上消化道大出血.ppt

1、,惠 州 市 中 医 医 院,附属惠州中医医院,崇德笃学 敬业济世,急性上消化道出血诊治,惠州市中医医院急诊科 唐纪文,主要内容,再评估与病因治疗,紧急评估与处置,临床表现,发病原因,基本概述,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠, 胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的出血 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20% 急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素,一、上消化道出血概述,主要分类,按出血性质分为：急性、慢性 按出血多少分为： 大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象 显性出血：出血250

2、-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现 隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性 按出血程度分为： 轻度出血：失血量1500ml，即占全身总血量的30%以上,消化道出血的部位与原因,上消化道出血 - 食管静脉曲张出血 - 非食管静脉曲张出血,下消化道出血,中消化道出血,消化道出血,急性上消化道出血发病率高，严重影响患者预后,1. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 2. Lau JY, et al. Digestion 2011; 84(2):102-113.,*NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血,成年人急性上消化道出血发病率高， 每

3、年发病率为100-180/10万1,属于急性NVUGIB*,一项纳入93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2,患者比例 (%),消化性溃疡是急性上消化道出血的最常见病因,研究显示，36%急性上消化道出血病因是消化性溃疡，居病因首位,Hearnshaw SA, et al. Gut 2011; 60:1327-1335.,一项多中心调查研究纳入英国208家医院共计6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、诊断和临床转归,急诊消化道出血患者特征分析,一项针对45,458例急诊患者的回顾性分析，其中578例 (1.3%)出现消化道出血 急诊消化

4、道出血呈现年龄和性别特异性，并在分布上显示出季节和昼夜差异,Lenzen H, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016 Sep 22. Epub ahead of print,季节：春季 3-5月；夏季 6-8月；秋季 9-11月；冬季 12-2月 深夜：午夜至上午8点；白天：上午8点至下午4点；傍晚：下午4点至午夜,老年,男性,秋冬季,深夜,急诊 消化道出血 发病率增加,三、临床表现,典型症状,三、临床表现,不典型症状：失血性周围循环衰竭 出血量400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等 出血量700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉

5、塌陷、皮肤苍白、血压下降等 出血量1000ml，可产生休克,三、临床表现,不典型症状 发热： 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在,三、临床表现,不典型症状 贫血： 早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高),三、临床表现,不典型症状 氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，12天达高峰,确定消化道出血,诊断：临床表现+体征+检查 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢

6、性胃炎及应激性病变。 2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。 3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。 4.Hb、RBC、HCT 5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别,确定消化道出血,化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。 特殊检查方法 1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.,确定消化道出

7、血,误诊： 咯血、口腔鼻咽出血 假性的呕血与黑便 药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等 其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象： 宫外孕； 自发性或创伤性肝脾破裂； 动脉瘤、夹层破裂等 漏诊： 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便 少数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血,哪些病人应当考虑急性上消化道出血？,急性上消化道出血（或疑似）,以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭） 以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断,出血严重程度的评估：,出血量的估计：1.出血量510ml粪隐血（

8、）2.出血量50100ml黑粪3.胃内储积血量250300ml呕血4.一次出血量400ml一般不引起全身症状5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周围循环衰竭表现,出血严重程度的临床分级：,急性上消化道出血急诊诊治流程,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,紧急评估（即刻完成） 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏,四、急诊评估与处置,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识状态评分表（Glassgow 评分

9、）,紧急评估,A. 气道,B. 呼吸,C. 循环,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成） 常规处理 心电、血压、血氧饱和度持续监测 对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏 意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血,吸氧 （Oxygen, O）,监护 （Monitoring, M）,建立静脉通路（Intravanous, I）,紧急处置,禁食策略,大量

10、出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平） 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无呕血者，一般不禁食,急性上消化道出血液体复苏的指征,当出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,急性上消化道出血：Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB,复苏液体的选择：根据患者病情单用或联合使用1-5,1. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 2

11、. 何雪明, 谭冠先. 社区医学杂志 2011; 9(17):16-18. 3. 刘长文, 朱英. 现代实用医学 2010; 22(3):248-251. 4. 中华医学会重症医学分会. 低血容量休克复苏指南 2007. 5. 中华内科杂志等. 中华消化内镜杂志 2015; 32(12):787-793.,限制性输血策略1-3,1. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 2. Dworzynski K, et al. BMJ. 2012;344:e3412. 3. Hearnshaw SA; et al. Aliment Pharmacol Th

12、er. 2010; 32(2):215-224.,PLT：血小板 APTT：活化部分凝血活酶时间,液体复苏的终点指标,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,血管活性药物的使用： 在积极补液扩容的前提下，可适当选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注： 多巴胺-大剂量体肺循环血管收缩升压，不良反应较多） 多巴酚丁胺-心源性休克，升压不明显 去甲肾-感染性、失血性休克首选，但需经中心静脉 肾上腺素-心脏骤停、过敏感染性休克首选药物 异丙肾上腺素-缓慢性心律失常首选,液体复苏,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似

13、物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,减少血流 促进凝血,控制损害 促进凝血,减少血流,促进凝血,药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段,对病情危重患者，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可采取“经验性联合用药”,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,抑酸,高效止血的关键：升高并维持胃内pH6,李岩，中国实用内科杂志. 2000; 20(1): 1517,抑制胃酸分泌的药物,H2受体拮抗剂 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁 质子泵阻滞剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等 PP

14、Is 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率 尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要 内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率,抑酸策略-静脉推注序贯连续注射,国内外多个指南均推荐： 对于低危患者，可常规标准剂量PPIs 治疗，如： 埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，简便易行 对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如： 埃索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注)72 h以上-过渡到标准剂量3-5d-口服剂量,血管活性药物,血管活性药物，如血

15、管加压素、生长抑素及其类似物，通常用于治疗急性食管静脉曲张破裂出血,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,静脉注射后 1min内起效，15 min内即可达峰浓度，半衰期为3 min 有利于早期迅速控制急性上消化道出血 有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率 可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率 用法：首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 泵入，疗程3-5天；高危患者可高剂量输注（500g/h）,生长抑素-14肽,皮下注射后吸收迅速而完全， 30 min内即可达峰浓度，半衰期为

16、100min，静脉注射稍短 用法：急性出血期静脉给药，起始快速静滴50ug，继以2550/h持续静脉泵入或滴注，疗程3-5d,奥曲肽-8肽,其他药物,抗菌药物 20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者 48h内发生细菌感染，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率 内镜检查前8h预防性应用抗生素可减少菌血症和SBP（自发性细菌性腹膜炎）发生 首选喹诺酮类抗菌素，但医院耐药增多，也可用三代头孢类抗菌素，一般疗程57,止凝血治疗,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,急性上消化道出血（或疑似）,急性上消化道出血急诊诊治流程,五、

17、再次评估与病因治疗,大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估-全面评估 目的：对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断 评估内容： 病史 全面查体 实验室及影像学检查,病史,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,全面查体,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,血流动力学状态 心动过速 丝状脉 低血压或直立性低血压 低氧的表现 末梢湿冷 意识状态改变,腹部查体 肠鸣音是否活跃 腹部是否有压痛 移动性浊

18、音等,慢性肝脏疾病或门脉高压的体征 肝大 脾大 肝掌 蜘蛛痣 水母状脐周静脉突起 外周性水肿,直肠指诊 是否有血便货黑便,实验室和影像学检查,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,判断出血是否停止,消化道活动性出血常见表现： 反复呕血、黑粪，次数增多，粪质稀薄，黑色暗红，肠鸣音活跃 周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽有好转而又继续恶化 Hb浓度、RBC及HCT持续 Ret持续 补液与尿量足够情况下，BUN不下降或再次增高，除肾功能受损外 一般肠道积血3日才能排净，不能以黑粪作为继续出血的指标 下胃管或三腔管，对幽门以上判定可靠,判断

19、出血部位及病因,病史与体检-早期最重要 内镜-中后期为重要 影像学-辅助 手术探查-诊断+治疗,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失-溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张-肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大-胆道？ 伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,上消化道出血的诊断方法,内镜检查：有条件者为首选诊断方法 作用：定位定性诊断、内镜下治疗 时机：容量复苏后尽早进行，出血后24小时内阳性率94 ESGE 35(10):961-970.,溃疡出血Forrest分级,内镜下Forrest 分级有利于判

20、断预后及指导临床治疗1，2，3,1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4. 2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7. 3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.,Blatchford评分适合在急诊治疗中早期应用,适合在急诊治疗中早期应用1 无需内镜检查 敏感性高 评分范围为0-23分1,2 12分：高危 6-12分：中危 6分：低危,1. 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970. 2. Lim LG, et al. E

21、ndoscopy 2011; 43(4):300-306.,Rockall评分常用来评估 急性上消化道出血患者再出血和死亡风险,完全Rockall评分范围为0-11分：5分为高危、3-4分为中危、0-2分为低危 完全Rockall评分变量包含内镜诊断内容，限制了其在急诊诊疗中的早期应用,Mallory-Weiss综合征：食管贲门黏膜撕裂综合征,中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学 2015; 35(10):961-970.,内镜前 Rockall 评分,完全Rockall 评分,Child-Pugh分级-肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能,A级6分；B级79分；C级1O分 3分预后较好，8分

22、死亡率高,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置,二次评估,药物治疗+内镜联合治疗,急性上消化道出血急诊诊治流程,治疗措施,药物止血 三腔二囊管压迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治疗） 内镜下止血 介入治疗（中下消化道） 手术止血,药物止血,促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血-疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用 收缩血管：安络血，去甲肾上腺素 收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素及其类似物（施他宁、善得定奥曲肽） 口服或胃内灌注止血药,口服或胃内灌注止血药,去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失

23、活。适于微酸环境，故适于胃及十二指肠溃疡 口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2到3次 灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药 凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白 5001000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根据出血量及频率而定 绝对不能注射 云南白药,三腔二囊管压迫止血,暂时性止血措施药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件 可有效控制出血，止血率达80 90 但复发率高达50%以上，并发症多 局部粘膜糜烂、穿孔 吸入性肺炎 气管阻塞窒息等,三腔二囊管压迫止血,有研究认为，入院接受12h三腔二囊管压迫止血及常规药物治疗，24小时内进行内镜下结扎/组织胶止血安全有效,Zhang D et al. Hepatogastroenterology, 2015,62(137):77-81.,内镜下止血（一）,喷洒止血药： 去甲肾上腺素(48mg+NS100ml) 凝血酶(1