心力衰竭课件

1、第二章循环系统疾病,第二章 循环系统疾病,教学目标 掌握慢性心力衰竭、心律失常、原发性高血压、冠心病、风心病的临床表现、诊断和鉴别诊断要点、治疗原则 熟悉急性心力衰竭、高血压危象和脑病的抢救措施；心肌疾病、感染性心内膜炎、心包炎的临床特征、诊断和鉴别诊断要点、治疗原则 了解循环系统疾病的病因和发病机制、辅助检查及其临床意义,第二章 循环系统疾病,第二节 心力衰竭heart failure,第二章 循环系统疾病,概 述 定义：心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损而引起的一组综合征。由于心室收缩、舒张功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液

2、灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血。临床表现主要是呼吸困难、体力活动受限和水肿 分类 根据其发展速度可分为急性、慢性 根据发生的部位可分为左、右、全心衰 根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性,第二章 循环系统疾病,一、慢性心力衰竭 Chronic heart failure,第二章 循环系统疾病,病 因 基本病因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一 心肌疾病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等，以糖尿病心肌病最为常见 心脏负荷过重

3、前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内、外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血 后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等,第二章 循环系统疾病,诱 因 感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 心律失常：心房颤动是器质性心脏病，尤其是风湿性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭最重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭 血容量增多：钠盐摄入过多，输血输液过多、过快 体力过劳、情绪激动、精神紧张 妊娠和分娩：使心脏负荷加重 治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等 原有心脏病变加重或并发其他疾病 如冠心病发生心

4、肌梗死、风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等,第二章 循环系统疾病,病理生理 (一)代偿机制 Frank-Starling机制 心肌肥厚 神经体液代偿机制 交感-肾上腺髓质系统激活：CO=SIHR原则 RAS系统激活 (二)心力衰竭时各种体液因子的改变 心钠肽（ANP）增加 ：当心房压力增高，房壁受牵拉，ANP分泌增加，其生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素血管紧张素等的水、钠潴留效应 精氨酸加压素(AVP)增加：AVP由垂体分泌，具有抗利尿和周围血管收缩的生理作用。对维持血浆渗透压起关键作用。对于心衰早期，AVP的效应有一定的代偿作用，而长期的AVP增加，可增加

5、外周阻力，加重心肌负荷，使心力衰竭进一步恶化,第二章 循环系统疾病,（三）心肌损害和心室重构：原发性心肌损害和心脏负荷过重使心室壁应力增加，导致心室反应性肥厚和扩大，这就是心室重构。心室肥厚初期对心功能起有益的代偿作用。但肥厚的心肌在长期负荷过重的条件下处于能量饥饿状态，导致心肌细胞坏死、纤维化，使存活心肌负荷进一步加重，如此形成恶性循环，最后发展到不可逆性心肌损害的终末阶段 目前大量的研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。此外，心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化也是心室重塑的一个重要因素 (四)心脏舒张功能不全 心肌主动舒张异常：供能不足，钙不

6、能排出 心室肌的顺应性减退及充盈障碍 ：如心肌肥厚、心肌张维化等明显影响心室的充盈压,第二章 循环系统疾病,临床表现 左心衰竭：主要与肺循环瘀血有关 症状 呼吸困难；最重要和最常见 咳嗽、咳痰和咯血 咳嗽也是心衰的早期症状，常在夜间发生，坐位或立位时可减轻或消失。 低排血量症状 体征 肺部体征：两肺底闻及湿啰音 心脏体征：除原有心脏体征外，尚有心脏向左下扩大，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进,第二章 循环系统疾病,右心衰竭：主要与体循环瘀血有关 症状 体征 周围性紫绀 颈静脉充盈或怒张及肝颈返流征阳性 肝脏肿大和压痛 水肿：其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性和可压陷

7、性 ，严重时可出现全身水肿，并伴有胸水、腹水 心脏体征：除原有心脏体征外，心脏向左或向两侧扩大，胸骨左缘第34肋间可听到舒张期奔马律,第二章 循环系统疾病,第二章 循环系统疾病,全心衰竭 同时具有左、右心衰的表现。但继发于左心衰形成右心衰后，由于右心排血量减少，因此肺淤血的症状、体征反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征,第二章 循环系统疾病,辅助检查 超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况，反映心脏收缩功能：LVEF40为收缩期心衰的诊断标准（正常50）；超声多普勒是临床上最实用的判断舒张

8、功能的方法，心室充盈速度最大值舒张早期为E峰，舒张晚期为A峰，正常E/A值1.2，舒张功能不全时，E/A值降低 胸部X线检查：可显示心影大小及外形，提供心脏病病因诊断重要的参考资料；慢性肺淤血的特征性表现是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，即KerleyB线 心电图检查：V1导联P波终末电势-0.04mm.s（负值增大），提示左房负荷过重,第二章 循环系统疾病,第二章 循环系统疾病,诊断和鉴别诊断 诊断要点：心衰的症状、体征是诊断心衰的重要依据 左心衰竭：4+1 右心衰竭：4+1 全心衰竭：8+2 鉴别诊断 左心衰与支气管哮喘：见支气管哮喘 右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎： 根据病史、心脏和周

9、围血管体征、有无严重心肌损害等，及X线、超声心动图检查可加以区别 右心衰竭与肝硬化腹水伴下肢水肿的鉴别 除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征,第二章 循环系统疾病,心功能分级：美国纽约心脏病学会 （NYHA）分级 级(心功能代偿期) 级(心衰1度)：体力活动稍受限制，一般体力活动引起症状，休息后很快缓解 级(心衰2度)：体力活动明显受限，轻体力活动引起症状，休息较长时间才能缓解 级(心衰3度)体力活动完全受限，休息时也有心衰症状,第二章 循环系统疾病,心力衰竭分期：2001年美国心脏病学会(AHA/ACC)的成人慢性心力衰竭指南提出的分期 A期

10、：存在导致心力衰竭高危因素，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素 B期：已有器质性心脏病变，如左心室肥厚，左室射血分数降低，但无心力衰竭症状 C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,第二章 循环系统疾病,治 疗 一般治疗 休息 级心功能：应避免重体力活动 级心功能：注意充分休息 级心功能：以卧床休息为主 级心功能：需严格卧床休息 饮食 限制饮水量和盐摄入：轻度5g/d，中度3g/d， 重1g/d两高一低、清淡易消化的食物，少量多餐 避免产气食物和刺激性食物，戒烟酒 保

11、持大便通畅 病因治疗：主要是消除诱因,第二章 循环系统疾病,药物治疗 收缩性心衰：按心功能 级： ACEI 级： ACEI、利尿剂、受体阻滞、用或不用洋地黄 级：ACEI、利尿剂、受体阻滞、洋地黄 ： ACEI、利尿剂、洋地黄、醛固酮受体拮抗剂 舒张性心衰 可选用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI等 介入和手术治疗：如心脏再同步化起搏治疗、体外机械辅助泵治疗以及心脏移植等,第二章 循环系统疾病,二、急性心力衰竭 Acute heart failure,第二章 循环系统疾病,概 述 急性心衰是由于急性心脏病导致心排血量显著、急骤下降而引起的急性瘀血综合征，临床上常见为急性左心衰 主要病因 急性广

12、泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流 其他：如高血压心脏病血压急剧升高；原有心脏病的基础上出现快速心律失常或严重缓慢性心律失常；急性肾功能衰竭引起少尿、无尿时出现的高血容量症；输液过多过快；急性大量心包积液等,第二章 循环系统疾病,临床表现 症状 严重的呼吸困难 咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰 极重者可有心源性休克和因脑缺氧而致意识障碍 体征 两肺满布湿啰音及哮鸣音 左心扩大、心率加快、S1减弱、心尖区闻及舒张期奔马律 X线表现：两肺呈现蝶状阴影,第二章 循环系统疾病,第二章 循环系统疾病,第二章 循环系统疾病,诊断和鉴别诊断 诊

13、断要点：原有心血管疾病史或其他引起本病的病史；突发严重呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳粉红色泡沫样痰；心尖区闻及舒张早期奔马律、两肺闻及广泛性湿性啰音及哮鸣音；常有血压下降，严重时发生心源性休克；X线胸片呈现肺水肿改变 鉴别诊断：主要与支气管哮喘鉴别（见该病）,第二章 循环系统疾病,治 疗 一般治疗 体位：取坐位，两腿下垂 四肢轮流结扎 镇静：可用吗啡 高流量吸氧，并可用20%50%酒精湿化 药物治疗 减轻心脏负荷：快速利尿，血管扩张剂 强心药：选用快速洋地黄制剂 氨茶碱：扩张支气管、扩张外周静脉和利尿 机械辅助治疗：主动脉内球囊反搏（IABP）和临时心肺辅助系统，对极为重患者，有条件的医院可采用

14、,第二章 循环系统疾病,第三节 心律失常 cardiac arrhythmia 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源、传导发生异常,第二章 循环系统疾病,病因及发病机制 病因 发病机制 冲动形成异常 窦房结冲动异常 异位冲动的形成 触发激动 冲动传导异常 折返 传导阻滞 不应期的影响：即生理性阻滞或干扰现象 附加传导途径,第二章 循环系统疾病,分 类 按发生机制分类 冲动形成异常 窦性心律失常：窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏等 异位心律：分为被动性和主动性 冲动传导异常 生理性 病理性 房室间传导途径异常：预激综合征 按临床发作时心率的快慢分类 快速性 慢速性,第二章 循环系统疾病,诊

15、断 病史 体征 辅助检查 ECG：是诊断心律失常最常用的检查方法，也是最重要的一项无创伤性检查技术 动态ECG 心电图负荷试验 其他：食管心房调搏、临床心电生理检查、心室晚电位检测等也可选用,第二章 循环系统疾病,治 疗 一般治疗 病因治疗 药物治疗 类 即钠通道阻滞剂，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP，可分为a、b、c三个亚类： a类 ：以延长ERP最为显著，包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等 b类 ：降低自律性，如利多卡因、苯妥英钠、美西律等 c类 ：减慢传导性的作用最强，包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等 类 即受体阻滞药 类 钾通道阻滞剂，

16、包括胺碘酮、索他洛尔等 类 即钙通道阻滞剂，抑制自律性，延长不应期及减慢传导，如维拉帕米、地尔硫zhuo等,第二章 循环系统疾病,电学治疗 复律与除颤 射频消融术（RFCA） 心脏起搏 手术治疗,第二章 循环系统疾病,一、窦性心律失常,第二章 循环系统疾病,正常窦性心律 心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律 正常窦性心律 窦性P波：P波在、aVF、V4V6导联直立，aVR导联倒置 频率60100次/分 P-R间期在0.120.20s之间 P-P（或R-R）间距之差0.12s,第二章 循环系统疾病,窦性心动过速 定义：成人窦性心律频率100次/分 原因 生理状态：吸烟、饮浓

17、茶、咖啡、饮酒、剧烈运动、情绪激动等 病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、应用肾上腺素或阿托品等药物 ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P 波频率大于100次/分；P-P间期之差0.12s 处理要点：一般不必治疗；病因治疗；必要时使用-受体阻滞剂,第二章 循环系统疾病,窦性心动过缓（或伴不齐） 定义：成人窦性心律频率低于60次/分 病因 健康青年人、运动员、老年人、熟睡时 病理情况：器质性心脏病、甲减、颅内病变、服用-受体阻滞剂、洋地黄药物等，窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓 ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P 波频率小于60次/分；P-P间期之差0.12s；若P

18、-P间期之差0.12s称窦性心律不齐 处理要点：一般无需治疗；阿托品、异丙肾、安装人工心脏起搏器,第二章 循环系统疾病,窦缓 窦缓伴不齐,第二章 循环系统疾病,窦性停搏 是指在规律的窦性心律中，窦房结在一段时间内停止发放冲动 原因：迷走神经张力过高、急性心肌梗塞、窦房结病变、应用洋地黄药物等 ECG特点：窦性心律中有较长一段停顿，停顿的P-P间期与基础P-P间期无倍数关系，停顿之后常出现异位节律点（逸搏） 处理要点可参照窦缓,第二章 循环系统疾病,窦性停搏伴房性逸搏 窦性停搏伴交界性逸搏,第二章 循环系统疾病,病态窦房结综合征 Sick Sinus Syndrome：SSS，是指由于窦房结及其

19、周围组织的器质性病变，导致窦房结功能障碍，而产生多种心律失常的综合征 病因：冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等 ECG特点：持续心动过缓；窦性阻滞或窦性停搏；心动过缓-心动过速综合征 处理要点：永久人工心脏起搏器治疗,第二章 循环系统疾病,二、过早搏动,第二章 循环系统疾病,概 述 过早搏动又叫期前收缩，是由于异位节律点兴奋性增高，过早发放冲动控制心脏收缩，是最常见的心律失常，根据异位起搏点的不同分为 房性早搏 房室交界性早搏 室性早搏,第二章 循环系统疾病,病 因 功能性 ：过度疲劳、情绪激动、吸烟过多、饮酒和浓茶 器质性心脏病 ：各种器质性心脏病 药物影响：洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、异丙肾

20、上腺素、麻黄素、咖啡因等 其他：电解质紊乱、胸部手术或心导管术、缺氧、消化道疾病、中枢神经系统疾病等,第二章 循环系统疾病,临床表现 症状：多数患者感心悸、心前区不适、撞击感或停跳感，少部分患者有喉部梗阻感或伴有短阵咳嗽。频发早搏使心排血量降低时，可引起全身乏力、胸闷、头晕甚至晕厥等，冠心病患者可诱发心绞痛发作 体征：提前出现的心跳，随后有一长间歇。早搏的第一心音增强，第二心音减弱或消失。由于早搏时心室排血量减少，桡动脉搏动较弱或摸不到，常形成脉搏短绌,第二章 循环系统疾病,ECG特点 房性 提前出现的P-QRS波群，QRS波群形态正常 P-R间期大于0.12s 早搏后有一个不完全性代偿间歇

21、房室交界性 提前出现的QRS-T波群，QRS波群形态正常 P波为逆行性，可在QRS波群之前、之后或之中 大多数代偿间歇完全,第二章 循环系统疾病,房性早搏 交界性早搏,第第二章 循环系统疾病,室性期前收缩 提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波 提前出现的QRS波群宽大畸形，时限大于0.12s，T波与QRS波群主波方向相反 除特殊类型外，其后有一完全性代偿间歇 室早类型：插入性室早；早搏二联律；早搏三联律；成对室早；多源性室早，其中成对、多源、频发和R on T现象易导致阵发性心动过速、心室颤动,第二章 循环系统疾病,室性早搏（下联：室早二联律）,第二章 循环系统疾病,处理要点 病因治疗 药

22、物治疗 房性、交界性：可选用镇静剂、维拉帕米（异搏定）、 -受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮 室性：常选用美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮等 心肌梗死所致者：选用利多卡因,第二章 循环系统疾病,三、阵发性心动过速,第二章 循环系统疾病,概 述 是一种快速而规律的异位心律，由三个或三个以上连续发生的早搏形成 根据异位起搏点的不同分为：房性、房室交界性和室性阵发性心动过速 其特点为：突然发生、突然停止,第二章 循环系统疾病,PSVT 病 因 常见于无器质性心脏病的年青人 器质性心脏病 其他：甲状腺功能亢进、预激综合征、低血钾和洋地黄中毒等 临床表现 常见症状：常有心悸、焦虑不安、心前区不适

23、、恐惧、晕厥和心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克 主要体征：第一心音强度恒定，心律绝对规则，心率常在150250次/分,第二章 循环系统疾病,ECG特点 频率150250次/分，节律规整 QRS波群时限和形态正常 起始突然，通常由一个期前收缩触发,第二章 循环系统疾病,PSVT全导联表现,第二章 循环系统疾病,治 疗 急性发作期治疗 一般治疗 机械刺激迷走神经 药物治疗 无明显器质性心脏病：首选腺苷（612mg快速静注），无效改用维拉帕米（5mg，静注，若仍无效时可间隔10分钟再静注5mg） 伴心力衰竭者首选洋地黄制剂，以毛花苷丙0.20.4mg稀释后静脉注射 其他可选药物有普萘洛尔、普罗帕酮、胺

24、碘酮等 同步直流电复律：当病人出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压、充血性心力衰竭时，应立即行同步直流电复律治疗，急性发作经药物治疗无效亦应施行电复律,第二章 循环系统疾病,预防复发 如病人发作频繁，且发作者症状严重，可长期用药预防复发，可选用药物为洋地黄制剂（地高辛0.1250.25mg/d）；长效钙拮抗剂（缓释维拉帕米120mg240mg/d）；长效普萘洛尔（80120mg/d）等 导管消蚀安全、有效，且能根治阵发性室上速，应优先考虑使用,第二章 循环系统疾病,PVT 病 因 多发生于各种器质性心脏病 其他原因 药物中毒 如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等 电解质紊乱 如低血钾 低温麻醉、心肺手术、

25、QT间期延长综合征 偶尔无原因可查，称为特发性室性心动过速 偶发室速可发生于无器质性心脏病者,第二章 循环系统疾病,临床表现 常见症状 非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）：通常无症状，或有晕厥等缺血症状，但持续时间较短 持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）：常有头晕、乏力、呼吸困难、低血压、晕厥等缺血症状。若原有心脏病较严重，心室率很快，心动过速持续时间长，常引起休克和心力衰竭 主要体征：心律略不规则，心率常在100250次/分，第一心音强弱不等,第二章 循环系统疾病,ECG特点 三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频率在100250次/分，节律规则或稍有不齐

26、QRS波群宽大(时限大于0.12s)畸形,伴继发性ST-T改变 如有P波，则与QRS波无关，形成房室分离 出现心室夺获和室性融合波:心室夺获和室性融合波是确立室性心动过速的重要诊断依据,第二章 循环系统疾病,治 疗 终止室速发作 一般治疗 药物治疗：首选利多卡因50100mg静注，继而以13mg/分速度持续静脉滴注，无效时，可选用普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮等药物。洋地黄中毒引起者，首选苯妥英钠静注 如病人已有低血压休克、心绞痛、心力衰竭或脑缺血的症状，应首选同步直流电复律（洋地黄中毒引起者不宜） 预防复发 积极寻找和治疗诱发室速的各种病因 预防用药可选用胺碘酮、受体阻滞剂、普罗帕酮等 高危病

27、人植入埋藏式心脏自动转律除颤器(AICD),对于特发性室速导管射频消融治疗疗效甚佳,第二章 循环系统疾病,四、扑动与颤动,第二章 循环系统疾病,概述和病因 概述：当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动 病因： 心房扑动和颤动绝大多数见于器质性心脏病 心室扑动和颤动见于器质性心脏病和其他疾病病人临终前发生的心律失常,第二章 循环系统疾病,心房扑动(AF) AF是一种起源于心房的异位性心动过速，心房内产生250350次分冲动，引起快速而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为2-41），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次分之间。,第二章 循

28、环系统疾病,病 因 房扑可发生于无器质性心脏病患者，也可见于一些心脏病患者,甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等也可引起 临床表现 症状：轻者可无明显不适，重者头晕、晕厥、心绞痛或心功能不全。少数患者可因心房内血栓形成脱落而引起脑栓塞 体征 心脏体征心率140-160次分，心律规则心率有不稳定倾向当房室传导比例发生改变时，第一心音强度也发生改变 可见快速的颈静脉扑动,第二章 循环系统疾病,ECG特征 P波消失，代之以大小、形态、间距一致的锯齿样扑动波(F波)，频率为250300次/分，F波在V1、aVF导联中最为明显 F波与QRS波群成某种固定比例 QRS波群形态多为室上性 若F波大小、形态、间

29、距不一致，且心房扑动频率350次/分 称不纯性房扑,第二章 循环系统疾病,治 疗 一般治疗 病因治疗 减慢心室率：洋地黄制剂、钙通道阻滞剂维拉帕米或硫氮(zhuo)酮、超短效的受体阻滞剂艾司洛尔 复律 药物复律 常用药物是胺碘酮，200mg/次，第1周每日3次，第2周每日2次，第3周每日1次；维持量为200mg/日，57天/周 电复律 消融治疗：症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑,第二章 循环系统疾病,心房颤动（Af） 房颤是心房内的异位起搏点快而不规则地发出冲动，其心房频率每分钟达350600次。房颤发作可以呈阵发性或持续性,第二章 循环系统疾病,病 因 阵发性房颤：可见于正常人，特别是在

30、情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏病与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时也可发生阵发性房颤 持续性房颤：主要发生器质性心脏病患者，常见于风湿性心瓣膜病（二尖瓣狭窄最多见）、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、慢性肺源性心脏病、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎等 孤立性房颤：房颤发生在无心脏病的中青年时称之,第二章 循环系统疾病,临床表现 症状 缺血症状 动脉栓塞 体征：主要表现为三个不一致,第二章 循环系统疾病,ECG特征 P波消失，代之以350600次/分、时限、大小、波形不同的f波 R-R间距绝对不规则，心室率100160次/分 QRS波群形态多

31、为室上性,第二章 循环系统疾病,治 疗 一般治疗 病因治疗 控制心室率：有症状，心室率100次/分者，可选用洋地黄、阻滞剂、维拉帕米，使心室率控制在休息时7080次/分，轻度活动时在90100次/分，其后用地高辛0.25mg每日1次维持，必要时与阻滞剂或维拉帕米合用。心力衰竭、低血压忌用受体阻滞剂及钙通道阻滞剂，预激综合征合并房颤上述三类药物均禁用 转复窦性心律：药物复律或电复律(常作为首选方法 ) 抗凝治疗：复律前3周及复律后4周均应抗凝治疗（可选用华法林），可减少与复律有关的栓塞发生,第二章 循环系统疾病,心室扑动与心室颤动 病 因 各种器质性心脏病 严重心律失常 药物作用和电解质影响：前

32、者如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、肾上腺素、锑剂等；后者见于严重低血钾与高血钾 意外事件：如电击、溺水等、 其他：如心脏手术、心血管造影或心导管检查、低温麻醉、严重缺氧、各种疾病的临终前 临床表现 意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡，听诊心音消失、脉搏触不到、血压也无法测到,第二章 循环系统疾病,ECG特点 心室扑动： ECG表现为频率150300次/分、时限、大小、波形相同的正弦波,第二章 循环系统疾病,心室颤动 ECG表现为频率150500次/分、时限、大小、波形完全不同的波形,第二章 循环系统疾病,治 疗 立即进行抢救：心脏按压、人工呼吸、心三联注射等 非同步直流电复律术,第二章 循环系统

33、疾病,五、心脏传导阻滞,第二章 循环系统疾病,窦房阻滞 概念：窦房结冲动下传心房发生障碍，表现为到达心房的时间延长、部分或全部不能到达 程度：分为度、度、度阻滞 病因：是凡能导致窦房结及其周围组织缺血、炎症或退行性病变的疾病均可引起窦房阻滞，如 急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等 药物毒副作用（如洋地黄、奎尼丁）及电解质紊乱（如高钾血症） 有时尚可见于迷走神经张力增高者,第二章 循环系统疾病,ECG特点：仅有度窦房阻滞可通过心电图作出诊断 度型（莫氏型，文氏现象） P-P间距逐渐缩短，直至出现一次长P-P间距，该长P-P间距短于基本P-P间距的两倍 可出现低位起搏点逸搏或逸搏心律,第二章 循环

34、系统疾病,度型（莫氏型） 在规律的窦性P-P间距中突然出现一个长P-P间距，长P-P间距为基本P-P间距的整倍数 可出现低位起搏点逸搏或逸搏心律,第二章 循环系统疾病,治 疗 主要针对病因治疗。窦房阻滞偶尔发作、心室率正常者无需治疗。心动过缓伴明显症状者可用阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素等。对反复发生心源性晕厥且药物治疗无效者，可安装永久按需型人工心脏起搏器,第二章 循环系统疾病,房室传导阻滞 概念：房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中，冲动传导的延迟或中断。可发生在房室结、希氏束以及束支等不同部位 程度与表现：按其阻滞的程度，分为三类： 度房室传导阻滞为窦性冲动自心房传至心室的时间延长

35、度房室传导阻滞为窦性冲动中有一部分不能传到心室 度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）为窦性冲动全部不能传到心室,第二章 循环系统疾病,病 因 正常人和运动员：可发生度、度型，常发生于夜间，与迷走神经张力增高有关 器质性心脏病 其他：如心脏手术、电解质紊乱（如高血钾）、药物毒性作用（洋地黄、受体阻滞剂或钙拮抗剂过量）、粘液性水肿等,第二章 循环系统疾病,临床表现 症状 度通常无症状 度可有心悸和心搏脱漏 度和高度(度型) 由于心排血量少，可有缺血症状:乏力、头晕、黑矇、心绞痛、心力衰竭等 如果心室停顿超过15s，可引起晕厥或Adams-Stokes综合征， 严重时可猝死 体征 度：第一心音减弱

36、度：心音脱失和脉搏脱落 度：第一心音强度经常变化和闻及大炮音,第二章 循环系统疾病,ECG特点 第一度：P-R间期延长，大于0.20秒（老年患者应超过0.21s ），无QRS脱漏,第二章 循环系统疾病,第二度 型（文氏现象）：P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱漏,第二章 循环系统疾病,型：P-R间期恒定，有QRS脱漏,第二章 循环系统疾病,第三度：完全性AVB 心房与心室各自独立，互不相干 心房率快于心室率,第二章 循环系统疾病,治 疗 一般治疗 病因治疗 药物治疗 度或度型：无症状且心室率在50次/分以上时，无须特殊治疗 度型及度：可选用异丙肾上腺素、阿托品等 起搏治疗：药物治疗无效或者伴阿

37、-斯综合征、心力衰竭者，应尽早考虑安装临时或永久性人工心脏起搏器,第二章 循环系统疾病,束支传导阻滞 病 因 RBBB：可见于正常人 ，也可发生于器质性心脏病 LBBB 常见于器质性心脏病 药物(奎尼丁或普鲁卡因胺)中毒 急性感染 如白喉、感染性心内膜炎等,第二章 循环系统疾病,ECG特征 RBBB 完全性：QRS波群时限0.12s；V1导联呈rsR型，R波粗钝；V5、V6导联呈qRS型，S波增宽；T波与QRS波群主波方向相反 不完全性：除QRS波群时限0.12s外，其余表现与完全性相同,第二章 循环系统疾病,完全性RBBB,第二章 循环系统疾病,LBBB 完全性：QRS波群时限0.12s；V

38、5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，其前无q波；V1、V2导联呈宽阔的QS波或rS波型；V5、V6T波与QRS波群主波方向相反 不完全性：除QRS波群时限0.12s外，其余表现与完全性相同,第二章 循环系统疾病,完全性LBBB,第二章 循环系统疾病,治 疗 一般治疗 病因治疗 特殊治疗：如发生双分支阻滞，伴有晕厥或阿-斯综合征发作者，应及时考虑心脏起搏器治疗,第二章 循环系统疾病,六、预激综合征,第二章 循环系统疾病,概 述 是指房室之间存在异常的传导组织，使心房冲动提早到达心室的某一部分，并使其提早激动 其解剖学基础是房室间存在旁路传导，常见为Kent束,第二章 循环系统疾病,ECG特点

39、 P-R间期缩短，小于0.12s QRS起始部粗钝 QRS时间延长，大于0.12s,第二章 循环系统疾病,第二章 循环系统疾病,治 疗 不伴有心动过速者，无需治疗 药物治疗：可选用腺苷、维拉帕米；心得安。 应注意： 心房颤动者禁用利多卡因和维拉帕米，因可加速心房颤动病人的心室率； 洋地黄可加速旁路传导，也应禁用 射频消融术：可根治,第二章 循环系统疾病,第四节 原发性高血压 primary hypertension,第二章 循环系统疾病,概 述 高血压可分为原发性和继发性 原发性：是指原因未明的、以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征 继发性：是指血压升高只是某些疾病的临床表现之一，约占5%

40、 高血压的判断标准：收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,第二章 循环系统疾病,血压水平的定义和分类 类 别 收缩压 舒张压 理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85 正常高值 130139 和/或 8589 1级高血压（轻型） 140159 和/或 9099 亚组：临界高血压 140149 和/或 9094 2级高血压（中型） 160179 和/或 100109 3级高血压（重型） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 和 90,第二章 循环系统疾病,病因和发病机制 病因 遗传因素 环境因素 饮食：高钠、低钾、

41、低钙、低镁、吸烟、过量饮酒可能是危险因素 精神因素：体力活动少、从事精神紧张高的职业、 长期视觉和声觉刺激 其他：超体重或肥胖是血压升高的重要危险因素；服避孕药；睡眠呼吸暂停低通气综合征,第二章 循环系统疾病,发病机制 交感活性亢进 RASS活性增高 血管内皮功能平衡失调：正常血管内皮细胞生成的前列腺素、舒张因子与收缩因子(内皮素、血管收缩因子)保持着动态平衡，该病人后者产生增多；同时，血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱,对收缩因子的反应增强 胰岛素抵抗：肾水钠重吸收增多、交感活性增高、动脉弹性减退 细胞膜离子转运异常：细胞内Ca+、Na+浓度增高 其他:血小板功能、免疫功能异常等,第二章 循

42、环系统疾病,临床表现 一般表现 起病缓慢，早期多无症状，常于体检时发现，部分病人在心、脑、肾等并发症出现时才被发现 常见症状有：头痛、头晕、心悸、耳鸣、失眠、疲劳等，但并不一定与血压水平相关 靶器官损害表现 脑：脑出血、短暂性脑缺血发作、脑栓塞 心：高血压性心脏病、心衰、心绞痛、心肌梗塞，猝死 肾：因使肾小球入球小动脉硬化，导致进行性肾硬化；可加速肾动脉粥样硬化；表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾功能损害,第二章 循环系统疾病,眼底血管损害表现：根据Keith-Wagener分级 级：视网膜动脉变细，反光增强 级：视网膜动脉狭窄，呈铜丝(a)或银丝(b)状，并有动静脉交叉压迫 级： 级+眼底出血或

43、棉絮状渗出 级： 级+视神经乳头水肿,第二章 循环系统疾病,恶性高血压 其特点有 发病急骤，多见于中、青年 舒张压持续130mmHg 肾脏损害突出，伴眼底损害(级或级) 进展迅速，多在12年内死于脑卒中、心力衰竭和肾功能衰竭 并发症 高血压危象： 常因紧张、寒冷、疲劳、突然停服降压药等发生 收缩压常250mmHg、舒张压120mmHg 常出现烦躁、头痛、面色苍白或潮红、视力模糊、心悸、多汗、恶心、呕吐等严重症状,第二章 循环系统疾病,高血压脑病 血压突然或短期内明显升高 颅内高压表现和神志改变 严重者可出现抽搐、癫痫样发作、昏迷 老年收缩期高血压 年龄超过60岁达高血压诊断标准 主要为单纯收缩

44、期高血压 血压波动大和容易发生体位性低血压：主要因压力感受器调节血压的敏感性减退所致 容易发生心、脑、肾并发症 部分由中年原发性高血压延续而来,第二章 循环系统疾病,诊断和鉴别诊断 诊断标准：以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，且排除继发性高血压者 高血压分级：根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1、2、3级,第二章 循环系统疾病,原发性高血压的水平和分类,第二章 循环系统疾病,高血压危险度的分层 依据：根据血压水平+危险因素+靶器官受损情况 危险因素包括：吸烟、高脂血症、糖尿病、高龄（60岁以上）、家族史、

45、男性、绝经后女性 标准 低度危险组：高血压1级，不伴有危险因素 中度危险组：高血压1级，伴12个危险因素；或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素 高度危险组：高血压12级伴3个或以上危险因素 极高危险组：高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及相关临床疾病(包括糖尿病),第二章 循环系统疾病,治 疗 一般治疗 改善生活行为 低热量、低脂、低盐(6g/d)饮食以减轻体重 补充钙和钾盐 戒烟、限酒 增加运动：选择慢跑或步行，一般每周3-5次，每次2060分钟 保持健康心态，减轻精神压力等,第二章 循环系统疾病,药物治疗 降压药物的种类：有五类 用药选择：能有效控制血压；适宜长期使用；不引起明显副

46、作用；不影响生活质量 降压目标：有效治疗应将血压控制在140/90mmHg以下，中青年者若合并糖尿病或肾脏病变应控制在130/85mmHg以下 用药方法 1级高血压常用单药治疗，2级或以上高血压多采用两种药联合治疗 尽可能选择长效制剂 降压速度不宜过快,第二章 循环系统疾病,降压方案 比较合理的联合治疗方案是：利尿剂与受体阻 滞剂；利尿剂与ACEI或ARB；钙拮抗剂与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙拮抗剂与受体阻滞剂 为防止心血管重塑，临床上多是在ACEI（或ARB）应用 基础上，再加用利尿剂、受体阻滞剂或CCB类 高血压急症的处理 迅速降低血压：硝普钠、硝酸甘油、地尔硫卓、拉贝洛尔注射液比较理

47、想 对症治疗 如脱水，纠正心、肾衰竭等,第二章 循环系统疾病,第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease（CAHD）,第二章 循环系统疾病,概 述 冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，也称缺血性心脏病 发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡率的首位，多发生于40岁以后，男多于女，脑力劳动者多见,第二章 循环系统疾病,病 因 主要危险因素 年龄、性别 高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低易患本病，LP（a）增高是独立的危险因素 高血压：血压升高与本病密

48、切相关 高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖尿病者高2倍以上 吸烟：发病率和病死率与每日吸烟量呈正比 其中高血脂、高血压、糖尿病和吸烟是最主要的病因,第二章 循环系统疾病,次要危险因素 高体重：超标准体重的肥胖者易患本病 脑力劳动者和经常有紧迫感者 饮食 遗传 微量元素铬、锰、锌、硒摄入过少，铅、镉摄入过多 A型性格者 存在缺氧、维生素C缺乏等,第二章 循环系统疾病,临床分型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型(心力衰竭和心律失常型)：因长期心肌缺血导致心肌纤维化所致，临床上以心衰和心律失常为主要表现 猝死型：多因缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重心律失常所致的猝然死亡 无症状型（又称隐匿型

49、）,第二章 循环系统疾病,一、心绞痛 angina pectoris,第二章 循环系统疾病,概 述 心绞痛是指一时性冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所产生的、以发作性胸痛为特征的临床综合征 心绞痛最基本的病因是冠状动脉粥样硬化，其他原因较少见,第二章 循环系统疾病,稳定型心绞痛 临床表现 症状以发作性胸痛为主要临床表现，典型心绞痛的特点包括 诱因：过劳、激动、饱餐、寒冷、吸烟、用力排便等 疼痛部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前区、常伴有放射 疼痛性质：为压榨性或紧缩感、烧灼感、发闷，可伴有濒死的恐惧感觉 持续时间：一般35分钟，不少于1分钟；重者1015分钟，很少超过30分钟

50、 缓解方式：一般在停止原来活动后或舌下含服硝酸甘油后13分钟内缓解 体征,第二章 循环系统疾病,辅助检查 ECG：心绞痛发作时，可出现ST段压低 (变异性心绞痛抬高)，T波低平或倒置；运动负荷试验心电图：若出现ST段水平型或下斜型压低0.1mv，持续0.08秒为阳性；动态心电图：可提高检出率 冠状动脉造影：具有确诊价值 ，管腔面积缩小7075%以上会严重影响血供，5070%有一定意义 其他：如放射性核素、超声等,第三章 循环系统疾病,第三章 循环系统疾病,第三章 循环系统疾病,诊断和鉴别诊断 诊断要点 有冠心病的易患因素 有心绞痛发作的典型表现 心电图检查发现有心肌缺血的表现，选择性冠状动脉造

51、影有确诊的价值 排除其他原因所致心绞痛 严重程度分级：根据加拿大心血管病学会(CCS)分为四级: 级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛 级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200米以上，或登楼一层引起心绞痛 级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛,第三章 循环系统疾病,鉴别诊断 急性心肌梗死 发作时常无明显诱因 疼痛程度剧烈 持续时间较长(多超过30分钟，可长达数小时) 含服硝酸甘油常不能缓解 心电图有心肌梗死的特征性改变和动态演变 血液中心肌坏死标记物升高等 心脏神经

52、官能症 疼痛呈隐痛或刺痛 持续数小时之久或短暂的数秒钟 起止的时间不明确 含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效” 常伴有身体其他部位的神经官能症症状,第三章 循环系统疾病,治 疗 发作时治疗 一般治疗 发作时立刻休息，重者应卧床休息；给予丰富维生素、低脂、低热量、易消化饮食；吸氧，镇静，保持患者情绪稳定 药物治疗：使用硝酸酯类药物 缓解期治疗 药物治疗 硝酸酯类：硝酸或单硝酸异山梨酯 -受体阻滞剂：如美托洛尔 钙离子通道阻滞剂：如维拉帕米、氨氯地平等 抑制血小板聚集的药物：如阿司匹林、潘生丁 介入治疗：经皮冠状动脉球囊成形术、冠状动脉内支架安置术、冠状动脉内激光成形术、冠状动脉内超声成形术

53、等 手术：主动脉-冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术),第三章 循环系统疾病,不稳定型心绞痛 指除稳定性心绞痛外，其他如恶性心绞痛、卧位型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合型心绞痛等 分 组 低危组 指新发或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达 CCS级或级，发作时ST段下移0.1mV，持续时间20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化 中危组 就诊前一月内（但48小时内未发）发作1次或数次静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间20分钟，心电图可见T波倒置0.2mV 高危组 就诊前48小时内反复发作静息心绞痛伴一过性ST段降低改变（0.05mV）新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间20分钟,第三章 循

54、环系统疾病,治 疗 一般治疗 卧床休息13天，必要时住院治疗 低脂、低热量、丰富维生素、易消化饮食 给予心电监护、吸氧 戒烟限酒 缓解疼痛：硝酸酯类静滴,无效加用受体阻滞剂，如静滴艾司洛尔，也可用钙拮抗剂如硫氮（zhuo）酮口服或持续静滴 抗凝(抗栓)治疗：使用阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子肝素）是不稳定性心绞痛治疗的重要措施 调脂治疗 介入治疗和手术治疗,第三章 循环系统疾病,二、心肌梗死 myocardial infarction 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血而导致相应心肌坏死,第三章 循环系统疾病,病因及发病机制 基本病因：冠状

55、动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄(超过75%) 发病机制：绝大多数是由于粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，使管腔闭塞.常见诱因是: 饱餐特别是进食多量脂肪后 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等使冠状动脉血流量锐减重 体力活动、情绪激动、血压剧升或用力大便等使心肌耗氧量剧增 晨起6时至10时交感神经活性增强，机体应激反应增加，使冠脉张力增高,第三章 循环系统疾病,临床表现 症状和综合征 先兆症状：可在心肌梗塞数日或数周前出现，以新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出 疼痛：是最早出现和最突出的症状，其特点是： 无明显的诱因，常于休息时发生 部位和性质与心绞痛相似 疼痛程度重，病人难于忍受而

56、烦躁不安、大汗、有濒死感 持续时间长,可达数小时或数天 休息或含服硝酸甘油无法缓解,第三章 循环系统疾病,全身表现：病后2448h出现， 主要有表现为发热，一般38左右，持续57天，可伴心动过速、WBC增高、ESR增快等 胃肠道症状：疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现 心律失常：发生率为7595，多发生于起病12周内，以24h内最多见 以室性心律失常最常见，频发（5次/分）、多源、多形、成对、连发或R on T现象的室早常为心室颤动的先兆，室颤是AMI早期，特别是入院前的主要死亡原因 前壁心肌梗死易发生室性心律失常；下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦缓,第三章 循环系统疾病,心衰： 因心肌

57、坏死导致心脏输出量下降所致。主要为急性左心衰 ，随后也可发生右心衰 低血压和心源性休克 起病后数小时至一周内发生，主要因心肌广泛坏死，排血量急剧下降所致 体征 心脏体征 其他体征：血压下降,第三章 循环系统疾病,并发症 乳头肌功能失调或断裂 ：因乳头肌缺血坏死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全 心脏破裂：少见，但为最严重的并发症，多在一周内出现，常致病人死亡 心室壁瘤的形成 ：多在起病数周后才发现，可见心界扩大、S-T持续抬高、超声检查出现反向搏动 栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致 心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等,第三章 循环系统疾病,辅助检查 ECG： 急性期可出现

58、病理性Q波，ST段呈弓背向上型抬高，T波倒置，或呈冠状“T” 定位：V1V3为前间壁 、 V1 V5广泛前壁、aVF下壁、aVL高侧壁 血清酶学和心肌坏死标记物检查 CPK、AST、LDH增高，其中CPK-MB增高的程度能较准确反应梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功 心肌肌钙蛋白I或T出现较晚，但特异性很高 肌红蛋白出现最早，也十分敏感，而特异性不强 其他：放射性核素检查、超声心动图检查,第三章 循环系统疾病,第三章 循环系统疾病,AMI血清心肌坏死标记物及心肌酶敏感性、特异性及动态变化,第三章 循环系统疾病,诊断和鉴别诊断 诊断要点 ：有引起动脉粥样硬化的易患因素；

59、有心绞痛或其他冠心病病史及AMI发病前的先兆表现；无明显诱因出现严重而持续的胸痛，休息和硝酸甘油不缓解；或伴心律失常、心衰、低血压、休克等；特征性心电图改变；典型的血清心肌坏死标记物改变 鉴别诊断 ： 心绞痛 见心绞痛鉴别诊断部分 急性非特异性心包炎：疼痛的同时或以前已有发热和血白细胞计数增高；可闻及心包摩擦音；病情一般不严重；心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现,第三章 循环系统疾病,急性肺动脉栓塞：有急剧出现的肺动脉高压和静脉回流障碍表现；心电图示右室肥大及I导联出现S波加深、导联出现Q波和T波倒置、右胸导联T波倒置等；无心肌坏死标志物改变 主动脉夹层分离 以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死，但 疼痛一开始即达高峰，疼痛常放射到背、肋、腹、腰和下肢 两上肢血压及脉搏可有明显差别 X线胸片、CT、超声心动图探测到主动脉壁夹层内的液体 无心肌坏死标志物升高,第三章 循环系统疾病,治 疗 一般治疗 休息 病人应在“冠心病监护室”卧床休息，保持环境安静，减少探