病人的营养支持.ppt

1、营 养 支持,重医大附一院临床药理教研室 张成志,一、营 养 概 述,营养要素：生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质。 营养要素由水、碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、及维生素等六类组成。 碳水化合物、脂肪、蛋白质为产热营养素。 人体的热量消耗主要用于：维持基础代谢、食物的特殊动力作用、机体活动和生长发育等四个方面。,基础代谢及基础代谢率,基础代谢（basal metabolism,BM）:是指维持机体基本生命活动的热能消耗。即在无任何活动、全身肌肉松弛、消化系统处于静止状态情况下，用以维持体温、呼吸、心搏等所需的热能消耗。 基础代谢率（ basal metabolism

2、rate,BMR）:禁食相当时间(一般为14-16小时)后，在环境温度16-20和绝对安静卧姿的条件下，人体每小时每平方米体表面积所产生的热量。可以反映人体全身代谢基本状况。 计算法： (1)基础代谢率%=(脉率+脉压差)-111(Gale) (2)基础代谢率%=0.75(脉率+脉压差0.74)-72(Read) (3)基础代谢率%=1.28(脉率+脉压差)-116(Kosa),基础代谢率,基础代谢率正常值：-10+15% 基础代谢率异常的临床意义： 升高：甲状腺机能亢进，发热，心肺功能不全，嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进症、白血病、恶性肿瘤。 降低：甲状腺机能减退症、恶病质、神经性厌食、肾上

3、腺皮质机能减退症。 基础代谢率的影响因素：体表面积、年龄、性别、内分泌、季节等。,能量需求,能量需求能量消耗 总能量消耗(total energy expenditure,TEE)包括以下几个部分： 基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE)或静息能量消耗(resting energy expenditure,REE) 食物的生热效应(diet-induced thermogenesis)又被称为食物的特殊动力作用(thermic effect of food,TEF) 兼性生热作用(facultative thermogenesis)是由环境温度、进餐、情绪应激

4、和其他因素变化而引起的能量消耗变化，占每日总能量消耗的10-15%。 运动的生热效应(the thermic effect of exercise):代表高于基础能量代谢水平的体力活动所产生的能量消耗。对一个中等活动强度的成人来说，运动的生热效应约占总能量需要的15-30%。,基础能量消耗由于测定基础代谢率的条件极其严格，故临床上通常测定的是静息能量消耗。 静息能量消耗REE一般较BEE高10%左右。REE可在全天24小时的任何时候测定。 现代医学观点认为，每24小时平均消耗的能量比既往提出的要低。成人平均每天25-35kcal/kg。,禁食时机体代谢的改变,正常成人一般每日约需能量1800k

5、cal，食物供给。禁食时，机体代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。 但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，更没有单纯作为能源储备的机体蛋白。 禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714-107lmmol (10-15g)。,禁食时机体代谢的改变,脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。蛋白质的糖异生逐渐减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214-286mmol(3-

6、4g)。 体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。 在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮排出减至143-357mmol (2-5g)，而不是10-15g。 补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症。,创伤或感染时机体代谢的改变,机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。 其程度与创伤和感染的严重程度成正比。 此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显

7、。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。 创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%-200%。,：临床营养支持的重要性 ：营养状况的评定与营养不良危险 筛选评价 ：营养途径的选择、营养支持的误区、如何计算营养处方、全合一的配制方法及注意事项、临床实例,营养支持治疗,营养不良的概念,摄入的营养成分不能满足或超过机体正常需要而引起的一系列临床症状。 营养不足 营养过剩,临床营养不良的类型,Marasmus-能量缺乏 Kwashiorkor-蛋白质缺乏 Protein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏 Micronutrient deficienci

8、es-微营养素缺乏,Marasmus-能量缺乏,体重/身高低 脂肪储存减少 肌肉组织萎缩 血浆蛋白正常,Kwashiorkor-蛋白质缺乏,内脏蛋白丢失 脂肪储存正常 低蛋白血症 水肿,蛋白质能量缺乏(PEM),体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿,临床营养不良导致的后果,重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长 体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持,临床营养不良导致的后果,免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不

9、良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响,呼吸功能,正常,营养不良,营养不良的后果,营养不良的后果,心脏功能,正常,营养不良,胃肠道功能,营养不良的后果,正常,营养不良,临床营养不良导致的后果,营养不良还可以导致：,并发症增多 康复期延长 住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加,营养支持已成为临床治疗中的重要一环,维护细胞代谢，修复机体重要脏器结构 减轻蛋白质消耗和改善营养不良，提高对治疗的耐受性 调整生理功能，促进康复 增强免疫力，减少并发症 降低危重病人的死亡率,：临床营养支持的重要性 ：营养状况的评定与营养不良危险 筛选评价 ：营养途径的选择、肠外营养

10、的最佳途径、如何计算营养处方、全合一的配制方法及注意事项,主要内容,病人营养状况评价,评价内容: 人体测量：体重、体质指数（BMI）、中臂臂围、三头肌皮摺厚度等 功能测试：手握力测试、直接肌肉刺激、呼吸功能、免疫功能等 实验室检查：肌酐身高指数、血清白蛋白、氮平衡测定等 目前疾病与营养的需求 - 综合评价病人的营养状况及营养支持的应用,营养风险 = 营养不良将要发生营养不良的总和 NRS (营养不良风险筛查）2002 方法是目前唯一的与疾病结局相结合的工具,营养不良危险筛选评价,BMJ 1994，308：945-948,住院病人营养不良发生率,营养不良风险筛选评价,总分大于等于3分，需进行营养

11、支持,Clin Nutrition 2003；22：415-421,：临床营养支持的重要性 ：营养状况的评定与营养不良危险 筛选评价 ：营养途径的选择、如何计算营养处 方、全合一的配制方法及注意事项,主要内容,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,不耐受 不足,PN补充,正常饮食,整蛋白型营养,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择,胃肠外营养,PN的基本概念,非蛋白热卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机

12、体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源。 脂肪乳葡萄糖 糖脂比 葡萄糖与脂肪乳的比例 40：6060：40,PN的基本概念,氮源（N）：由L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸制剂。供给机体消耗的蛋白质，满足机体需要。 热氮比 - 能量与氮量的比例 常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-200：1 正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础,双能源系统,脂肪乳葡萄糖 糖脂比 60-40 ：40-60 糖的最大输注剂量：5mg/kg.min 肝功能异常和脂代谢异常的患者使用中长链脂肪乳,高 能 低 容 含 水 更 少 减轻呼吸应激反应 与 血 浆

13、等 渗 临 床 应 用 范 围 更 广，如：在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用 提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸,双能源系统的优点,营养支持开始的时间,在循环、呼吸稳定后进行营养支持 提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这种现象在应激早期（13天）尤其容易发生 每日蛋白质的供给逐步增至2g/kg或氮的摄入量达到0.3g/(kgd) 每天20g谷氨酰胺可改善重症病人预后,氮平衡,正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡 正氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质合成大于分解) 负氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质分解大于合成),不

14、同病情每日氮损失的最高值,小手术 阑尾切除术 胆囊切除术 部分胃切除术 迷走神经切除术和幽门成形术 瘘管性腹膜炎 胆汁性腹膜炎 大手术，脓毒症，肠瘘 多发性创伤或脓毒症,营养支持的主要目标 获得满意的氮平衡,补充氨基酸是营养支持的关键,肠外营养中氨基酸的合理供给,足量补氮的益处： 有效阻止患者营养状态进一步恶化2 有效促进及维持氮平衡2 有效促进蛋白质合成2 有效支持各重要脏器功能2,临床肠内及肠外营养操作指南（草案） 蒋朱明等，临床肠外与肠内营养。,科学补氮需要足够的剂量和足够的补氮时间,机体正常能量代谢的机制,糖是代谢的基础：70的组织器官能量来源于糖 脂肪：高密度的能量供给 氨基酸：合成

15、代谢的中心,如果给予患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须 同时 投给。否则将导致营养供给的缺陷,不平衡供给的营养缺陷-1,单独输注氨基酸 供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担,单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑组织、肝脏功能造成损害,不平衡供给的营养缺陷-2,单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪 高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮 高糖输注导致血糖升高，感染风险大 单独输注葡萄糖引起血糖波动，影响医生的判断 糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率

16、依然差,不平衡供给的营养缺陷-3,脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在细胞内和组织器官之间的转运、 -氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节 当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用 患者禁食状态下单独输注脂肪乳： 代谢终产物中出现酮体 酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强 当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 导致 肝脏、肺脂肪蓄积,单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！,Amino Acids,Lipids,Glucose,肠外营养最佳输注方式全合一

17、,单瓶输注系统,全合一系统,“全合一”的概念,全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人,全合一的优点,营养素达到最佳利用 代谢性并发症 污染机会 护理工作量,全合一全胃肠外营养的最合理方式,更有效： 改善氮平衡作用明显优于单瓶输注1 更安全： 对肝功能影响1及污染危险性明显减少2 更方便： 护理环节减少1 更经济： 减少对护理、医疗资源的占用2,1.Sandstrom R .,et al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM. Nutrition,5(5):343-347,1989,应用AIO

18、注意事项,稳定性 渗透压,如何为病人计算肠外营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例） 即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为8.5%250ml氨基酸：10g/3.5g.瓶=3瓶 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以 150：1为准） 即：10g（氮量）*150=1500Kcal 第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄 体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需减少10% 年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,如何为病人计算肠外营养处方,第四步：根

19、据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60 即：脂肪热卡为： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合为20%脂肪乳： 750/500=1.5瓶 折合为30%脂肪乳：750/750=1瓶 葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal 折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml （外周静脉输注） 折合为50%的GS：750/4/50%=375ml (中心静脉输注） 临床为控制渗透压和总液体量常联合使用 第五步：根据病人情况，添加三小营养素 第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁,肠道外营养输入途径,经外周静

20、脉的肠道外营养(PPN) 经中心静脉的肠道外营养(CPN) 上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用，颈内静脉穿刺插管的并发症少，特别是右侧穿刺，导管很易从颈内静脉进入上腔静脉，故成功率高。锁骨下静脉插管一般可经锁骨上或锁骨下进行，成功率也较高 经外周静脉至中心静脉的肠道外营养(PICC),肠道外营养支持的并发症,中心静脉置管、输液等技术问题所致： 穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症，应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症

21、的发生。 以下情况应避免作锁骨下静脉穿刺 全身肝素化或凝血机制有严重障碍者 严重肺气肿病人 胸廓畸形致解剖标志不清楚者 作过颈部或胸部手术，改变解剖关系者,肠道外营养支持的并发症,感染：感染原因由于导管系统以及营养液的污染。 导管系统可以是置管当时无管操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。 经导管加入药物或经导管取血增加污染的机会，故应视为禁忌。 在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养。,肠道外营养支持的并发症,与输入高渗葡萄糖有关的并发症 高血糖：如不掌握好单位时间内输

22、入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重在调节好单位时间入量，并观察临床反应如有无利尿，查血、尿糖。 非酮性高渗性昏迷 肝脂肪变性 产生大量的CO2 消耗大量的02,肠内营养,肠内营养现状,北美肠内营养占临床营养70%-80% 欧洲肠内营养约占临床营养50%-60% 我国肠内营养约占临床营养10%-20% 近年来肠内营养应用日趋广泛,肠内营养的优点,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生 对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低 并发症少而轻，易处理,危重病人的肠内

23、营养支持,肠内营养可明显降低危重病人感染并发症 肠内营养可缩短危重病人住院时间 肠内营养对危重病人的死亡率无影响 Heys SD, Ann Surg 1999:467-477,危重病人的肠内营养支持,并非所有危重病人均能耐受肠内营养 选择合适途径及制剂，48小时内开始使用 开始时低速输注，逐步增加使肠道适应,危重病人的肠内营养支持,如何用泵缓慢输 在哪里近端空肠 什么时候血流动力稳定的病人在36-48小时内 喂什么特殊营养物质可提供额外的益处，谷 氨酰胺、精氨酸，水解蛋白,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scan 1997.,肠内营养实施原则,If the gut

24、works , use it ！ Use it or lost it ！ 只要肠道有功能且能耐受，就利用它,肠内营养适应症,肠内营养的可行性主要取决于小肠是否具有吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂 当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，均可考虑肠内营养,肠内营养禁忌症,完全性肠梗阻 严重小肠梗阻伴腹胀 消化道完全不能吸收营养物质 餐后剧烈疼痛 短肠综合症早期 顽固性呕吐 严重腹泻,肠内营养配方的种类,要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，化学成分明确，无需消化而直接或接近直接吸收的治疗

25、饮食 氨基酸提供氮源- 不需经消化便可吸收，适用于严重消化功能障碍(爱伦多) 由水解蛋白提供氮源- 轻度或中度消化功能障碍(百普素) 以酪蛋白为氮源- 需经消化过程后吸收，适用于消化功能完整（安索和能全素）。 匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力) 混合奶,肠道内营养的灌注方法,一般病人对肠内喂养都需经过一段适应期，才能耐受全浓度和全量。投给方法有以下几种： 分次灌注: 依靠重力和输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次。优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间 。

26、连续输注: 开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。如能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量(控制在75-150ml/h)，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。,肠道内营养的给予途径,肠内营养除部分适合口服外，大部分均需采用置管的方法将营养液直接输送至消化道，有两类可供选择： 经鼻置管 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管。 经腹胃肠、肠造口置管,肠内营养的护理 Nursin

27、g of Enteral Nutrition,严密监测患者水，电解质变化 预防喂养管堵塞 经喂养管给药前后应冲洗导管 无菌配方，浓度正确 营养制剂温度适宜 注意观察病人的反应，早期发现早期处理,输注管道使用后应冲洗，24h更换一次 发现有导管位置改变时，可用X-Ray检查 经常评定患者营养状况 输注过程中患者取3040度体位 正确调节速度 心理护理,肠内营养的护理 Nursing of Enteral Nutrition,老年人的营养支持,疾病及其营养代谢变化的特点 生理功能和应激能力下降，加之吸收障碍、营养摄入不足，营养不良发生率较高。 重要脏器功能减退，常合并慢性疾病。 能量消耗降低，一般

28、约下降20左右。 对碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降，易发生高糖血症。手术创伤、感染时，糖利用障碍，无氧酵解增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒。 消化吸收功能障碍，对蛋白质、脂肪、糖的吸收减少，物质代谢转换率低，易发生负氮平衡。 对脂肪廓清能力下降，补充脂肪易导致血脂升高。 日照不足，食物中维生素D摄入低，钙吸收下降约50，骨密度降低，易发生骨质疏松症。,老年人的营养支持,营养支持原则 首选肠内营养，若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。 纠正老年人的营养不良不能操之过急，需逐步增加。 同时积极治疗原发疾病。 营养支持的实施要点 肠内营养时尽可能口服，若口服饮食不及需要量的50，需给予管饲

29、饮食。 鼻饲应采用匀速滴入的方法，从低浓度、低剂量开始。 肠内营养制剂选用平衡饮食，富含蛋白质、糖和少量脂肪，易于消化吸收的含纤维饮食。 肠外营养支持常需限制液体摄入量。因此，选择中心静脉通路并输入高渗性液体较好。 肠外营养液应配制成混合营养液输入，从低热量开始，可按25kcal(kg.d)，糖:脂比例2:1，氮0.16g(kg.d)给予。肝病病人应增加支链氨基酸的用量。同时供给足量的维生素、电解质及微量元素。,呼吸系统疾病的营养支持,降低碳水化合物的入量，输入碳水化合物适宜的速度5mg/kg.min。 适量增加蛋白质的摄入量，改善呼吸肌的收缩力，增加通气功能，降低体内二氧化碳。 氨基酸选择支

30、链氨基酸丰富的复合氨基酸，改善呼吸中枢的调节功能。 可增加脂肪供能，以减少呼吸负担 因呼吸肌负担重，能量消化大，磷镁消耗增加。 呼吸道感染、免疫力低下是维生素A缺乏对视觉影响外的主要表现。,心血管系统疾病的营养支持,禁烟、禁酒 控制能量摄入，防止肥胖 减少脂肪摄入，限制饱和脂肪酸，适当增加不饱和脂肪酸，减少胆固醇摄入。 碳水化合物占总能量50-60%，除米面外，多吃杂粮。 摄入适量的蛋白质0.8-1.0g/L。 补充充足的维生素、矿物质、膳食纤维。 患高血压病的病人时减少钠盐摄入。 心衰时减轻心脏负荷，控制总能量；限制液体量，1000-1500ml/d。注意补充维生素B族及C；钾、钙、镁的平衡

31、。,慢性肾功衰竭的营养支持,供能充足30-35kcal/kg.d。 控制蛋白摄入0.4-0.8g/kg.d，注意必需氨基酸的补充。透析时增加蛋白质的摄入1.0-1.5g/kg.d 。 进水量应控制在前一日尿量增加500-800ml。 钠供应量应根据肾功能、浮肿程度、血压、血钠水平而定，一般控制在3-5g/L。 脂肪不超过30%。 预防高血磷 应补充维生素B类、C和叶酸；维生素A和D不补。,糖尿病的营养支持,碳水化合物占总能量55-65%。 蛋白质需要量1.0g/kg.d。 肠内营养应提供食纤维2035g/d。 微量营养素：抗氧化的维生素(维生素C、E、胡萝卜素等)、锌、铬、硒、钒等。 动态监测血糖。 营养支持的途径应首选肠内营养。肠内营养制剂中降低碳水化合物的入量，增加脂肪所占比例。 1型糖尿病以及合并严重感染