骨筋膜室综合征护理

1、骨伤一病区:唐亿,骨筋膜室综合征的观察及护理,一概念,骨筋膜室综合征的解剖基础 骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过。,概念,是由于外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症，常见于前臂和小腿。若不及时诊断和处理，可迅速发展为坏死或坏疽，造成肢体残废，甚至危及生命。,概念,前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间膜和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外伤造成骨筋膜室压力增加容易压迫血管，造成肌肉、神经缺血、坏死，导致骨筋膜室综合征的发生

2、。,二病因（是由于骨筋膜室压力 增高所致）,一 骨筋膜室容积骤减 二 骨筋膜室的内容物体积剧增 三 血供障碍,一 骨筋膜室容积骤减,1）敷料包扎过紧：四肢损伤或骨折应用绷带 石膏或小夹板后，随着患肢创伤性水肿的发展，使原松紧适中的包扎物变得过紧而形成压迫。如果早期包扎已经较紧则本征可能更早发生 2）严重的局部压迫：在地震或建筑物倒塌，肢体长时间被重物挤压，或者昏迷、安眠药过量、酗酒等原因致肢体长时间被压在身下,二 骨筋膜室的内容物体积剧增,1、任何原因致肌肉缺血后，发生缺血、水肿的恶性循环； 2、挫伤、挤压伤等损伤性室内肌肉严重水肿。 3、小腿的激烈运动和过度疲劳的长途跋涉。 4、有凝血机制障

3、碍或严重骨折移位，引起的骨筋膜室内大血肿。 5、毒蛇、毒虫咬伤而引起的严重水肿。,三 血供障碍,大血管受压损伤痉挛梗塞血栓形成 如伸直型肱骨髁上骨折并发肱动静脉损伤，断肢再植或血管术后血流不畅，止血带使用时间过长等造成组织缺血渗血水肿恶性循环而发生本征.,三临床表现,筋膜室综合征发展较快，一般在受伤24小时内出现。, 疼痛：创伤后肢体持续剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。至晚期，感觉消失，可无疼痛。 活动障碍。缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动受限。 感觉障碍。因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失。 被动牵拉痛。缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，这是早期诊断的重要依

4、据。 肢体肿胀。受累肢体肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛。 血管搏动减弱或消失。 骨筋膜室内测压压力增高。,演变过程,由于各种原因使骨筋膜室内压力达到一定程度（前臂8.7Kpa,小腿7.3Kpa)都可使供应肌肉的小动脉关闭，一般来说，神经组织缺血24小时即发生感觉异常或过敏，完全缺血812小时发生不可逆损害。如果不及时有效解除室内压力，病情将迅速恶化。按缺血程度和时间可产生下列演变过程,根据缺血的不同程度分为,1、濒临缺血性肌挛缩 2、缺血性肌挛缩 3、坏疽,1、濒临缺血性肌挛缩,缺血早期，肌肉出现小量点状坏死灶和间质纤维 化，如能迅速及 时抢救，适当处理，缺血局部能较快恢复血液环，对肢体功

5、能无影响,2、缺血肌挛缩,组织缺血没有得到及时救治，筋膜室内部分肌肉组织不可避免坏 死，经纤维组织修复后形成瘢痕挛缩，导致畸形（爪形手，爪形足），出现功能障碍。,3、缺血坏死严重（坏疽）,时间长.大范围的组织缺血，使大量肌肉坏死或 肢体坏疽而无法修复，导致截肢，甚至进一步引起全身不良反 应而危及生命。,四诊断,OCS的早期诊断 疼痛：局部疼痛是本综合征的最早且是唯一的主诉，但往往易被误认为是原发性损伤所致疼痛。OCS疼痛的性质为患肢深部广泛的、 剧烈的、进行性的灼痛。 感觉异常：神经对缺血最为敏感，且感觉纤维出现症状最早，表现为受累神经支配区域感觉的麻木、过敏或迟钝。尤其是两点辨别觉的消失及触

6、觉的异常，对早期诊断最有意义。,诊断, 受累肌肉肌力减退，被动牵拉实验阳性，这既是诊断的重要依据，又是定位标准。 患肢明显肿胀，张力高，甚至出现张力性水疱，患处皮肤略红，皮温稍高，组织压测定高于4.0KPA，此为最直接的依据，但受条件限制。,五、治疗,骨筋膜室切开减压 ：强调及时、准确、彻底。一旦确诊为OCS，此乃最为有效的且应紧急采取的治疗措施。待出现缺血性肌挛缩表现（“5P”征：无痛 、无脉、苍白或大理石花纹，感觉异常，肌肉瘫痪），再切开减压为时已晚，故宁早勿晚。切口尽量长，减压要彻底，减压后切忌勉强缝合深筋膜及皮肤。创面以3%高渗盐水湿敷。临床资料报道，深筋膜切口过短，肌间隔未予以分离，

7、减压不彻底而截肢。,六 、观察要点,一 局部情况：是否出现“5p”征象 （1）剧烈疼痛： 发病部位出现持续性深部胀痛呈刀割样 针刺样 烧灼样痛，一般止痛 药不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即转为无痛 （2）肌肉麻痹（瘫痪）（Paralysis）(被动牵拉疼痛）： 患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，肌肉僵硬似条索状，肢体甚至呈圆筒状僵 硬；手指处于屈曲位，主动或被动牵伸时疼痛加剧。 (3) 患肢苍白或发绀： 早期受累区远侧的指（趾）苍白发绀或潮红后期呈暗红或暗紫色或成大理石 花纹状皮肤，菲薄光亮，可有水泡。,(4) 感觉异常： 患肢出现套状感觉减退或消失神经缺血的另一早期表现是：患处筋膜室中通 过的重

8、要神经其远端分布区出现感觉异常过敏或迟钝，患处局部麻木感和异样感，两点分辩觉消失和触觉异常 （5） 无脉： 桡动脉搏动减弱或消失。但是此项指标并非可靠，因为骨筋膜室内压力上升时，首先阻断毛细血管和小静脉，但此压力尚不足以影响肢体主要动脉的血流，因此肢体远端脉搏依然存在，指趾毛细血管充盈时间仍属正常，但肌肉可能早已发生缺血，只有大动脉损伤者一开始便无脉。,患肢苍白：,七、护理,（一）护理诊断 （二）护理要点,（一）护理诊断,疼痛与肢体受伤或肿胀有关 有挤压综合征的危险 潜在患肢废用综合征 潜在水、电解质紊乱 潜在肾功衰 自理能力受限与治疗性体位有关 焦虑等,（二）护理要点,1、 受伤现场抢救时尽

9、量避免使用止血带，必须使用时尽快转运病人，减少组织缺血时间，并注意按时松解止血带。 2、对单纯闭合性软组织受伤者，急救时尽量减少患肢活动，严禁按摩，避免粗暴反复多次的整复，以免增加组织损伤，不可抬高患肢，因抬高患肢可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。 3、 使用各种外固定时要注意观察，及时调整外固定物的松紧度，防止在伤后因肢体肿胀而使固定物过紧,护理要点,4、一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，并尽量减少患肢活动。遵嘱使用镇痛药及脱水药，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。并及时做好筋膜开窗术的准备 5、温度增高可增加组织代谢和渗出，因此患肢避免热敷 烘烤，尽可

10、能使患肢温度降低，必要时予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要。 6、如果出现尿闭，肌红蛋白尿时应按急性肾功能衰竭护理。,护理要点,7、对某些疾病所致意识丧失者应注意了解当时的姿势，肢体受压的时间及局部的表现，2小时翻身一次，避免长时间的压迫而引起本征。 8、在动脉和静脉中输液、输血时因操作不慎，护理不仔细，使液体或血液外渗，特别是一些刺激性药物渗到筋膜间室内，使其内容体积增加，毛细血管通透性增强，组织液渗透压,护理要点,上升。这些因素共同作用的结果促使筋膜间室内压力上升，引起本综合症。 所以我们在操作时应特别注意避免在同一部位反复穿刺，发现液体外渗时及时处理、更换部位。 9、在严重的烧伤，

11、特别是手部的烧伤，可使血管的通透性剧增，水肿组织内压升高，静脉回流受限，此外烧伤后皮肤瘢痕和深部组织纤维化粘连，这些因素都可使筋膜间室内压力增高。,护理要点,所以我们必须及时切除焦痂以增加深部组织血流量，减轻皮肤瘢痕，避免由于认识不足延误时机而发生本综合征。,护理要点,总结：骨筋膜室综合征的早期监护： 1、观察疼痛特点 2、观察肢体感觉功能 3、观察局部肢体肿胀程度与皮肤色泽 4、观察和监测肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间 5、监测筋膜室内压力,八、功能锻炼,功能锻炼是保持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩的重要措施，要求在术后第一天就开始进行规律性的指导，以主动活动为主，被动活动为辅。开始可进行患肢

12、以外的全关节任意活动，以促进全身血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩。,功能锻炼,胫腓骨骨折：患肢抬高过膝，踝关节趾屈510度。 前臂骨折：肘关节屈曲90度或伸直0度。 胫骨平台骨折：膝关节屈曲5度或伸直0度。 踝关节骨折：趾屈510度。,功能锻炼,功能锻炼方法 患肢肌肉等长收缩：50下/次，每日3次。 负重锻炼：开始时1520Kg,以后根据骨愈合情况逐渐增加力量。 牵引锻炼：从5Kg开始逐渐加至25Kg。每周3次练习。 前臂旋转练习：旋前动作应由前臂的旋前方肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。旋后动作应由旋后肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。每日量力而行。,九、健康教育,保持心情舒畅，消除恐惧心理 保持病室空气清新，