从指南看ARB的新地位--心力衰竭.ppt

1、M001101112,从指南看ARB的新地位 -心力衰竭,内 容 提 要,1、各阶段对心衰的认识 2、指南药物治疗推荐 3、循证医学证据 4、总结,内 容 提 要,1、各阶段对心衰的认识 2、指南药物治疗推荐 3、循证医学证据 4、总结,各阶段对心衰的认识,第一阶段：为强心利尿阶段（1903-1960年） 前向学说：心脏泵血减少肾灌注减少少尿、水肿。 后向学说：静脉瘀血循环（肺、体）静脉压增高 水肿。 治疗措施主要是洋地黄（增强心肌收缩力）和利尿剂（减少心脏前负荷、血容量）。,各阶段对心衰的认识,第二阶段：为扩张血管阶段（1960-1978年） 血液动力学说：心衰不仅存在心脏功能衰竭，同时存在

2、外周动静脉系统收缩，即前后负荷均增加。 治疗措施主要是使用血管扩张剂减少前后负荷。包括受体阻滞剂、硝酸酯类、动脉扩张剂（钙拮抗剂）。,第三阶段：为正性肌力阶段（1978-1988年） 是血液动力学说的进一步完善：强调增强心肌收缩力以改善泵衰竭。 治疗措施主要是受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）。,各阶段对心衰的认识,第四阶段：为保护心肌阶段（1988-现在） 神经体液学说：心脏损伤激活内源性神经内分泌紊乱，进而导致心脏衰竭和血液动力学紊乱。能量饥饿学说、线粒体、生物膜损伤学说。 治疗措施是使用RASS抑制剂和受体阻滞剂，减轻前后负荷、减少正性肌力刺激。心肌节能，保护心肌。,各阶段对心衰的认

3、识,RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 （NE、Ang、醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子（TNF）,长期、慢性激活,所以，治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。,促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化,恶性循环,短期,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,初始的心肌损伤,心力衰竭的发生发展机制,心功能失代偿，导致心力衰竭发生,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095,Levels,Cohn JN.

4、Cardiology. 1997;88:26.,去甲肾上腺素 (pg/mL),NL,HF,血浆肾素 (ng/mL/h),NL,HF,加压素 (pg/mL),NL,HF,心利钠肽 (pg/mL),NL,HF,内皮素-1 (pg/mL),NL,HF,心力衰竭神经内分泌激活,治疗手段,临床上心衰治疗应包括一般治疗、病因治疗、药物治疗、并发症治疗。治疗方式包括保守治疗和创伤性治疗（机械装置、导管介入、安装起搏器、心脏手术和心脏移植）。,内 容 提 要,1、各阶段对心衰的认识 2、指南药物治疗推荐 3、循证医学证据 4、总结,2005ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别,Hunt

5、 SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 叶任高等主编. 内科学（第6版）,ACEI：心力衰竭治疗的推荐,严重肾功能不全而禁用ACEI / AIIRA*,Am J Cardiol 1999, 83:1A-38A BMJ 2000, 320:428-31 BMJ 2000, 320:495-8,ACE抑制剂临床适应证( FDA批准),ACEI副作用：低血压,ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状 ，大多数患者能很好耐受 无症状收缩压降低（甚至90 mmHg）不是停药指征 伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常

6、发生在 开始治疗或调高剂量的最初几天内 肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应 先用小剂量短效制剂如卡托普利 6.25mg，并严密监测血压。暂停利尿剂12天，有可能增加安全性,Navookarasu NT, Rahman AR, Abdullah I. Int J Clin Pract . 1999;53:25-30.,ACEI治疗心力衰竭-首剂低血压,-16.8*,-15*,-13.3*,-5.8,安慰剂,依那普利 2.5 mg,赖诺普利 2.5 mg,卡托普利 6.25 mg,首剂动脉压平均最大下降 (mm Hg),*P0.0

7、5 vs 基线血压,-0,-4,-6,-8,-10,-12,-14,-16,-18,-2,80例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降28,ACEI副作用：咳嗽,Israili收集1992年前400多篇文献， 使用ACEI患者咳嗽发生率为0%39% 多数5%20% 1000例的10项研究中，咳嗽发生率1%7% 亚洲华人人群中，有咳嗽发生率44%的报道 女性咳嗽发生率明显高于男性 心力衰竭患者中咳嗽常见 SOLVD治疗试验，安慰剂组31% / 依那普利组37% SOLVD预防试验，安慰剂27.3% / 依那普利组33.8%,ACE抑制剂治疗心衰的随机对照试验,临床试验,CONSENSUS、SOL

8、VD、 V-HeFT II都是依那普利的大规模临床试验 ACE抑制药能显著改善心衰者的预后，降低心衰患者的病残率和死亡率，奠定了ACE抑制药在心衰治疗中的地位，使人们对心衰发病机制的认识产生了根本性转变，即神经内分泌的过度激活参与了心衰的发生、发展。,2010年版中国高血压防治指南ARB的适用人群扩展至8个,2010年版中国高血压防治指南,ARB在慢性心衰治疗中的作用得到了验证吗,?,CHARM研究：坎地沙坦对心衰患者有益,2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗,CHARM替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%

9、（p=0.0004）,Granger CB，et aL. Lancet 2003; 362(9386)：772-6,研究回顾,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,代文,高选择性阻断组织RAAS, 帮您显著降低心衰患者联合死亡率和发病率,5010例心力衰竭患者，平均随访23个月,基于Val HeFT 研究结果， 缬沙坦成为第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB,0,65,70,75,80,85,90,95,100,月,无事件概率 (%),13.2%,缬沙坦+标准抗心衰治疗（n=2511）,安慰剂+标准抗心衰治疗（n=2499）,p=0.00

10、9,联合死亡率和发病率降低,标准抗心衰治疗包括ACEI、利尿剂、地高辛和阻滞剂,同时,代文帮您改善心衰患者的症状，显著降低因心力衰竭住院风险，提高生存质量,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. Montescano et al. Journal of Cardiac Failure 2005; 11(4): 253-259.,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,无事件概率（%）,27.5%,代文+标准抗心衰治疗 （n=2511）,安慰剂+标准抗心衰治疗

11、 （n=2499）,标准抗心衰治疗包括ACEI、利尿剂、地高辛和阻滞剂,5010例心力衰竭患者，平均随访23个月,n=1506,n=1504,生存质量 （ML WHFSCORE）,次级变量：较基线的改变,好,差,p=0.005,较基线的MLWHF评分变化,安慰剂组,代文组,代文降低所有原因病死率和病残率联合终点44%,未接受ACEI基础治疗亚组,* p0.00002,月,无事件生存率,Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002),缬沙坦 n = 185,安慰剂 n = 181,44%危险降低*,代文，显著延缓心衰疾病进程， 明显改善心衰患者 预后的有效药物 2002年FDA正式批准缬沙坦用于心力衰竭的治