阳性性：52例（LSIL 3例，HSIL 49例） 切缘阴性：40例 52例阳性切缘子宫切除后残留率 有残留 10/52 （19.2） 无残留 42/52 （80.8） 40例阴性切缘子宫切除后情况 有残留 2例（LSIL）（5.0） 无残留 38例 （95.0）,61,复旦大学附属妇产科医院 病理科,CIN1切缘阳性的随访结果,Human Pathology (2007

15、) 38, 781 786,62,复旦大学附属妇产科医院 病理科,细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题,63,复旦大学附属妇产科医院 病理科,2005年冰冻切片诊断 10例“漏误诊”： 9例微小浸润癌 1例浸润癌（浸润深度5mm),64,复旦大学附属妇产科医院 病理科,细胞学诊断在子宫颈病变防治中的基础性作用 细胞学诊断的进展 细胞学诊断目前存在的问题 子宫颈活检组织学诊断作用及局限性 LEEP或锥切及其微小浸润癌诊断的意义 术中冰冻在子宫颈病变诊断中的应用 容易误解的一些问题,65,复旦大学附属妇产科医院 病理科,关于“子宫颈糜烂”,胚胎第15周，子宫颈腺体出现，此时原始鳞柱交界便已经形成。受雌激素的影响，宫颈管粘膜上皮和间质生长较快，在雌激素水平较高的年龄段，原始鳞柱交界便随生长较快的宫颈管粘膜外翻，从而到了宫颈外口以外部位，这种情况被临床称为“假性糜烂”或“生理性糜烂”。,复旦大学附属妇产科医院 病理科,66,67,复旦大学附属妇产科医院 病理科,不同年龄移行带的位置,68,复旦大学附属妇产科医院 病