呼吸系统疾病哮喘.ppt

1、第七章 第六节,支气管哮喘,(bronchial ashma),概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,二、支气管哮喘 概念：支气管哮喘是由嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细 胞等多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症 （chronic inflammatory disorder ），引起气道的高反应， 导致可逆性反复发作性的气道阻塞性疾病。 临床特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷 或咳嗽等，常在夜间和（或）清晨发作、加 剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,流行情况： 全球有1.6亿哮喘患者。发病率约113。我国2000年流调显示发病率约1。97。 儿童患病率

2、高于青壮年，7080儿童哮喘发病于5岁以下；发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约40%的患者有家族史。 全世界每年死于哮喘的病人有18万之多，用于诊治哮喘疾病的费用已超过肺结核和爱滋病的总和。 1994年，WHO与美国国立卫生研究院制定了全球哮喘防治创议方案（Global Iaitiative for Asthma， GINA），该方案不断修订，目前已成为哮喘防止的重要指南。,病因及发病机制 病因及机制不清；遗传因素和环境因素的共同作用；,病因及诱因,病毒,吸入物,食物,春秋季多发,大哭,大笑,精神紧张,剧烈运动,多见于较大儿童,阿斯匹林,心得安等,如灰尘,烟,气味,三、发病机制,内科护理

3、学第二章第九节,环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子及 神经调节失衡 炎症介质相互作用 平滑肌结构功能异常 气道炎症 气道高反应性 环境激发因子,症状性哮喘,免疫学机制,气道炎症,气道高反应性,神经机制,哮喘的发病机制,临床表现 1.诱因： 2.症状：反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧。 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。 3.体症：三凹征、胸廓饱满、桶状胸 叩诊过清音， 听诊满肺哮鸣音及湿性啰音。 4.哮喘持续状态： 定义：严重哮喘患者经合理用药仍在24h内不能缓解称- 临床特点：吸气表浅、呼气长而费力、端坐呼吸及张口呼吸、发绀、面色苍白、大汗淋漓、

4、四肢冷、脉搏快、双肺布满哮鸣音。可合并脱水和酸中毒。危重者可死于呼衰。,临床表现,症状： 典型发作:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽. 哮喘持续状态:持续发作24小时以上症状严重,表现为呼吸困难,呼气延长,咳嗽,面部苍白或发紫,心率增快, 甚至出现呼吸,循环衰竭。 体检： 胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长 严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀,哮喘的分期 1.急性发作期：是指气促，咳嗽，胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 2.慢性持续期：是指在相当长的时间内，每周均不同程度地出现症状（喘息，气急，胸闷

5、，咳嗽等）。 3.缓解期：是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,非急性发作期哮喘病情分级,表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准 临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 气 短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体 位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑时 有焦虑或烦躁 常有焦虑、 嗜睡或意识 /尚安静 烦躁 模糊 出 汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/分钟 辅助呼吸肌 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 活动及三凹征 哮 鸣 音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、

6、乃至无,临床特点 轻 度 中 度 重 度 危 重 脉 率 100次/分钟 100120次/分钟 120次/分钟 120次/分钟 或脉率变慢或不 规则 奇 脉 无， 可有， 常有， 使用2激动剂 70% 50%70% 50%或 100 后PEF占正常预 升/分钟或作用 计值或本人平 时间2小时 素最高值% PaO2(吸空气) 正常 6080mmHg 60mmHg PaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHg SaO2(吸空气) 95% 91%95% 90% pH 降低,四、临床表现,内科护理学第二章第九节,并发症,急性发作时 气胸 纵隔气肿 肺不张,迁延时 慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩

7、张 慢性肺心病,1. 嗜酸性细胞计数: 痰液和血中嗜酸性粒细胞百分数和绝对计数增加。 2. 血清IgE 3. 皮肤过敏原试验(特异性变应原的检测) 4. 肺功能检查： 舒张试验 激发试验 5. X线检查：纹理增多，肺通气过度； 6. 血气分析：用于重度哮喘,实验室和其他检查,诊断: 婴幼儿哮喘诊断标准(年龄3岁,记分法) 3岁以上儿童哮喘: 咳嗽变异性哮喘(不喘的哮喘) :,（一 ）诊断标准,1. 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多在接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关； 2. 发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症

8、状可经治疗或自行缓解。,4. 症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性（经吸入2肾上腺素受体激动剂时，FEV1增加15以上，且FEV1增加绝对值200ml）；呼气流量峰值（PEF)日内变异率或昼夜波动率20。 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,六、治疗要点,内科护理学第二章第九节,（一）脱离变应原 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）非急性发作期的治疗,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 吸入治疗是首选的

9、药物治疗方法,全局主动为了哮喘,内科护理学第二章第九节,治疗,治疗要点 1.去除病因：脱离变应原、免疫疗法： 去除诱因、积极治疗及清除感染灶。 2.控制发作-哮喘治疗常用的药物： 糖皮质激素： 支气管扩张剂: 2受体激动剂 /茶碱 / 抗胆碱类药物 过敏介质释放抑制剂:白三烯调节剂 / 抗组胺药物 其他药物:免疫调节剂 / 中药 / 免疫脱敏治疗 3. 哮喘持续状态的处理:,药物治疗,2受体激动剂如沙丁胺醇 支气管舒张药 茶碱类药物喘定 抗胆碱药异丙托溴铵雾化吸入 吸入普米克、必可酮 糖皮质激素 口服剂：强的松 抗炎药 静脉用药：氢化可的松,地塞米松 色苷酸钠 白三烯（LT）调节剂：扎鲁司特

10、酮替芬 抗生素类,(二)药物治疗,1. 支气管舒张剂： （1） 短效吸入型2激动剂： 作用时间可持续46小时，每日需用34次。 药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼 （2）长效吸入型2激动剂： 药物作用可12小时以上，每日可用药12次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘 药物：沙美特罗，福莫特罗等。,2 、茶碱类药物 （1)作用机理： 扩张支气管作用。 恢复呼吸肌疲劳。 促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。 可改善肺功能。 （2)常用药物： 长效（缓释）茶碱： 短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，口服每日300mg,达不到有效血液浓度，应增加药物剂量，但需注意药物毒性作用。,3、 M胆碱受体拮抗剂

11、（2)药物：东莨菪碱，6542，异丙阿托品等，其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。 ,2. 抗炎药,(1) 糖皮质激素：是目前最有效的抗炎药物。 1)作用机理： 抑制炎症细胞的迁移和活化。抑制细胞因子生成, 抑制炎性介质的合成和释放。 增加2受体的反应性。 2)激素类的不同剂型： 吸入型皮质激素：普米克, 必可酮等。,片剂（糖浆）、注射剂激素： 应用范围： 重症哮喘发作。 慢性严重哮喘的控制。 为长期治疗使病人达到最适控制。可采用短期（310天）或周期性应用。,（三）急性发作期的治疗,1. 轻度：吸入短效2激动剂或/和口服长效2激动剂制剂+吸入糖皮质激素（200-600ug/d） 2. 中度：规则

12、吸入或口服2激动剂+加大吸入糖皮质激素剂量或口服 3. 重度至危重度：持续雾化吸入2激动剂+/-茶碱+静脉点滴糖皮质激素 氧疗+水电解质平衡+处理并发症,哮喘持续状态及诱因,严重哮喘发作持续24小时或24小时以上。 常见诱因： 感染未控制，过敏原为消除。 张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。 心功不全。 酸中毒，电解质紊乱。 对常用的支气管舒张剂耐药。 肾上腺皮质功能不全。 精神过度紧张。 出现气胸、纵隔气肿等并发症。,（四）非急性发作期的处理,1. 间歇至轻度：支气管舒张剂吸入激素 2.中度持续：支气管舒张剂+吸入激素（200-600ug/d） 3。重度：支气管舒张剂+吸入激素（600ug/d）

13、 个体化，联合应用，低剂量维持，3-6个月评估,护理诊断 1低效性呼吸型态：与气道梗阻有关。 2活动无耐力：与缺氧有关。 3潜在并发症 心力衰竭：与肺循环阻力增加有关。 4焦虑：与哮喘反复发作有关。,护理措施 1消除呼吸困难和维持气道通畅。 2药物治疗的护理 3哮喘持续状态的护理 4保证休息 5密切观察病情 6健康教育,准备,深呼气,深吸气,屏气,雾化吸入四步骤,急救护理,体位:端坐卧位或半卧位 监护:BP,P,HR,R,SPO2监护 吸氧、保持呼吸道通畅 建立静脉通道,遵医嘱用药 协助辅助检查 病情观察：主要观察患者意识,面色、口唇、甲床及生命体征。 心理护理及健康教育：调理患者紧张情绪，使

14、患者配合治疗。,吸氧流量选择,SPO285%,鼻导管给氧2L/分4L/分。 SPO285%,面罩给氧610L/分,当SPO2到90%以上时,可以减至4L/分2L/分维持。 病情危重有窒息危险时可考虑气管切开，必要时进行机械通气。,药物治疗,2受体激动剂如沙丁胺醇 支气管舒张药 茶碱类药物喘定 抗胆碱药异丙托溴铵雾化吸入 吸入普米克、必可酮 糖皮质激素 口服剂：强的松 抗炎药 静脉用药：氢化可的松,地塞米松 色苷酸钠 白三烯（LT）调节剂：扎鲁司特 酮替芬 抗生素类,辅助检查,血常规,血气分析,胸部X线检查,EOSWBCNEU,哮喘发作时PaO2 PaCO2 pH (呼吸性碱中毒) 重症哮喘Pa

15、O2 PaCO2 pH (呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒),早期两肺透亮度增加,并发感染,可见肺纹理增加及炎性浸润阴影,参考文献： Global Initiative for Asthma. Asthma Management and Prevention NIH Publication 96-3659A. 1995 Global Initiative for Asthma. Asthma Management and Prevention Revised 中华医学会呼吸病分会支气管哮喘的定义、论断、严重度分级及疗效判断标准中华结构和呼吸杂志1993; 16（增刊）：5 中华医学会呼吸病分会支气管

16、哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志1997; 20（5）：261 中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志 2003; 26（3）：132）,【病例分析】 Case1：患儿，男，5岁，因发热、咳嗽4天入院。4天前患儿将面部一疖挑破挤压，当晚即发热，次日体温达40，并出现咳嗽伴呼吸困难。查体：T39.8 ，P100次/分，营养欠佳，重病容，鼻翼扇动，口唇发绀，全身皮肤可见猩红热样皮疹，双肺满布中、细湿啰音，心率100次/分，未闻及杂音，肝脾未扪及。 问题：1.此患儿的目前的临床诊断? 2.此患儿的护理诊断是什么? 3.此患儿的护理措施? 4.此患儿需要选择什么或补充什么辅助检查? 5

17、.患儿入院后的治疗原则是什么?,Case2 男，1岁8个月，因间歇性发热4个月伴轻咳、体重不增3个月入院。患儿4个月前无明显诱因开始发热，体温3840，持续37日，无畏冷寒战，退热时出汗多。体温稳定37日，继而有发热，约1周后退热，如此周而复始，到当地医院输液后体温可下降，但停数日后又发热。近10日发热持续不退，3840，伴轻咳，食欲不振，夜睡不安。病后1个月左耳后淋巴结肿大伴发热，在当地作PPD试验阴性，抗感染治疗后淋巴结肿胀消退。近3个月体重不增。 患儿既往无外伤史、手术史或药物过敏史。第一胎，足月顺产，出生体重3kg，出生后母乳喂养，生长发育史同正常同龄儿，按程序进行预防接种。父母体均键

18、。无传染病史，无遗传病史。,PE：体温38.8、呼吸40次/分、脉搏120次/分、体重9kg、身高90cm、头围47cm。营养发育正常，面色苍白，面容无特殊，全身浅表淋巴结不大，呼吸稍促，口唇无发绀，无三凹症，巩膜无黄染，扁桃体度肿大，无脓性渗出物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，右前一、二、三肋间叩诊稍呈浊音，听诊两肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，两肺底可闻及少许促湿啰音。心率120次/分、心音稍低钝，律齐，未闻明显杂音。腹平软，肝肋下4 cm触及，脾未及，脊柱四肢无畸形。双膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。,实验室检查 诊断及鉴别诊断： 血常规：Wbc9.810

19、9、N 0.42、 L0.58、 Rbc3.71012/L、Hb79g/L、红细胞比积0.23、网织红细胞0.025。 大便、尿常规正常。 血电解质及无异常。 血生化：肝功能正常。HbsAg阴性。ASO395IU/ml, 粘蛋5.0mg/L, ESR 24mm/L , BUN 3.5mmol/L,Cr 23.9mmol/L, 免疫球蛋白 IgG 10.7g/L、IgA1.67g/L、 IgM1.66g/L。细胞免疫 CD 30.57g/L、CD4 0.40 g/L、 CD8 0.17 g/L、 CD4/CD8=2.33。 心电图大致正常。 腹部B超：肝肿大，肝区较密集细光点，分布均匀；脾不肿大

20、；腹腔未见肿大淋巴结。 X线胸片：两肺纹理增多增粗，右上肺大片致密阴影。肺部淋巴结未见肿大，心影正常，意见：右上肺炎。,Case 3 男，3岁。因发热10天伴嗜睡、咳嗽5天入院。 患儿于入院前l0天始发热(未测体温)，爱睡伴烦躁，不咳，无吐泻，于当地服用氯霉素等药物无好转。入院前5天高热，体温达40，且发现患儿“不认人”、“看不清东西”，伴有声咳，仅能吃少量母乳。在当地医院曾静脉点滴红霉素及青霉素，肌肉注射庆大霉素，症状无好转。病后从无抽搐，无呕吐及便秘。 患儿为足月顺产，第3胎，母孕期体健，母乳喂养。否认肝炎、结核、麻疹等疾病接触史，卡介苗接种史不详。,PE：Wt10kg，T40.3，R42

21、次min，P116次min，血压11.56kPa，发育营养欠佳，浅昏迷状，面色青灰，呼吸稍促。全身皮肤无皮疹、出血点及黄染，左上臂末见卡介苗疤痕，浅表淋巴结不大。前囟已闭，瞳孔0.4cm等大、等圆，对光反应存在，耳鼻无异常，口周发苷，咽充血显著，舌质红。颈后仰，有抵抗。胸廓无畸形，叩左侧过清音，右侧浊，两肺散在多量中小水泡音，右侧明显。心界不大，心音钝。律齐，未闻及杂音。腹稍胀，肺肝界于右第5肋间，肋下2.5cm，腋前线3cm，剑下1.5cm，质中等硬，脾未及。四肢肌张力略低，膝健反射弱，巴氏征及布氏征阳性，克氏征阴性。,实验室检查: 血R: Hbl09g/L，Rbc3.771012/L， W

22、bc11.5 109L，N0.83，L0.16，M0.01，Pt12.11012/L， 尿常规检查未见异常。 胸透：两肺内带点片状影，肺门影重。 眼底检查；正常。 E4A：血钾:3.1mmol/L，血钠:13l mmol/L， 血氯:92 mmol/L、血钙:1.75 mmol/L。 血气分析：pH：7.427 Pa0249.2mmHg PaCO249.2mnHg， HCO-26 mmol/L，BE十0.8 mmoul/L，SO274.4。 心电固；低电压，PR延长及STT改变。 OT试验红肿范围0.3cm0.3cm。,初步诊断： 肺炎 型呼吸衰竭 昏迷待查：中毒性脑病？病毒性脑炎? 糖尿病酮

23、症酸中毒？ 电解质紊乱（低钾、低钠） 心肌炎?心功能不全 营养不良(00) 营养性贫血(轻度) 确诊：,下课！,一、遗传背景： 多基因遗传：哮喘基因-11、5、6染色体; 如调控抗原特异性IgE抗体的基因在人类 第6号染色体上的HLA-DR位点上。 哮喘患者：亲属患病率高于群体患病率。 atopy（特应反应性体质/过敏体质）： 过敏性鼻炎、过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等,二、环境因素 1Allergens （过敏原）: 2Respiratory infections（呼吸道感染）: 3Air Pollutants（空气污染）： 4Weather changes（天气变化）: 5Food,

24、additives, （食物、添加剂、） 6Drugs（药物）：阿司匹林、心得安 7.其它因素: 情绪、运动、职业etc。,三、神经、精神和内分泌因素: 1.受体功能低下 失去支气管舒张稳定状态作用。 2.迷走N张力过强 各种刺激应急水平下降，产生呼吸道平滑肌收缩。 3.其他： 情绪变化、月经期、妊娠期、甲亢加重。青春期缓解,发病机制 老观念-痉挛学说 反复解痉治疗 新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,免疫因素: 特应质de形成（atopy）。 Th1和Th2细胞功能失调： Th1 （TH亚群TH1/TH2） 分化受阻 型树突C障碍 IL-12 T

25、h0 （DC） Ag 减少 IL-4 Th2 分化增加 B细胞 大量IgE 分泌 炎症细胞因子 肥大C、上皮C 白三烯、内皮素、 嗜酸C、内皮C 前列腺素、血栓素A2 速发型变态反应 慢性气道炎症：腺体增生，黏液分泌增加 ）,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,I

26、nfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,肺功能试验： FEV1（1秒钟最大呼气量）/FVC（用力肺活量）：15%为阳性，变异率20%。 日内最高PEF值-日内最低PEF值 PEF变异率（%）= 100% 1/2（日内最高PEF值+日内最低PEF值） 支气管激发试验： 吸入乙酰甲胆碱后（或组胺）支气管收缩， FEV1减少20%为阳性。,峰流速仪的使用,1,2,3,4, 婴幼儿哮喘诊断标准(年龄3次， 3分； 2.肺部出现喘鸣音 2分； 3.喘息症状突然发作 1分； 4.有其它特应病史 1分。 评分原则： 1.总分5分诊断哮喘， 2.喘息只发作2次或总

27、分4分诊断可疑哮喘 3.加分：0.1%肾上腺素 缓解 2分 舒喘宁 缓解 2分,3岁以上儿童哮喘: 1.喘息反复发作; 2.发作时肺部出现哮鸣音; 3.平喘药治疗有效。 4.除外其他引起喘息的疾病。,咳嗽变异性哮喘(不喘的哮喘) : 1.咳嗽持续或反复发作1个月; 2.临床无感染征象或抗生素无效; 3.支扩剂（喘乐宁）可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）; 4.有个人或家族过敏史。 5.除外其他原因引起的慢性咳嗽；,免疫疗法： 特异性免疫疗法：又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。 非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗

28、IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。,2受体激动剂:-治标药物 （1）药理作用： 兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2 受体： 激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，舒张气道平滑肌； 减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放；降低微血管的通透性； 增加气道上皮纤毛的摆动。,（2）常用药物： 短效2受体激动剂（Rapid-Acting 2 -Agonists ） ： 510分钟起效，维持 46小时。 沙丁胺醇（salbutamol） 特布他林（terbutaline） 吸入：包括气雾剂、干粉剂和溶液等。 是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，

29、也可用于运动性哮喘的预防。 口服：心悸、骨骼肌震颤等反应比吸入给药时明显。 适用于夜间哮喘的预防和治疗。 长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2 受体的向下调节，表现为临床耐药现象。,（2）常用药物： 长效2 受体激动剂（Long-Acting 2 -Agonists）： 可维持12小时。 福莫特罗（furmoterol） 沙美特罗（ salmaterol） 班布特罗（bambuterol） 吸入长效2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。,肾上腺皮质激素抗炎药物及治本药物： （1）药理作用： 调控靶细胞的基因转录，抑制多种炎症细胞的活化，抑制嗜酸细

30、胞的趋化和激活，诱导其淍亡， 抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及释放 增加细胞膜上2受体的合成从而提高受体的敏感性，进而降低气道高反应性。 减轻微血管的渗漏，促进气道损伤上皮的修复。 对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制。,（2）常用药物： 全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松 氢化可的松、泼尼松、强的松 吸 入 制 剂： 倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 （3）给药方法： 吸入给药：气雾剂： 干粉吸入剂： 溶液： 口服或静注: 重症、持续、其它治疗无效 甲基强地松龙: 12mg/kg iv q6h 氢化可的松: 510mg/kg iv q6h 地塞米松： 0.250.75mg/kg

31、 强地松： 1-2mg/kg tid 或隔日晨顿服,茶碱类：（ Theophylline ） （1）药理作用： 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度； 刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩； 免疫调节、抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿等作用。 （2）种类及给药方法： 口服氨茶碱和控（缓）释型茶碱， 610mg/kg。 用于轻、中度哮喘发作和维持治疗 注射氨茶碱 静脉点滴 西洛司特（第二代磷酸二酯酶抑制剂）：临床试验,抗胆碱能药物（ Anticholinergics ）： （1）药理作用： 选择性阻断气道1、3型毒蕈碱受体， 降低迷走神经张力而介导支气管扩张， 减少腺体分

32、泌。 （2）种类及给药方法： 溴化异丙托品（ ipratropium bromide ） Tid 溴化泰乌托品（tiotropiumbromide） Qd 与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。,其他药物 白三烯拮抗剂新型药物： 扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁） 抗组胺药 (Antihistamines) ： 酮替酚（ ketotifen ） 非皮质激素类抗炎药：色苷酸钠（ Sodium Cromoglycate ）： 变应原特异性免疫治疗（） 联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂 舒利迭（氟地卡松/沙美特罗：100250/50g） 倍必可（布地奈德/福莫特罗：160/4.5g）,消

33、除呼吸困难和维持气道通畅。 （1）氧气治疗：患儿多有缺氧现象，发作时应给予吸氧，以减少无氧代谢，预防酸中毒。因给氧时间较长，氧气浓度以不超过40为宜，氧流量为13ml/min。有条件时应监测动脉血气分析值，作为治疗效果的评价依据。 （2）体位：可采取半卧位或坐位，使肺部扩张。还可采取体位引流以协助患儿排痰。,药物治疗的护理 （1）可采用吸人疗法，吸人治疗用量少、起效快、副作用小、应是首选的治疗方法。 （2）吸人治疗时可嘱因患儿在按压喷药于咽喉部的同时深吸气，然后闭口屏气10s可获较好效果。 （3）也可采用口服、皮下注射和静脉滴注等方式给药。,用药护理,遵医嘱给予支气管扩张剂、激素等药物，应注意

34、药物不良反应。2受体兴奋剂不良反应主要有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，应告诉病人停药或坚持用药一段时间后症状可消失。应用气雾剂时，指导病人在喷药时深吸气，使药物吸入细小支气管发挥最佳疗效。氨茶碱主要不良反应是肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应，用量过大或静脉注射过快，轻者会引起恶心、呕吐。严重时出现心律失常、血压下降、甚至导致死亡，故需充分稀释后缓慢推注。糖皮质激素对胃有刺激作用，口服激素宜在饭后服用，治疗过程中，病人不能自行停药或减量。喷吸治疗后应注意嗽口，以防口咽部念珠菌感染。,退 出,返 回,哮喘持续状态的护理 （1）氧疗； （2）保证液体入量，纠正酸碱平衡； （3）静脉给予肾上腺皮质激

35、素、氨茶碱， 2受体激动剂 （4）当发生意识障碍、全身衰竭、呼吸衰竭，经治疗仍不缓解时，则可考虑气管切开机械通气。,保证休息 （1）保证病室安静、舒适清洁； （2）尽可能集中进行护理以利于休息。 （3）哮喘发作时患儿会出现焦虑不安，护士应关心、安慰患儿，给予心理支持，尽量避免情绪激动。 （4）及时执行治疗措施，以缓解症状，解除恐惧心理，确保患儿安全、放松。 （5）护士应协助患儿的日常生活，患儿活动时如有气促、心率加快应让其卧床休息并给予持续吸氧。 （6）根据病情的好转程度，指导患儿逐渐增加活动量。,密切观察病情 （1）观察患儿的哮喘情况，呼气性呼吸困难程度、呼吸加快和哮鸣音的情况； （2）患儿

36、有无大量出汗、疲倦、发绀，患儿是否有烦躁不安、气喘加剧、心串加快，肝脏在短时间内急剧增大等情况，警惕心力衰竭和呼吸骤停等并发症的发生， （3）警惕发生哮喘持续状态，若发生应立即吸氧并给予半卧位，协助医师共同抢救。,健康教育 （1）介绍防病知识：协助家长确认哮喘患儿发作的因素，评估家庭和生活环境的过敏原，以避免接触； （2）避免患儿暴露在寒冷的空气中，进行保护性隔离，避免与呼吸道感染的人接触，以免感染诱发哮喘； （3）教会患儿和家长辨认哮喘发作的早期征象； （4）教会家长掌握患儿常用药物的剂量、用法、副作用和注意事项等，以使患儿出院后不间断治疗； （5）介绍呼吸治疗仪的使用和维护。,腹部呼吸：乎

37、卧，双手平放在身体两侧，膝弯曲，脚平放。用鼻连续吸气，但胸部不扩张。缩紧双唇，慢慢吐气直到吐完，重复以上动作10次。 向前弯曲运动：坐在椅上，背伸直，头向前倾，双手放在膝上。由鼻吸气，扩张上腹部，胸部保持直立不动，由口将气慢慢吹出。 侧扩张运动：坐在椅上，将手掌放在左右两侧的最下肋骨。吸气，扩张下肋骨，然后由嘴吐气，收缩上胸部和下肋骨。用手拿下压肋骨，可将肺底部的空气排出，重复以上动作10次o,1.诊断? 金黄色葡萄球菌管肺炎 2. 护理诊断? 气体交换受损 与肺部炎症有关。 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，痰液粘 稠，无力排痰有关 体温过高 与感染有关。 潜在并发症 心力衰竭 与肺A高压

38、及中毒性心肌炎有关 中毒性脑病 与缺氧和二氧化碳潴留有关 中毒性肠麻痹 与毒血症及严重缺氧有关 知识缺乏：,3.此患儿的护理措施? 环境的调整 空气流通 环境舒适（T及 湿度） 氧疗法 保持呼吸道通畅 体位、排痰 发热的护理 营养及水份的补充 高蛋白高能量易消 密切观查病情变化 意识状态、瞳孔、 心率、呼 吸、肠鸣音、腹胀、便血等 健康教育 4. 辅助检查? 胸部X线、血常规、血培养,5. 治疗原则? 抗感染疗法：早期、 联合、足量、 静脉给药 选择敏感抗生素（头饱菌素） 对症及支持疗法： 氧疗：0.51mL/min,40%； 气道通畅：祛痰剂、雾化吸入、支扩剂、补充液体； 降温：,思路分析：

39、 1、病例特点： （1）男孩，1岁8个月， （2）反复发热、轻咳4个月，进3个月体重不增； （3）右上肺叩浊，肺部听诊有干湿性啰音，肝脏肿大； （4）实验室检查：Rbc3.71012/L、Hb79g/L、红细胞比积0.23、网织红细胞0.025贫血。 PPD阴性，X线两肺纹理增多增粗，右上肺大片致密阴影。,考虑以下疾病 ： （1）肺结核： 怀疑长期发热、轻咳， 肺部听诊有干湿性啰音， 右上肺大片致密阴 不符PPD阴性，无肺结核接触史， 肺门淋巴结不大。病程长。 进一步检查：重复PPD试验， 清晨空腹抽胃液找结核杆菌，PPDIgG、IgM。 （2）伤寒：长期发热、伴肝脾大，肥达反 应阳性，病程过

40、长。,（3）传染性单核细胞增多症： 长期发热伴淋巴结及肝脾肿大， 关节肿胀、皮疹， 血象:白细胞总数20109、 异型淋巴细胞大于10。,（4）支原体肺炎： 起病慢，可长期反复发热； 部分患儿可表现为呼吸道以外的感染症状如神经、血液、消化、心血管等； 支原体肺炎发病率增高(可达3040) 支原体肺炎对青霉素等抗生素不敏感； 因此，久治不愈的支气管炎要考虑本病。,（5）恶性组织细胞增生症： 长期发热伴淋巴结及肝脾肿大，关节肿胀、皮疹。 病情进展快， 有明显贫血及出血的症状； 血片及骨髓片可见特异性组织细胞及多核巨大组织 细胞，其内可见被吞噬的红细胞、血小板及白细胞。,入院后5天实验室检查结果: （1）重复PPD试验，清晨空腹抽胃液找结核杆菌，PPDIgG、IgM阴性。 （2）冷凝集试验阳性，支原体IgM阳性，血支原体培养阳性。 最后诊断：支原体肺炎。,病例特点 13岁患儿，春季急性发病。 2呼吸促，肺