癫痫的新分类标准和治疗进展.ppt

1、癫痫的新分类标准和治疗进展,复旦大学附属华山医院神经内科 朱国行,癫痫的国际分类标准,International League Against Epilepsy (ILAE),背景（一）,目前国际通用的分类 1981年，ILAE的癫痫发作的分类 1989年， ILAE的癫痫和癫痫综合征的分类 临床实践中，部分病例不能归入上述两分类中的任何一种 中华神经科杂志,2019,34:197189.,背景（二）,2019年7月，ILAE对分类系统进行考察和修改 成立了分类和术语工作组，分为四个工作小组： 对发作是症状的描述 发作类型 综合征与疾病 损伤,癫痫性发作患者和癫痫患者的诊断建议方案,5个核心,

2、核心1：发作期症状学，根据发作时症状学描述性术语词汇对发作时症状进行详细的不同程度的描述。 核心2：发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型。如可能应明确在大脑的定位；如为反射性发作，需要指明特殊的刺激因素。 核心3：综合征，根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断。应理解有时这种诊断是不可能的。 核心4：病因，如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因，遗传欠缺，或是症状性癫痫的特殊病理基础。 核心5：损伤，这是非强制性的，但时常是有用的诊断的附加指标，根据WHO ICIDH-2损伤的分类制定标准。,核心 1标准描述性术语,关键术语的定义（一）,癫痫发作类型：一个独特的病理生理

3、机制和解剖基础所表现的发作性事件。这是一个具有病因、治疗和预后含义的诊断。（新概念） 癫痫综合征：由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象。它涉及的不仅仅是发作类型，例如额叶发作本身不构成癫痫综合征。（修订的概念） 癫痫性疾病：具有单一的、独特的、病因明确的病理状态。因此，进行性肌阵挛癫痫是一个综合征，而Unverricht-Lungdborg是一种疾病。（新概念）,关键术语的定义（二）,癫痫性脑病：癫痫性异常本身造成的进行性脑功能障碍。（新概念） 良性癫痫综合征：一种易于治疗，或不需治疗，不留后遗症的癫痫综合征。（澄清的概念） 反射性癫痫综合征：全部癫痫性发作都是由一定的感觉刺激所诱发的综合征。

4、同时由自发性发作的全面或局灶性癫痫的反射性发作应归于癫痫发作类型。单一的反射性发作也可见于不需诊断为癫痫的情况。在特殊情况下（如发热或酒精戒断）诱发的发作不属于反射性发作。（修订的概念）,关键术语的定义（三）,局灶发作和综合征：代替“部分性发作”和“部位相关性综合征”。(修订的术语) 单纯和复杂部分性癫痫发作：这些术语不在推荐使用，也不用其他名词代替。可能的情况下描述单次发作中的意识障碍情况，但不再用来对特殊发作类型做出分类。（新概念）,关键术语的定义（四）,特发性癫痫综合征：除了癫痫没有大脑结构性损伤和其他神经症状和体征的综合征。（未做修订的术语） 症状性癫痫综合征：癫痫性发作是由大脑一个和

5、多个可证实的损伤引起的综合征。（未做修订的术语） 可能的症状性癫痫综合征：为隐源性癫痫的同义词，但更倾向于用这个词。指被认为是症状性癫痫综合征，但目前病因未明。（新术语）,核心 2癫痫发作类型详细的描述,癫痫发作类型,自限性发作类型全面性 、局灶性 持续性发作类型 反射性发作的刺激因素,自限性发作类型,强直阵挛发作（包括开始于阵挛期或肌阵挛期的变异型） 阵挛发作 没有强直成分 有强直成分 典型失神发作 不典型失神发作 肌阵挛性失神发作 强直发作 痉挛（spasms）,肌阵挛发作 眼睑肌阵挛（eyelid myoclonus） 不伴有失神 伴有失神 肌阵挛失张力发作 负性肌阵挛（negative

6、 myoclonus） 失张力发作 全面性癫痫综合征中的反射性发作,全面性发作（generalized seizures）,自限性发作类型,局灶性感觉性发作 表现为简单的感觉症状 表现为经验的感觉症状 痴笑发作（gelastic seizures） 偏侧阵挛发作 继发全面性发作 局灶性癫痫综合征中的反射性发作,局灶性运动性发作 表现为单纯阵挛性运动症状 表现为不对称强制性运动发作 表现为典型（颞叶）自动症 表现为过度运动自动症 表现为局灶性负性肌阵挛 表现为抑制性运动发作,局灶性发作（focal motor seizures）,持续性发作类型,全面性癫痫持续状态 全面性强直阵挛性癫痫持续状态

7、阵挛性癫痫持续状态 失神性癫痫持续状态 强制性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态 局灶性癫痫持续状态 Kojevnikov部分性持续性癫痫 持续性先兆（aura continua） 边缘性癫痫持续状态（精神运动性癫痫持续状态） 伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态,反射性发作的刺激因素,视觉刺激 闪光：如可能说明颜色 图形 其他视觉刺激 思考 音乐 进食,躯体感觉 本体感觉 阅读 热水 惊吓 操作,核心 3癫痫综合征和相关情况,癫痫综合征 婴儿儿童特发性局灶性癫痫,良性非家族性婴儿惊厥 伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫 早发性良性儿童枕叶癫痫（Panayiotopoulos型） 迟发性儿童枕叶癫痫（Gasta

8、ut型）,癫痫综合征 家族性（常染色体显性遗传） 局灶性癫痫,良性家族性新生儿惊厥 良性家族性婴儿惊厥 常染色体显性遗传夜间额叶癫痫 家族性颞叶癫痫 病灶多变的家族性局灶性癫痫,癫痫综合征症状性（或可能为症状性） 局灶性癫痫,边缘叶癫痫（limbic epilepsies） 伴海马硬化的颞叶内侧癫痫 根据特定病因确定的颞叶内侧癫痫 根据部位和病因确定的其他类型 新皮质癫痫 Rasmussen综合征 偏侧抽搐偏瘫综合征 根据部位和病因确定的其他类型 婴儿游走性部分性发作,癫痫综合征 特发性全面性癫痫,良性婴儿肌阵挛癫痫 肌阵挛站立不能发作性癫痫 儿童失神癫痫 肌阵挛失神癫痫 不同表型的特发性全面

9、性癫痫 青少年失神癫痫 青少年肌阵挛癫痫 仅有全面性强直阵挛发作的癫痫,癫痫综合征 反射性癫痫,特发性光敏性枕叶癫痫 其他视觉敏感性癫痫 原发性阅读性癫痫 惊吓性癫痫,癫痫综合征癫痫性脑病（癫痫样异常可能导致进行性功能障碍）,婴儿早期肌阵挛性脑病 大田原（Ohtahara）综合征 West综合征 Dravet综合征 非进行性脑病中的肌阵挛状态 Lennox-Gastaut综合征 Landau-Kleffner综合征（LKS） 慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫（不含LKS）,癫痫综合征 进行性肌阵挛癫痫,见具体疾病,有癫痫样发作但不需诊断为癫痫的情况,良性新生儿惊厥 高热性惊厥 反射性发作 酒精戒

10、断性发作 药物或其他化学物质诱发的发作 外伤后即刻或早发性发作 单次发作或单次簇性发作 极少发生的重复性发作,核心 4癫痫的病因,核心 5癫痫的损伤程度,根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的估计分类标准制定 现正在进行中,癫痫治疗的新进展,癫痫治疗在过去十年中较大的进展 癫痫诊断的新的仪器设备的问世, 如VEEG 抗癫痫新药在临床越来越多的使用 癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗 生酮饮食 Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Epile

11、psy. Epilepsy Behav. 2019;2:A1-A50.,合理选择抗癫痫新药,主要新型抗癫痫药物 AAN 2019,抗癫痫药物的抗痫谱,Loscher W.Basic pharmacology of valproate: a review after 35 years of clinical use for the treatment of epilepsy. CNS Drugs 2019;16(10):669 Elger CE, et al. Aggravation of focal epileptic seizures by antiepileptic drugs. Epil

12、epsion 2019;39(53):S15-8,Syndromes,Seizure type,PHB,PHT,CBZ,OXC,LTG,TPM,GBP,ESM,Focal epilepsies and syndromes,Generalised epilepsies and syndromes,Symptomatic and idiopathic,Symptomatic and idiopathic, consciousness impairment secondary generalisation,Tonic,Atonic,GTCS,Myoclonic,Absences,Indicated,

13、Depakine,LTG can worsen myoclonic seizures,VPA,AEDs作用谱,抗癫痫药的选择,*按字母顺序排列，JME：青少年肌阵挛癫痫，LGS：LENNOX-GASTAUT综合征，WEST：婴儿痉挛，ACTH：促肾上腺皮质激素，AZM：乙酰唑胺，CBZ：卡马西平，CLB：氯巴占(氧异安定)，CZP：氯硝西泮，ESM：乙琥胺，FBM：非胺酯，GBP：加巴喷丁，LTG：拉莫三嗪，PB：苯巴比妥，PHT：苯妥英，PRM：扑米酮，TGB：噻加宾，TPM：托比酯，VGB：氨己烯酸，VPA：丙戊酸。,拉莫三嗪（Lamotrigine,Lamictal),机 制 抑制神经元

14、膜的电压依赖性钠通道，抑制兴奋性氨基酸（谷氨酸及门冬氨酸）的释放，弱的GABA释放作用。,适应证 部分性发作、继发GTCS、Lennox-Gastaut综合征，不典型失神发作。 还能预防偏头痛和治疗双相精神病。,拉莫三嗪,药动学 口服吸收好，生物利用度98%，线性动力学，t1/2 2530 h，与VPA同用时延长1倍，与CBZ或PHT同用t 1/2 缩短一半。,拉莫三嗪,缺 点 加量期长（68周），与VPA同用易引起皮疹；会加重肌阵挛性发作，甚至引起肌阵挛性状态。,拉莫三嗪,加巴喷丁(gabapentin,Neurontin),机 制 与内源性氨基酸竞争载体；在脑内诱导GABA合成；调节Ca或

15、Na通道；诱导5-HT产生；抑制单胺神经递质释放。,适应证 部分性发作、继发GTCS 还可止痛（多发性硬化、糖尿病性神经病、带状疱疹、偏头痛）及解除多发性硬化痉挛等。,加巴喷丁,药动学 口服吸收快，线性药动学，不和蛋白结合，不诱导肝酶，肝中不代谢，经肾在尿中排出,加巴喷丁,优点 与其他AEDs无相互作用，安全性和耐受性好，毒副反应少。 缺点 会加重失神及肌阵孪性发作,加巴喷丁,托吡酯（topiramate,Topamax 妥泰）,机制 阻滞电压依赖性钠通道； 增加GABA介导的抑制作用； 抑制兴奋性氨基酸的激动作用。 还有轻的钙离子阻断及碳酸酐酶抑制作用。,适应证 部分性发作继发GTCS Le

16、nnox-Gastaut综合证 West综合证 青少年肌阵挛性癫痫 还能治双相精神病、丛集性头痛,托吡酯,药动学 吸收好、生物利用度高、血浆蛋白结合少、线性药动学、t 长，相互作用少（单向相互作用）。,托吡酯,优点 疗效好，相对广谱，药动学好（无酶诱导，t 长，相互作用少）多重作用机制 缺点 加量快时可致认知障碍及神经毒性 肾结石发生率高,托吡酯,Levetiracetam(Keppra),机制 不明。 在毛果芸香碱及海人酸诱发的发作，以及杏仁核点燃模型中均很有效，提示能对抗部分性及全身性发作。,Keppra对超强电休克及戊四氮发作两种标准筛选模型无效，提示其机制异于其他有效AEDs，使它对别

17、的AEDs无效的难治性癫痫可能有效,Levetiracetam,从海马体内及体外痫性活动纪录显示，其能抑制爆发点燃，然不影响正常神经元兴奋性，提示其选择性阻止超同步及发作活动传布。,Levetiracetam,适应证 部分性发作及全身性发作。,Levetiracetam,药动学 吸收快而全，进食不影响其生物利用度，为线性药动学。 t 为6-8h，肾功损害者及老年人延长。日用多剂2天后即达稳态。蛋白结合率低（10%），不被细胞色素P450酶代谢，无代谢产物，66%以原形从肾排出。相互作用少,Levetiracetam,剂 量 Keppra为250mg，500mg及750mg片剂，初量500mg日

18、2次即可为有效量，最大3000mg/d,Levetiracetam,副反应 为CNS方面反应，主要是嗜睡、乏力、头昏，还见上呼吸道感染。另见疲乏、协调困难、行动异常、激动、焦虑、不安、抑郁、幻觉、健忘、情绪不稳、麻木、纳差、共济失调、步态异常等。,Levetiracetam,唑尼沙胺（zonisamide,Excegren),机制 阻滞钠通道及T型钙通道。,适应证 部分性及GTCS。也可治继发GTCS，失张力性、不典型失神及肌阵挛性发作,唑尼沙胺,药动学 吸收好，生物利用度高， t 27h，非线性药动学。,唑尼沙胺,奥卡西平（oxcarbazepine),为CBZ的10-酮基衍生物。作用机制和

19、临床指征同CBZ。,药动学 口服吸收完全，生物利用度96%， t 仅1-2h，故达稳态快，其单羟衍化物t 较长，为线性药动学。无药物代谢自身诱导及极少药动学相互作用。,奥卡西平,如何选择新型抗癫痫药物,作用机制 疗效(特别是临床试验结果) 药代动力学特点 不良反应,抗癫痫药物的作用机制,细胞膜离子通道 GABA受体 兴奋性氨基酸 针对原发性癫痫的致病基因及/或相关蛋白？,抗癫痫新药的疗效,Elferink AJA, Van Zwieten-Boot BJ. Br Med J 314:603, 2019,Patients Needed to Treat to Expect One Patient

20、 with 50% Reduction in Partial Seizures,新AEDs的药代动力学参数,New Antiepileptic Drugs Dosing Convenience,每日1-2次 lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine tiagabine topiramate zonisamide,每日3次 felbamate gabapentin,抗痫药物的选择 综合考虑疗效及药代动力学参数,AEDs常见和重要副作用,新AEDs的不良反应（AAN 2019）,伴发疾病对AEDs不良反应或药代动力学的影响（AAN 2019）,抗癫痫药物的选择

21、 基于安全性的考虑 （AAN 2019）,新型抗癫痫药物的加量速度,癫痫治疗指南,USA AAN (American Academy of Neurology) Mar . 2019 Newer drugs for epilepsy in children Mar . 2019 EUROPEAN EUCARE( European Concerted Action and Research in Epilepsy) European White Paper on Epilepsy （Epilepsia, 44(Suppl.6):1,2019),Neurology. 2019,62(8):1252

22、-1260,Neurology. 2019,62(8):1261-1273,AAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南,A 此适应证没被美国 FDA批准,AAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南,NICE was set up as a Special Health Authority for England and Wales on 1 April 2019. Its role is to provide patients, health professionals and the public with authoritative, robust and reliable guidanc

23、e on current best practice. (.uk/),NICE指南,National Institute of Clinical Excellence. Available at: .uk/cat.asp?c=20199. Accessed on March 2019.,癫痫药物选择指南：基于综合征类型（NICE 2019）,癫痫药物选择指南：基于发作类型（NICE 2019）,主要指南的最新趋势,NICE (发表日期 : March 2019) 主要趋势（一）下列情况开始新药治疗 不能从传统抗癫痫治疗中获益 由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗

24、属于禁忌症范围 与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等） 明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗 患者处于准备生育期,主要指南的最新趋势,NICE (Issue Date : March 2019) 主要趋势（二）尽量单药治疗 第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行） 在下列情况下才可考虑联合治疗 先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失 权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）,主要指南的最新趋势,NICE (Issue Date : March 2019) 主要趋势（三）药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡 Get th

25、e balance between effectiveness in reducing seizure frequency and tolerability of side effects,主要指南的最新趋势,NICE (Issue Date : March 2019) 主要趋势（四）个体化治疗 儿童：认知功能，语言能力 处于生育年龄的妇女： 尽量选择新药治疗 考虑与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢） 考虑致畸性 尽量避免使用丙戊酸 老年人： 药物的相互作用 对认知功能的损害,主要指南的最新趋势,EUCARE -European White Paper on Epilepsy Produced by the Commission on Eu