脊柱、脊髓损伤

1、脊柱、脊髓损伤,目的和要求,1.掌握胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则 2.熟悉脊柱骨折的治疗原则 3.了解胸腰椎骨折的分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,重点和难点,1.重点： 胸腰椎骨折的临床表现、急救处理及治疗原则 2.难点： 脊髓损伤的病理、临床表现及诊断,第45章 脊柱、脊髓损伤,第一节 脊柱骨折Spine Fracture,第45章 脊柱、脊髓损伤,脊柱骨折(fracture of the spine) 十分常见，约占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，严重致残甚至丧失生命。,第45章 脊柱、

2、脊髓损伤,三柱学说（three column） Louis(1977) Denis(1983),第45章 脊柱、脊髓损伤,脊柱骨折分类,颈椎骨折分类,胸腰椎骨折分类,一,二,第45章 脊柱、脊髓损伤,1.屈曲型损伤 (1) 压缩型骨折：较为多见 (2) 骨折-脱位,（一） 颈椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,2.垂直压缩型损伤 (1) Jefferson骨折： 即寰椎的前、后弓双侧骨折 (2)爆裂型骨折四肢瘫痪发生率可高达80%,（一） 颈椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,（一） 颈椎骨折分类,3.过伸损伤 (1)无骨折-脱位的过伸损伤 (2)枢椎椎弓骨折,第45章 脊柱、脊髓损伤,4

3、. 齿状突骨折,型，齿状突尖端撕脱骨折 型，齿状突基部、枢椎体上方横形骨折 型，枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突， 一侧或为双侧,第45章 脊柱、脊髓损伤,（一） 颈椎骨折分类,1.Denis依据骨折的稳定性将其分为： (1) 稳定性骨折 stable fractures (2) 不稳定性骨折 unstable fractures,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,稳定性骨折,不稳定性骨折,轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。 单纯横突、棘突和椎板的骨折也属于稳定性骨折,三柱中有两柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎体 后部骨折块突入椎管，有神经损伤的可能性；累及前、 中、后三柱

4、的骨折-脱位，常伴有神经损伤症状。,第45章 脊柱、脊髓损伤,2.依据骨折形态分类 (1)压缩骨折椎体前方受压缩楔形变,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,2.依据骨折形态分类 (2)爆裂骨折椎体呈粉碎骨折，骨折块向四 周移位,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,2.依据骨折形态分类 (3)Chance骨折,（二）胸腰椎骨折分类,Chance骨折示意图,第45章 脊柱、脊髓损伤,2.依据骨折形态分类 (4)骨折-脱位,（二）胸腰椎骨折分类,第45章 脊柱、脊髓损伤,1、病史 （1）严重外伤病史 （2）主要临床症状：局部疼痛、肌肉痉挛、活动受限，胸腰椎损伤后腹胀、腹痛（与

5、腹腔损伤鉴别） （3）颅脑、胸、腹脏器的合并损伤,脊柱骨折临床表现,第45章 脊柱、脊髓损伤,2、体征（物理检查）,脊柱骨折临床表现,压痛,畸形,肌力,体位,反射,感觉,能否站立行走、是强迫体位或是自由体位,必须用手指从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位 的局部肿胀和明 显的局部压痛， 提示后柱已有 损伤,胸腰段脊柱骨折常 可看见或扪到 后凸畸形,第45章 脊柱、脊髓损伤,2、体征（物理检查）,压痛,畸形,肌力,体位,反射,感觉,分为6级，即05级,认真检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是 “正常、减退、 消失或过敏” 注意会阴部感觉,膝、踝反射；病理反射；肛门括约肌反射和球

6、海绵体反射,第45章 脊柱、脊髓损伤,影像学检查,X线片,CT,MRI,其他,第45章 脊柱、脊髓损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,诊断,脊柱骨折诊断,1.详细询问病史、受伤方式、姿势及伤后有无 感觉、运动障碍 2.注意多发伤 3.检查应全面 4.X线检查：常规摄脊柱正侧位，必要时照斜位、CT检查、MRI,第45章 脊柱、脊髓损伤,平板法 搬运手法 滚动法 平托法,急救搬运,第45章 脊柱、脊髓损伤,脊柱骨折不正确搬运法,X,第45章 脊柱、脊髓损伤,脊柱骨折治疗,颈椎损伤,胸腰椎损伤,一,二,第45章 脊柱、脊髓损伤,颈椎损伤的治疗 A B C D E,（一）颈椎损伤,Breathing,Ci

7、rculation,Disability,Exposure,Airway,第45章 脊柱、脊髓损伤,颈椎损伤的治疗,保护头颈,轻微牵引,缓慢移动,暂时固定,第45章 脊柱、脊髓损伤,稳定性 方先之法 手术台法 高低桌法 Danis悬吊复位法 Watson-Jones三桌法,（二）胸腰椎损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,不稳定性 过伸训练 （2W后）,第45章 脊柱、脊髓损伤,不稳定性 节段性脊柱固定（Segmental spinal fixation）,后路,前路,第45章 脊柱、脊髓损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,第二节 脊髓损伤spinal cord injury,第45章 脊柱、脊髓损伤,

8、脊髓损伤(spinal cord injury) 是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,截瘫,四肢瘫痪,胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍,颈段脊髓损伤后，双上肢神经功能障碍,第45章 脊柱、脊髓损伤,病理生理,1.脊髓震荡,3.完全性脊髓损伤,2.不完全性脊髓损伤,临床表现,第45章 脊柱、脊髓损伤,临床表现,1）前脊髓综合征 2）后脊髓综合征 3）脊髓中央管周 围综合征 4）脊髓半切综合征,第45章 脊柱、脊髓损伤,脊髓损伤程度评估,国际Frankel分级,第45章 脊柱、脊髓损伤,美国脊髓损伤协会(AS

9、IA) 脊髓损伤残损分级,第45章 脊柱、脊髓损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,影像学检查,为脊髓损伤最常规的影像学检查手段，可发现损伤部位的脊柱骨折或脱位,能观察到脊髓损害变化,第45章 脊柱、脊髓损伤,电生理检查,体感诱发电位检查 (somatosensory evoked potential, SEP) 和运动诱发电位检查 (motor evoked potential, MEP) 可了解脊髓的功能状况,第45章 脊柱、脊髓损伤,呼吸衰竭 与呼吸道感染,体温失调,压 疮,泌尿生殖道 感染和结石,脊髓损伤并发症,第45章 脊柱、脊髓损伤,脊髓损伤治疗原则,局部治疗,及时清除神经传递毒性物质,

10、及时解除脊髓压迫,及时恢复脊柱的完整性和稳定性,第45章 脊柱、脊髓损伤,支持 营养,神经营养药,减轻脊髓水肿、缺血、缺氧、 改善微循环 脱水、激素（大剂量冲击疗法）、高压氧、血管扩张药,全身治疗,抗感染治疗,第45章 脊柱、脊髓损伤,伤后6小时内是关键时期,1.非手术治疗,甲泼尼龙冲击疗法 自由基清除剂 改善微循环药物 兴奋性氨基酸受体阻滞剂 .,局部降温 电、磁场治疗 脊髓吻合 .,第45章 脊柱、脊髓损伤,手术的指征是： 脊柱骨折-脱位有关节突交锁者 脊柱骨折经手法复位不满意， 或仍有脊柱不稳定因素存在者 影像学显示有碎骨片突入椎管内压迫脊髓者 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者

11、 陈旧性脊柱骨折、畸形，有继发脊髓、 神经损害可能时,2.手术治疗,第45章 脊柱、脊髓损伤,预防和治疗并发症,防止褥疮 防止泌尿道感染和结石 防止呼吸道感染 便秘的处理 体温失调的处理,第45章 脊柱、脊髓损伤,思考题,1. 胸腰椎骨折的分类、临床表现、急救处理及治疗原则？ 2. 颈椎骨折的治疗原则 3. 搬运脊柱骨折患者，有哪些要点？ 4. 如何评估脊髓损伤程度？ 5. 急性脊髓损伤的治疗原则是什么？ 6. 脊髓损伤的并发症有哪些？如何防治？,第45章 脊柱、脊髓损伤,目的和要求,1、掌握骨盆骨折的并发症和处理原则 2、熟悉骨盆骨折的分类 3、了解髋臼骨折的分类、并发症和处理原则,第45章

12、 脊柱、脊髓损伤,第一节 骨盆骨折,第45章 脊柱、脊髓损伤,解剖概要,骨盆为环形结构，是由两侧的髂、耻、坐骨经Y形软骨融合而成的两块髋骨（无名骨）和一块骶尾骨，经前方耻骨联合和后方的骶髂 关节构成的坚固骨环 骨盆上方通过腰骶 关节与脊柱相连；下方 两侧通过髋关节与股骨 相连，起承上启下作用,第45章 脊柱、脊髓损伤,骨盆为一个完整的环形，如环在一处骨折断裂，在环的另一侧肯定存在骨折或脱位,Description of the contents,骨盆骨折时，可能损伤膀胱、尿道、直肠、臀上动脉和腰骶神经等,第45章 脊柱、脊髓损伤,骨盆骨折分类,(一)按骨折位置分：,撕脱性骨折,髂骨翼骨折,骶尾

13、骨骨折,肌肉猛烈收缩造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环不受影响。多见于青少年运动创伤,多为侧方挤压暴力所致，移位不明显， 可为粉碎性，不影响骨盆环,骨盆环骨折,(1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地所致，常与骶骨末端一起骨折，一般移位不明显,骨盆环的单处骨折少见，多为双处骨折。多为 高能量暴力所致，常伴骨盆变形，并发症多见,第45章 脊柱、脊髓损伤,（二）按骨盆环的稳定性分：,Tile骨盆环损伤分型表,A型：稳定型（后弓完整） A1：撕脱损伤 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨横形骨折,第45章 脊柱、脊髓损伤,B型：部分稳定型（旋转不稳定，但垂直稳定；后弓不完全性损

14、伤） B1：翻书样损伤（外旋） B2：侧方压缩损伤（内旋） B2-1:同侧前或后方损伤 B2-2：对侧（桶柄状）损伤 B3：双侧损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,Tile骨盆环损伤分型表,Tile骨盆环损伤分型表,C型：旋转、垂直均不稳定（后弓完全损伤） C1:单侧损伤 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂关节骨折-脱位 C1-3:骶骨骨折 C2:双侧，一侧为B型，一侧为C型 C3:双侧,第45章 脊柱、脊髓损伤,Tile骨盆环损伤分型,第45章 脊柱、脊髓损伤,(三) 按暴力的方向分：,Young和Burgess基于损伤机制将骨盆骨折分为四型,41%,10%,5%,18%,侧方挤压损伤 LC骨折

15、，常见,混合暴力损伤 CM骨折,垂直剪力损伤 VS骨折 ，通常为高处坠落伤,前后挤压损伤 APC骨折,APCIII、LCIII和VS系高能量所致的损伤 APCIII需要的补液量最大,第45章 脊柱、脊髓损伤,骨盆骨折临床表现,多有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落 常伴严重的多发伤、低血压和休克 如合并开放 性损伤，病情 更为严重， 死亡率高达 40-70%,第45章 脊柱、脊髓损伤,骨盆分离试验 与挤压试验 阳性,影像学检查,肢体长度不对称 是耻骨和坐骨骨 折的特有体征,体 征,第45章 脊柱、脊髓损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，但骶髂关节情况以CT

16、检查更为清晰 CT的三维重建可以更加立体直观的显示骨折类型和移位的方向,第45章 脊柱、脊髓损伤,并发症,骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视,第45章 脊柱、脊髓损伤,并发症,出血和腹膜后巨大血肿（失血量可达5005000ml）,腹膜后血肿 与大出血,膀胱、后尿道、直肠损伤。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎；如在反折以下，则可导致直肠周围感染,主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤 骶神经损伤会导致括约肌功能障碍,盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞，其发生率可以高达35%50%,盆腔内脏器 损伤,神经损伤,脂肪栓塞与 静脉栓塞,第45章 脊柱、脊髓损伤,骨盆骨折诊

17、治路径,高能量损伤(车祸、高坠伤、矿难或塌方) 体格检查怀疑骨盆环骨折,失血性休克,生命体征平稳,补血补液、纠正休克,相关科室会诊除外腹、盆腔脏器损伤,平稳,X线、CT等检查,诊断性腹穿、彩超、CT,剖腹探查术,骨折分型,保守治疗,手术治疗,移位骨折,稳定骨折,卧床 骨盆固定带,闭合复位、外支架固定术,切开复位钢板内固定术,微创空心钉有限固定术,第45章 脊柱、脊髓损伤,骨盆骨折诊治路径,骨盆骨折诊治注意事项,1.监测血压脉搏 脉搏变化比血压变化更敏感、更快 2.快速建立输血补液途径 骨盆骨折可伴有盆腔内血管损伤，输液途径不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部（深静脉穿刺置管） 3.视病情是否稳定

18、尽早完成X线和CT检查， 并检查有无其他合并损伤,第45章 脊柱、脊髓损伤,骨盆骨折诊治注意事项,4.嘱病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道无伤；血尿表示有肾或膀胱损伤。如病员不能自动排尿，应导尿。插入尿管后如导不出尿液，可于膀胱内注入生理盐水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，导尿管难以插入膀胱内提示有后尿道断裂 5.诊断性腹腔穿刺 有腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜刺激症状者可进行诊断性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔内脏器破裂的可能。阴性结果不能排除腹腔内脏器损伤，必要时需重复进行。然而，随着后腹膜间隙的血肿蔓延至前腹壁，穿刺的针头有可能误入已形成的血肿内，因此，多次诊断

19、性穿刺才得到的阳性结果其价值远逊于初次穿刺 6.超声检查 彩色超声检查可作为腹、盆腔脏器损伤的筛选方法,第45章 脊柱、脊髓损伤,治疗措施,1.应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血肿 2.重度骨盆骨折送入外科监控室治疗。血液动力学不稳定的应积极抗休克治疗，各种危及生命的合并症应首先处理。会阴与直肠撕裂必须及时修补，必要时可用阴道纱布填塞，行阴道止血和作横结肠造瘘术。对腹膜后出血，应密切观察，快速输血、补液。若低血压经快速输血800ml后仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院可作急诊动脉造影，作单侧或双侧髂内动脉栓

20、塞。如没有造影条件而患者又无法转运时，则直接进行骨盆填塞，以抢救生命 3.骨盆骨折本身的处理(1)骨盆边缘性骨折 (2)骶尾骨骨折 (3)单纯耻骨联合分离且较轻者(4)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂,第45章 脊柱、脊髓损伤,第二节 髋臼骨折,第45章 脊柱、脊髓损伤,解剖概要,髋臼系位于髋骨中下部的半球形深凹，向前、下、外倾斜，占球面的170175。由髋骨的前柱（髂耻柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁组成,第45章 脊柱、脊髓损伤,倒Y形的两个柱 支撑髋臼关节面 内侧由厚实的坐骨支 在坐骨大切迹上方连结 到骶骨,第45章 脊柱、脊髓损伤,解剖概要,第45章 脊柱、脊髓损伤,前柱由髂嵴前部斜向内下至

21、前方达耻骨联合,后柱由坐骨大切迹角的平面到坐骨结节，主要构成髋臼的顶部,髋臼骨折的治疗应尽可能恢复其前后柱的解剖关系,第45章 脊柱、脊髓损伤,髋臼骨折（fracture of the acetabulum）是由强大暴力作用于股骨头和髋臼之间造成的 常见受伤方式为：屈膝位暴力作用于膝关节前方经股骨头传递至髋臼；暴力经足、膝、股骨头传递到髋臼；侧方暴力经股骨大转子传递；经骨盆后方的暴力，不仅产生骨盆骨折，也可累及髋臼。依暴力性质、作用方向和股骨头与髋臼的位置不同，可以造成不同类型的髋臼骨折。有时，股骨头连同破碎的髋臼向内移位，严重者股骨头可穿破髋臼进入盆腔，造成髋关节中心脱位,第45章 脊柱、脊髓损伤,髋臼骨折分型,Letournel-Judet 分型 主要是从解剖结构 的改变来分,第45章 脊柱、脊髓损伤,（2）复合骨折： 至少由2个单一骨折组合，包括T形骨折； 后柱伴后壁骨折；横断伴后壁骨折； 前、后方半横形骨折和双柱骨折5类,（1）单一骨折： 累及髋臼的一个柱或壁，包括后壁骨折； 后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和横断骨折5类,Letournel-Judet分型,第45章 脊柱、脊髓损伤,髋臼骨折治疗,治疗原则,（1） 高能损伤 挽救生命 ! （2） 关节面解剖复位 （3） 恢复