重症支气管哮喘

1、重症支气管哮喘,急诊科-王霞,概述,哮喘定义 ：哮喘是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致易感者气道高反应性（AHR）的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加重，多可自然缓解或经治疗缓解。,概述,少数严重发作者可在数小时，甚至数分钟内因缺氧或窒息出现呼吸心跳停止而死亡。 哮喘本质是慢性气道炎症，不是气道痉挛，这种炎症是非特异的。 AHR是其重要特征。,概述-哮喘机制,炎性细胞与炎性介质；可引起气道痉挛、气道上皮细胞损伤、分泌物增多、微血管渗漏、气道高反应性。 其他：神经机制（如-肾上腺素受体

2、功能低下和迷走神经张力亢进）、遗传环境因素等。,炎 症,哮喘定义的内在机理,危险因素 （造成哮喘发生）,危险因素 （造成哮喘发生）,气道 高反应性,气流受限,症状,肥大细胞,变应原,Th2 细胞,哮喘发病机制,血管舒张 新生血管形成,血浆渗出 水肿,嗜中性粒细胞,粘液腺 分泌过多 增生,痰栓,巨噬细胞,平滑肌痉挛 肥大/增生,胆碱能 反射,上皮脱落,上皮下 纤维化,激活感觉神经,激活神经,Barnes PJ (2001),嗜酸性粒细胞,正常人,哮喘病人,哮 喘 气 道 炎 症,急性炎症,慢性 炎症,气道 重塑,Asthma :,M Vignola Nice 2001,FEV1,气道重塑,时间,

3、急性炎症,激素使用后见效,慢性炎症,哮喘的炎症发展特点,Peter B. Asthma Therapy. The United Kingdom: Martin Dunitz, 1998:1-22,哮喘炎症机制及气道重塑过程,炎症细胞聚集,血管通透性增加及水肿,粘膜分泌 及支气管收缩,炎症介质释放,炎症细胞活化,支气管反应性增高,炎症细胞持续,细胞因子 和生长因子释放,细胞凋亡减轻,纤维母细胞 和巨噬细胞活化,平滑肌和 粘液腺增生,上皮细胞活化 及脱落,组织修复及重建,哮 喘 的 本 质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,

4、Barns PJ,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,正常细支气管,阻塞细支气管,哮喘的病理生理学,平滑肌 功能异常,气道炎症,支气管痉挛 气道高反应性 过度增生 炎症介质的释放,炎症细胞的渗出/活化 粘膜水肿 细胞增生 上皮损伤 基底膜增厚,症状/哮喘恶化,病因,哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素与环境因素的双重影响。 目前哮喘的相关基因尚未完全明确，但有些研究表明存在于气道高反应性、IgE调节和特异性反应的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用。 环境因素中主要包括某些激发因素，包括吸入物如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异性和非

5、特异性吸入物；感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等；药物，如普萘洛尔、阿司匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。,概述,近年来哮喘发病率有上升趋势，住院病死率在5%左右，死亡原因主要为重症哮喘。,哮喘的死亡率,概述,重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素和应用受体激动剂或茶碱类药物后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作，从发作后短时间内即进入危重状态。一是对一般治疗效果不好，二是暴发性发作。 哮喘持续状态、脆性哮喘、致死型哮喘,分型,缓发持续型：病理特点是气道壁水肿、粘液腺肥大和分泌物粘稠。对祛痰和支气管肺泡冲洗去除痰栓效果好。 突发急

6、进型：气道炎症主要是中性粒细胞介导，气道狭窄严重。一般对激素和支气管扩张剂反应好。,重症哮喘持续不缓解的原因或诱因,抗原或刺激物持续存在； 呼吸道感染。支气管粘膜充血、分泌物增多加重气道阻塞；病原体或其代谢产物还可作为抗原。 痰栓形成。 长期应用糖皮质激素突然减量或停用。 长期过量使用2受体激动剂。 严重酸中毒，药物不能发挥作用。 出现严重并发症： 其他因素：如患者精神过度紧张，医生对病情进展估计不足或误用受体阻滞剂等。,重症哮喘的临床表现,支气管哮喘诊断标准（3-1） 1、病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒性 上呼吸道感染、冷空气、 运动等有关。 2、体征：发

7、作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,支气管哮喘诊断标准（3-2）,4、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽 的其他疾病-鉴别诊断,5、症状不典型者（如无明显喘息或体征）， 应至少具备以下一项阳性： 支气管舒张试验阳性 最大呼气流量(PEF)日内变异率20 支气管激发试验或运动激发试验阳性,支气管哮喘诊断标准（3-3）,符合14条或4、5条者, 可以诊断为支气管哮喘,咳嗽变异型哮喘CVA的诊断标准,反复发作的顽固性咳嗽 有过敏性疾病史或家族过敏史; 支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效; 支气管舒张试验阳性; 支气管激发试验阳性。 除外其它

8、引起咳嗽的疾病和原因 具备第项,加上第中的任何2项其中第或第是必备项,即可诊断。,变态反应性支气管肺曲菌病 Allergic Bronchcopulmonary Aspergullosis （ABPA),支气管哮喘鉴别诊断(一),变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA),是机体对寄生于支气管内的烟曲菌(Af) 发生以变态反应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病 病名有助于了解病机、病变部位、致敏原 为嗜酸粒细胞肺炎的一种 如为其他真菌（mycoses）引起则称为 变态反应性支气管肺真菌病（ABPM） 近年来发病率有增高趋势,ABPA诊断标准,(1)哮喘史 (2)Af抗原皮内试验即刻反应阳性 (3)血

9、清总lgE水平升高（1 000 g/L） (4)Af沉淀抗体阳性 (5)影像学检查发现肺部浸润影 (6)在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高 (7)IgE-Af,IgG-Af水平升高 (8)中心性支气管扩张,ABPA诊断标准,满足其中7项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊 满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大 为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：,ABPA -血清阳性型(ABPA-S)：符合第17项诊断标准 ABPA -中心性支气管扩张型(ABPA-CB)：符合全部8项,ABPA与哮喘鉴别,大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点 （1）曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳

10、性反应 （2）曲菌抗原皮试可出现Arthus现象 （3）曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性 （4）咳出棕褐色硬性痰块 （内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝） （5）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌 （6）肺部可出现游走性或固定性浸润影 （7）中心性支气管扩张,支气管内膜结核,支气管哮喘鉴别诊断(二),EBTB特点： （1）结核毒血症状 （2）局限性喘鸣音 （3）支气管扩张剂效不佳 （4）支气管舒张试验(一) （5） 支气管反应性不高 （6） 病原学、影像学、纤维支气管镜,与支气管哮喘鉴别,弥漫性泛细支气管炎（DPB） Diffuse Panbronchiolitis,支气管哮喘鉴别诊断(三),

11、DPB,支气管哮喘,性别 既往史 气急 咳痰 哮喘 紫绀 杵状指 捻发音,男：女=5：1 鼻窦炎、鼻息肉 必有 必有 常有 常有 常有 常有,男：女=1：1 过敏史 发作时有 可有 发作时有 少见 无 无,DPB与支气管哮喘鉴别表（2-1）,DPB,支气管哮喘,肺部病灶 通气功能障碍 PaO2 PaCO2 病变部位 肺部感染 药物疗效 预后,小结节影 轻度限制+重度阻塞 经常性 呼吸性细支气管 后期常伴有绿脓杆菌感染 平喘差，红霉素效好 不定,发作时阻塞性 仅见于重度发作时 各级气道 重度发作时有 平喘好 好,DPB与支气管哮喘鉴别表（2-2）,声带功能障碍（vocal cord dysfun

12、ction，VCD）,支气管哮喘鉴别诊断(四),VCD,是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患 好发于年轻女性 主要表现为喘鸣或喘息 易误诊为哮喘 流速-容量曲线是VCD的主要检查之一 发作时声带矛盾性运动是诊断VCD的金标准。,VCD 单独存在时FEV1、FVC、 FEV1/FVC、PEF 正常，伴哮喘时则下降。,（三）肺功能检查,升,FEV1,FVC,FVC,FEV1,正常FEV1 = 4.0 FVC = 5.0 % = 80,阻塞性FEV1 = 1.3 FVC = 3.1 % = 42,支气管哮喘鉴别诊断(五),COPD：易混淆点：喘息症状和哮鸣音；且长期

13、哮喘会造成气道阻塞部分不可逆， COPD急性加重期也存在AHR,气道阻塞部分可逆。,支气管哮喘鉴别诊断-其他,心源性哮喘：易混淆点：发作时出现呼吸困难和哮鸣音。鉴别点：有心脏病史或循环负荷加重诱因，咳大量粉红色泡沫痰，非呼气性呼吸困难，两肺布满湿啰音，强心利尿可缓解等。,肺栓塞：易混淆点：段以上大支肺动脉栓塞时，出现明显呼吸困难和哮鸣音。鉴别点：有栓子存在的诱因，剧烈胸痛，咳血，心电图异常，胸部X线浸润影或楔形影或肺纹理减少或肺动脉高压征象等。 大气道梗阻。易混淆点：有呼吸困难和哮鸣音。鉴别点：吸气性呼吸困难，哮鸣音局限，吸气相高调音，应用支气管扩张剂无效，喉镜或支气管镜检查结果。,治疗,重症

14、哮喘（发作）治疗 哮喘长期治疗,重症哮喘治疗,一般处理：卧床休息、镇静、氧疗、气道湿化、祛痰、消除恶化诱因、病情监护等 补液，维持水、电解质平衡和酸碱平衡 抗感染治疗 平喘药物治疗 机械通气治疗,氧疗,氧疗：吸氧浓度根据有无二氧化碳潴留决定。 明显二氧化碳潴留者需低流量（氧浓度30%），要保证血氧分压60mmHg，SpO290%。 氧浓度（FiO2%）=21+4吸氧流量（Lmin）。,维持水电解质和酸碱平衡,补液：每日补液量至少在20003000ml，对喘憋严重，大汗淋漓者，失水量大，脱水表现明显者补液量甚至要40005000ml。保持尿量50ml/h，1000ml/d是液体足量的标志，并注意

15、补液量要兼顾心功能及其他脏器情况。 酸中毒：多为急性呼酸合并代酸，以呼酸为主时应积极改善通气，但经积极治疗，血PH7.15，甚至7.10时，则影响平喘药物的疗效，应适当补碱。可给小剂量NaHCO34488mmol（1g NaHCO3相当于11.9 mmol），代酸为主者可适当增加补碱量，监测血气。,抗感染治疗,必要性 经验治疗 注意二重感染,平喘药物治疗,2受体激动剂 非选择性受体激动剂 糖皮质激素 茶碱类药物 抗胆碱能药物 抗过敏药物 其他,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入

16、长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,吸入剂类型,定量吸入器（MDI） 储雾器 干粉吸入器 旋转式 涡流式 雾化器 各有优缺点,2受体激动剂,作用机制：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体,舒张气道平滑肌、减少炎性介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动。 药物分类：,2受体激动剂,药物选择： 重症哮喘选用短效2受体激动剂溶液雾化吸入，如沙丁胺醇2.5mg+NS0.5ml雾化q20min*3次（如用气雾剂400ug吸入q20min*3次） 。 pMDI和干粉吸入装置吸入短效2

17、受体激动剂不适用于重度哮喘发作。 长效2受体激动剂吸入或口服适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘)的预防和持续期的治疗，但福莫特罗吸入起效迅速（1.7分钟）,可用于急性发作时的治疗。,2受体激动剂,常用药物吸入或口服剂量：短效沙丁胺醇100200ug 34掀/日，特布他林250500ug, 34掀/日。福莫特罗吸入推荐剂量4.59 ug,每天2次吸入。沙美特罗吸入推荐剂量50 ug,每天2次吸入。美喘清口服2550 ug,每天2次。 副反应：心动过速、心悸和震颤。以短效药重，静脉口服吸入。 短效口服剂或静脉剂不主张用。,非选择性受体激动剂,0.1%肾上腺素0.3ml皮下注射q20min*3

18、次,糖皮质激素,机制： 抗炎、减轻渗出水肿、降低气道高反应性、增加气道细胞膜上2受体合成进而舒张气道。,糖皮质激素,用法 用量： 及早静脉给大剂量激素，甲强龙（40240mg，q6h）或相当量的琥珀酸氢考，平均46小时起效。 无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药; 有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药, 强的松4060mg/d，并逐步减少激素用量（每3日减5 mg日服量）。 有可能应自开始即加用吸入用药，与全身用药重叠7d左右。 需长期激素维持者，应采用每日或隔日清晨顿服，强的松的维持剂量最好每天10。,糖皮质激素,用法 用量-吸入：包括MDI、干粉剂、雾化装

19、置。常用有丙酸倍氯米松(BDP,必可酮)、丁地米松(BUD,布地奈德，英福美，普米克令舒)和丙酸氟替卡松（FP，辅舒酮）,其中后两者全身不良反应较少。 布地奈德溶液经射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高,起效较快,适用于哮喘急性发作时的治疗。 糖皮质激素气雾剂和干粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1周后方能奏效，急性发作时应与2激动剂吸入或茶碱类合用,先吸入2激动剂,510分钟后再吸入糖皮质激素。,糖皮质激素剂量高低与互换,氢考20=强的松5=甲强龙4=地塞米松0.75 琥珀酸氢考135=氢考100,糖皮质激素副作用及对策,全身副作用: 内分泌:抑制HPA轴,高血糖等 免疫低下：并发条件致病

20、菌感染，二重感染 水电解质失衡，水钠潴留，高血压，低钾碱中毒 胃肠道：消化性溃疡，胰腺炎 骨质疏松，骨无菌坏死 皮肤：伤口愈合延迟 眼：青光眼、白内障 神经系统：颅内高压，精神状态改变 对策： 冲击疗法：条件允许改为局部用药 间日或隔日清晨顿服可减轻对HPA抑制 应用无贮钠作用的甲强龙等,糖皮质激素副作用及对策,吸入副作用： 口干，声嘶，口腔念珠菌感染 如吸入1mg/d，有全身不良反应 对策： 用药后漱口 应用储雾器,茶碱,作用机制：舒张支气管平滑肌,强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等,茶 碱,静脉给药： 适用于哮喘急性发作且近24内未用过茶碱类药物的患者。氨茶碱：负荷剂量为46

21、 mg/Kg（约0.25）,用2040ml高糖稀释，半小时内快速静脉滴注,维持剂量为0.60.8mgKg-1h-1，总量11.5克。多索茶碱是茶碱的衍生物,该药的支气管平滑肌松弛作用强，且作用时间长,无依赖性，应用安全，每日400 mg。 口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天610/。控(缓)释型茶碱口服后血药浓度平稳,平喘作用可维持1224, 如优喘平，舒弗美（含氨茶碱400 mg），每日一次。复方茶碱片含多种成分，包括茶碱，麻黄碱，苯巴比妥等，1片，2/日,茶碱,副作用：胃肠、心血管、神经系统等方面。静点过快或浓度过高，强烈兴奋心脏，头晕、心

22、悸、心律失常，甚至血压剧降、惊厥等；神经系统出现兴奋、不安等,抗胆碱能药物,机制：降低迷走神经张力，舒张支气管。 其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱,起效也较慢,急性发作时联合用药。本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型，爱全乐（溴化异丙托品）气雾剂吸入常用剂量为40,每天4次；爱全乐雾化剂常用剂量为100500,每天34次。其与沙丁胺醇合剂可必特（每喷 20/ 100），2喷，4/日。 长期应用不易产生耐药，尤其适用于合并COPD者。慎用于青光眼者。,其他平喘药物,白三烯拮抗剂。抑制炎性介质半胱氨酰白三烯引起的支气管平滑肌收缩、浆液分泌增多及嗜细胞趋肺等强烈反应。临床应扎鲁司特（安可来）20 mg，2/日口服、普鲁司特10 mg，1/日口服，尤适于轻、中度哮喘。 色甘酸钠。抑制肥大