病案首页上报评分细则(包括西医和中医)

1、病案上报评分省厅要求上报的病案90分合格，评分分为三个部分：完整性，规范性，逻辑性。三个部分得分总和90以上为合格。西医评分规则：完整性得分：姓名不能为空，可填无名氏性别代码不能为空，国籍代码不能为空民族不能为空患者身份证件号码不能为空婚姻状况代码不能为空联系人与患者的关系代码不能为空入院途径代码不能为空入院科别不能为空出院科别不能为空出院病房不能为空入院情况代码必填项出院诊断-主要诊断疾病编码(门急诊诊断、入院诊断)非空出院诊断-主要诊断入院病情代码必填项主治医师签名必填编码员签名 必填病案质量代码必填质控日期必填类手术切口预防性应用抗菌药物标志条件必填，主手术级别为1手术级别代码有手术及操

2、作编码必填手术切口类别代码条件必填，填了手术编码后手术切口愈合等级代码条件必填，填了手术编码后麻醉方式代码条件必填，填了手术编码后是否完成临床路径代码条件必填退出临床路径原因条件必填临床路径是否变异条件必填变异原因条件必填出院31d内再住院标志必填质控医师签名不可缺失质控护士签名不可缺失规范性得分：现住址行政区划标准代码范围内，必填户口地址-行政区划标准代码范围内，可以为空工作单位地址-行政区划标准代码范围内，可以为空联系人地址-行政区划标准代码范围内，可以为空住院期间是否告知病危或危重必填+编码范围内出院诊断-主要诊断出院情况代码应在编码范围内(必填项)药物过敏标志值域范围：1-2；1无2有

3、（必填项）是否实施临床路径管理代码必填，值域范围：1-2逻辑性得分住院次数需住院次数0出生日期不为空且出生日期要小于住院日期新生儿出生体重（g）体重范围：200g-10000g，年龄28天必填新生儿入院体重（g）体重范围：200g-10000g，年龄0时，值域范围：1-4；Rh血型代码必填，费用中血费0时，值域范围：1-2；手术及操作编码可为空，填后规则女性出院诊断不应编99.96(分娩的结局)。男性出院诊断不应编96.44（阴道冲洗）、97.24-97.26、 99.98(分娩的结局)。手术及操作日期手术/操作编码不为空时必填，且入院日期手术/操作日期出院日期；有手术及操作编码必填离院方式代

4、码如果病人主要诊断出院情况选“4”时，离院方式选5。必填项住院总费用所有字段费用必须=0住院总费用-自付金额自付金额=麻醉费+手术费综合医疗服务类-一般医疗服务费住院天数1,(1)一般医疗服务费0;治疗类-手术治疗费-麻醉费麻醉方式0时，麻醉费0；（局麻除外）其他类-其他费住院天数1,（24）其他费总费用中医首页评分规则完整性得分：入院途径不能为空治疗类别不能为空民族不能为空关系不能为空姓名姓名不能为空身份证号不能为空出院科别不能为空出院病房不能为空门(急)诊诊断(中医诊断)、门(急)诊诊断(西医诊断)治疗类别为1.1或2时，门（急）诊疾病编码-中医诊断和门（急）诊疾病编码-西诊诊断不能为空，

5、治疗类别为3时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断不能为空（入院日期-出生日期7天且入院途径为9的除外）=7天的可空，直接得分（新生儿有产科直接转入的直接得分，其他情况缺失得0分）实施临床路径不能为空使用医疗机构中药制剂不能为空使用中医诊疗设备不能为空使用中医诊疗技术不能为空中医主病、中医主诊、西医主诊入院病情治疗类别为1.1或2时，入院病情-中医主病、主证、西医主要诊断；治疗类别为3时，入院病情-西医主要诊断不能为空主要诊断确诊日期入院日期=确诊日期=出院日期，不符合条件的得0分，确诊日期为空的直接得分；辩证施护不能为空中医主病、中医主诊、西医主要诊断出院情况治疗类别为1.1或2时，出院情况-中医

6、主病、主证、西医主要诊断；治疗类别为3时，出院情况-西医主要诊断中医主病、中医主诊、西医主要诊断疾病编码治疗类别为1.1或2时，疾病编码-中医主病、主证、西医主要诊断；治疗类别为3时，疾病编码-西医主要诊断编码员不能为空质控医师不能为空质控护士不能为空是否完成临床路径条件必填，实施临床路径后必填退出原因条件必填，实施临床路径后必填是否变异条件必填，实施临床路径后必填变异原因条件必填，实施临床路径后必填药物过敏不能为空血型不能为空Rh不能为空病案质量不能为空手术级别有手术时必填麻醉方式当有手术编码时不能为空规范性得分：国籍不能为空，编码范围内现住址-行政区划必填，编码范围内户口地址行政区划标准代

7、码范围内，可以为空工作单位及地址行政区划标准代码范围内，可以为空联系人-地址行政区划标准代码范围内，可以为空手术信息切口等级当有手术编码时不能为空且在编码范围内切口愈合类别当有手术编码时不能为空且在编码范围内是否有出院31天内再住院计划不为空且在编码范围之内是否因同一病种再入院应在编码范围内（必填项）住院期间是否告病危或病重必填+编码范围内逻辑性得分：住院次数住院次数应该大于0出生日期不能为空、出生日期小于=入院日期新生儿出生体重(克)200-10000g，年龄28天必填新生儿入院体重（克）200-10000g，年龄=1，不能为空工作单位邮编邮政编码长度必须是6位数字或者不填写户口地址邮编邮政

8、编码长度必须是6位数字或者不填写RH血费0时，RH非空；中毒的外部原因编码凡是主要诊断为S00-T98一定都要强制规定选择损伤中毒的外因编码死亡患者尸检出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2；出院情况4时，直接得分手术及操作编码可为空，填后规则女性出院诊断不应编99.96(分娩的结局)。男性出院诊断不应编96.44（阴道冲洗）、97.24-97.26、 99.98(分娩的结局)。手术及操作日期手术/操作编码不为空时必填，且入院日期手术/操作日期出院日期；有手术及操作编码必填离院方式不能为空、出院情况=4，则离院方式=5总费用每项费用=0综合医疗服务类(1)一般医疗服务费住院天数1,(1)一般医疗服务费0;住院天数=麻醉费+手术费麻醉费麻醉方式0时，麻醉费0；麻醉方式=0或空时，直接得分，麻醉