医疗保险6.ppt

1、第八章医疗保险，第一节社会医疗保险的实施原则和复合功能。一、社会医疗保险的内涵界定及其背景。(一)内涵界定是指通过立法形式的强制性规范或自愿性合同，在一定区域内为一定人群筹集医疗保险基金，并为该群体的每个成员公平分享。它属于社会保险体系的一个分支。1998年，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，在全国范围内实施了城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合的模式。原则上实行属地管理，即一级政府负责一级医疗保险。二是社会医疗保险的特点，(1)社会医疗保险中保险事故的发生率高，具有普遍性的特点。1.社会医疗保险的风险是立竿见影的，而不是延迟的，

2、人们很难准确预测疾病的时间、类型和程度；2.变异性、自然环境和社会环境导致疾病发生的复杂机制；3.疾病因人而异，因此很难对风险损失进行统计和精算。社会医疗保险是社会保险体系中最相关的保险类型。被保险人在享受生育保险、养老保险、工伤保险和失业保险时，只要发生疾病、生育、伤害等保险事故，就可以享受社会医疗保险。除现金补贴外，各种社会保险待遇普遍存在医疗服务问题。(三)社会医疗保险费用必须专项用于社会医疗保险，作为支出补偿项目，主要以减免费用和免费医疗的形式直接为参保人员提供服务，或者以医疗费用为基础支付现金补贴进行补偿。(4)社会医疗保险费用金额难以预测和控制；(3)社会医疗保险的实施原则；(1)

3、社会医疗保险待遇一般采用机会均等原则。如果被保险人有资格享受医疗保险，治疗计划应根据其疾病和受伤情况决定，不受其社会地位、职业、性别或其他非生理因素的限制和影响。(二)落实社会医疗保险基金专款专用的原则，无论以何种形式筹集社会医疗保险基金，都必须用于疾病治疗，不得挪作他用。(3)遵循“共担风险”的保险机制，社会医疗保险一般采用“共保”模式，个人承担一定比例的医疗费用。第四，社会医疗保险的功能，(1)促进经济增长1。改善健康可以减少病假，提高工人的生产力；2.刺激有效需求，增加国民储蓄；3.医疗保健行业是劳动密集型行业，可以吸纳大量就业人口；4.一些卫生投资改善了人们的生活环境，促进了自然资源的

4、利用。(2)扶贫和促进社会公平穷人相对容易生病，他们最大的资产是他们自己的身体健康。因此，增强穷人的体质可以通过增加人力资本和减少医疗费用来改善他们的福利。(3)促进社会进步和全民健康不仅是加速发展的手段，也是人类发展的最根本目标。多层次医疗保障体系(1)多层次医疗保障体系的结构中国目前的医疗保障体系是多层次的，如图5.1所示。其中，除商业医疗保险外，其余属于社会保障范畴。基本医疗保险(1)基本医疗保险制度是中国医疗保障制度的主体和基础，由国家立法强制执行。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位和职工，包括机关、事业单位、各类企业、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。城镇灵活就业人员也可以参加

5、基本医疗保险。(2)基本医疗保险的主要资金来源是用人单位和个人共同缴纳医疗保险费，用人单位缴费比例约为职工工资总额的6%；个人缴费是我工资的2%；退休人员不为自己付费。个人供款全部记入个人账户，而单位供款约30%记入个人账户，其余70%为集合基金。医疗福利医疗福利分为三类：公共卫生服务、补充医疗保险和职工医疗互助。(2)功能组合为：公共卫生服务覆盖全民，费用主要来自政府财政，由卫生部门以免费或低成本的方式提供给有需要的人群。3.补充医疗保险补充医疗保险在许多方面都具有商业医疗保险的一般特征，许多补充医疗保险基金建立后，可以在商业医疗保险中投保。补充医疗保险因为被纳入社会保障政策的实施范围，可以

6、享受财政和税收优惠，而商业医疗保险必须承担向国家纳税的义务。医疗救助医疗救助是社会救助体系的一个分支，主要面向低收入贫困人群或遭受灾难性重大突发事故的人群。它的资金来自财政转移支付和社会捐赠，这些都是非缴费项目。5、大病医疗基金相关保险机构除基本医疗基金外，另向职工或企业收取一定的大病医疗基金，主要用于解决基本医疗保险支付超过最高限额的医疗费用。商业医疗保险在我国的多层次医疗保险体系中，商业医疗保险可以接受补充医疗保险机构对特定项目的委托管理和再保险，使商业医疗保险成为潜在的经济增长点。第二节社会医疗保险的实施范围。选择社会医疗保险参保范围的原则。从全球来看，社会医疗保险制度可分为法定医疗保险

7、和全民医疗服务。由于法定医疗保险制度的资金主要来自雇员和雇主的缴款，在制定和运作的最初阶段，这一制度通常只涵盖工薪阶层，然后延伸到他们的家庭。未参保人员的医疗服务由公共医疗援助提供。在全民医疗服务体系中，所有人都有权享受国家财政资助的医疗服务。从发展趋势来看，社会医疗保险的覆盖面将逐步扩大到全民。在中国改革之前，劳动保险和公共医疗只覆盖公共企业和国家机关事业单位。医疗保险制度改革的重要措施之一是扩大城镇各类企业职工的覆盖面。乡镇企业暂不纳入基本医疗保险覆盖范围。考虑到城镇个体劳动者的特殊性，很难对他们进行管理。这些人是否参加基本医疗保险，由各省、直辖市和自治区人民政府决定。目前，广大农村地区没

8、有社会医疗保险。发展城镇职工基本医疗保险。资料来源：劳动和社会保障部社会保险管理中心：中国社会保险年鉴(2004年)，历年劳动和社会保障公报。二是医疗保险覆盖人群的不同价值取向，医疗保险覆盖人群的政策选择涉及到一个概念问题，即医疗服务属于公民的哪种商品。由此产生的另一个问题是，政府应该对公共卫生保健承担什么样的责任，以及应该如何和在多大程度上提供这种责任。认知上的差异是基于对医疗服务性质的不同理解。(1)第一种观点认为，享受医疗服务是公民基于生存权的一项基本权利。正如选举权不应受市场影响一样，享受医疗服务的权利也是一项不可转让和不可交易的权利。持这种观点的人经常指出，医疗保健与健康生活(死亡)

9、之间的关系是薄弱的，而其他因素，如吸烟、饮酒、饮食和其他生活方式，尤其是教育水平，如医疗保健知识，在决定一个人的寿命和健康状况方面起着更重要的作用。(三)第三种观点认为，每个公民都有权获得一定的低层次医疗保健，而超出这一层次的高层次医疗保健则受制于市场导向的支付体系。第三节医疗保险供求趋势和基本医疗保险定义1。医疗费用和医疗保险费用的通货膨胀及其原因分析(1)医疗费用和医疗保险费用的通货膨胀趋势医疗费用和医疗保险费用的急剧膨胀是世界范围内的普遍现象。1992年，德国的医疗保健费用占国内生产总值的13.3%。1998年，日本国家财政的15%用于补贴医疗费用。1999年，加拿大的卫生保健支出达到创

10、纪录的860亿加元(相当于590亿美元，比1998年增长35.1%)。中国1978-1997年城市卫生保健支出，数据来源：1978-1997年全国城市卫生保健支出，中国未来40年卫生保健总支出增长率的权威预测，世界银行预测，到2010年，如果考虑医疗服务利用率和单位成本变化等因素，到2010年卫生保健总支出占国内生产总值的比重将达到10%，到2030年达到25%。国内学者预测，到2000年，卫生总支出占国内生产总值的比重将分别为4.1%4.3%，2010年为5%6%，2030年为24%。(2)导致医疗费用和医疗保险费用扩大的因素，人均收入的增加，人口结构的变化，疾病谱和死因构成的变化，医学科技

11、的进步，医患双方的道德风险，医疗保障水平和基本医疗保险的界定。首先，“基本医疗”是一个相对的范畴，其内涵和外延是阶段性、区域性和动态性的。基本医疗服务的内容受医疗科技发展水平和参保人群疾病谱变化的影响，处于动态演变过程中。第三，基本医疗的实施范围和保障水平受到国家、用人单位和职工经济承受能力的制约。第四，由于医疗保险行业的特殊性和多个利益相关者的存在，它涉及许多伦理价值判断。基本医疗保险标准的定义是“三个特征”，一个是必要性，也就是说，这些医疗保健是改善国民健康不可或缺的。其次，它们是有益的，也就是说，医疗保健措施已被证明有益于改善人类健康。第三，它们是经济的，即根据医疗保健项目的分类，评估类

12、似产品或服务的成本回报率。在实践中，上述“三个特征”的定义主要围绕两个问题：医疗保险基金支付的可能性和技术提供的可能性。基本医疗保险主体界定：基本医疗保险主体界定涉及投资者、医疗保险受益人、医疗服务提供者、药品生产企业和经销商、社会医疗保险管理机构和政府的权益。这是一个基于伦理学、医学、社会学和经济学的公共选择过程。在实践中，基本医疗保险主体的界定不仅取决于必要性、有用性和经济性三个衡量标准，还取决于各方力量对比情况和基本医疗保险的界定。从操作角度看，基本医疗保险的定义基于四个类别：药品、诊疗技术、生活设施和支付金额，分别或综合定义。它包括基本药物、基本技术、基本服务和基本费用等。基本药物、基

13、本技术和基本服务、基本医疗保险范围、基本医疗保险范围的基本费用主要由基本医疗保险药品目录管理。在我国现行的医疗保险制度改革方案中，药品目录中的药品分为两类，并给予不同的报销政策。可报销的基本药物，也称为“甲类目录”；基本药物部分报销，又称“乙类目录”，基本医疗技术，基本医疗技术是指为诊断和治疗疾病所必需的适宜的医疗技术，包括临床诊断和治疗所需的技术服务项目、技术手段、技术装置和卫生材料。根据诊疗技术的应用范围、成熟度和成本，制定不同的报销政策，纳入或部分纳入基本医疗保险的报销范围。基本医疗服务是指为疾病的诊断和治疗提供的必要和适当的医疗服务，以及与医疗技术活动直接相关的就诊环境和病房条件等辅助

14、服务设施。基本服务的主要项目是床位费，这是根据综合医院普通病房的平均床位费计算的，低于这一标准的床位费列入基本医疗保险基金。基本医疗费用和基本医疗费用是基本医疗的综合经济指标。参保职工按照基本药物、基本诊疗技术、基本服务和基本医疗生活设施的规定所发生的医疗费用，应当按照年度医疗保险的扣除线报销标准、比例共付额和最高支付限额(所谓“封顶线”)等相关报销方式综合确定。此外，非自然伤害包括因打架、交通事故和酗酒造成的伤害的医疗费用，以及因自杀、工伤或医疗事故造成残疾的医疗费用。虽然属于基本医疗服务范围，但不在基本医疗保险范围内，基本医疗保险应由患者本人或侵权人支付，或根据赔偿责任的定义，通过其他保险

15、渠道支付。第四节社会医疗保险基金管理。中国城镇职工基本医疗保险实行“社会统一筹集、个人账户体系”(以下简称“统一账户组合”)的财务机制。“统一核算”社会医疗保险的框架结构和设计特点1。框架结构：基本医疗保险基金由统一基金和个人账户组成；职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，也称为互助账户，用于住院治疗或“大病”治疗；其中一些转到个人账户，用于门诊或小病治疗。事实上，这种模式是将国外社会保险税收模式和个人医疗保险储蓄模式相结合的一种方式。设立个人账户的目的是为了最大限度地利用医疗资源。(1)个人账户由社会医疗保险卡(IC卡)

16、管理，包含姓名、身份证号、账户余额、既往门诊和住院等信息。正常情况下，参保人可以持卡到任何指定的医疗机构和药店就医、购药和结算医疗费用。(2)个人账户的特点是第一，被保险人有权使用和继承个人账户；二是特殊消费，个人账户是医疗特殊消费资金，只能有针对性地使用；第三，个人账户是一个封闭的配额制度。超支时，我应该照顾好自己。本人不得透支社会统筹的互助账户，互助账户不得透支或挪用个人账户；第四，个人账户的支付范围是互助账户不支付的医疗费用，主要是门诊和住院医疗期间发生的小额医疗费用。3.设定统筹基金的起点和运作模式统筹基金用于抵御低频率、高风险的疾病及其高额的医疗费用，体现了“大”的规律由社会医疗保险统筹机构按照“固定收入，略有积累”的原则统一收支。统筹基金的使用范围由“大病”医疗标准和规定的医疗费用确定。第五节社会医疗保险支付制度1。社会医疗保险支付制度的特点1 .费用支付与享受医疗服务分开，实行第三方支付。与一对一的等价医疗服务交换和费用支付相比，增加了第三方社会医疗保险机构，作为患者的代理人向医疗服务提供者支付费用。被保险人和受益人是同一个人。被保险人通过享受一定数量的免费医疗服务间接获得经济补偿，这使得不同主体之间无法转移和转移。3.社会医疗保险机构与约定的医疗单位之间的医疗费用支付关系是依法形成的合同关系。4、