第1型糖尿病治疗新进展.ppt

1、有關第1型糖尿病的最新進展,李燕晉 馬偕紀念醫院 小兒科部 小兒內分泌科主治醫師 醫學研究部 分子生物學研究組組長 台北醫學大學 兼任教授 糖尿病衛教人員合格：糖衛證字第00027號,有關第1型糖尿病的最新進展,胰腺移植 (pancreas transplantation) 和胰腺腎臟同時移植 (simultaneous pancreas and kidney transplantation) 胰島移植（islet transplantation） 自體非清髓造血幹細胞移植 (Autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transpl

2、antation) 人工內分泌胰腺（artificial endocrine pancreas） 糖尿病的預防,胰腺移植或胰腺腎臟同時移植,是目前能完全恢復第1型糖尿病病人正常血糖調節功能的唯一治療 目的在增進已有併發症的病人之生活品質, 通常施行於有糖尿病所致的腎衰竭病人 代價是須接受大手術 和長期使用免疫抑制劑 (immunosuppression ) 雖然尚有爭議, 胰腺腎臟同時移植可穩定和改善腎臟單獨移植病人的糖尿病併發症與延長壽命 胰腺單獨移植尚未有明確的結論 併發症 血栓症 (Thrombosis) 移植胰腺炎 (Transplant pancreatitis) 吻合處滲漏 (An

3、astomotic leak) 膿瘍和感染 (Abscess and infection) 胃腸出血 (Gastrointestinal bleeding) 經膀胱引流的移植胰腺 (bladder-drained pancreas) 的特有的發症,Lipshutz2007 Endocrinol Metab Clin North Am PMID 17983934,移植手術 (1年後移植胰腺存活率) SPK: simultaneous pancreas and kidney transplantation (胰腺腎臟同時移植) (85%) PAK: pancreas after kidney tr

4、ansplantation (胰腺在腎臟之後移植) (78%) PTA: pancreas transplantation alone (胰腺單獨移植) (77%) KTA: kidney transplantation alone (腎臟單獨移植),胰島移植（islet transplantation）,Shapiro2000 N Engl J Med PMID 10911004,胰島移植, 5 年追蹤,1999/03/11-2004/11/01 65 位病友 42.9 1.2 歲 27.1 1.3 年病史 嚴重低血糖 移植次數 1次: 5位 (?) 2次: 52位 3次: 11位 免疫抑制

5、劑 dacalizumab, sirolimus, tacrolimus 預防感染劑 sulfamethoxazole/trimethoprim, ganciclovir 5年後 6位 (10%) 仍不用注射胰島素,Ryan2005 N Engl J Med PMID 15983207,多國合作的 Edmonton Protocol (方案）,9 個醫學中心 （6在美洲，3在歐洲） 36 位第1型糖尿病人 （18-65歲） 頑固性低血糖 （refractory hypoglycemia） 胰島 (islet )：取自捐贈的死人胰腺（pancreas） daclizumab (8週）Siroli

6、mus, Tacrolimus 1年後 16（44）仍不用注射胰島素 10（28）有部分功能 10（28）完全無功能 2年後 5 （14）仍不用注射胰島素 結論 本治療方案對控制不良的第1型糖尿病人，可安全恢復其胰島素分泌能力和血糖的穩定，但免於注射胰島素的期間常無法持久。,Shapiro2006 N Engl J Med PMID 16530579,活人捐贈胰島移植,病人 27 歲女性 4 歲時罹患慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）合併腺尾偽囊腫（pseudocyst），而切除胰腺尾部 15歲時罹患非自體免疫性胰島素依賴型糖尿病（insulin-dependent dia

7、betes） 控制不良，且時常發生嚴重低血糖 C-peptide 測不到 住院37天，三個月不用注射胰島素 免疫抑制劑: Sirolimus, tacrolimus, basiliximab, infliximab, mycophenolate mofetil 捐贈者 病人的母親, 56歲 胰腺尾部切除術（distal panceatectomy），分離胰島 住院18天，休養一個月 追蹤1年 受贈者未再有低血糖, 仍不須注射胰島素, HbA1c 6-7% 捐贈者血糖正常, HbA1c 5-6% 不良反應 白血球過低症, 口部潰瘍, 指甲薄化,Matsumoto2005 Transplant P

8、roc PMID 16298617 Matsumoto2006 Transplantation PMID 17198249,胰島移植將來的改進,增加胰島來源 活人 幹細胞 研發更有效且較無副作用的免疫抑制療法 研發不引起排斥的胰島 減少併發症 出血、口部潰瘍、腹泄、貧血、卵巢囊腫,Shapiro2000 N Engl J Med PMID 10911004,Ryan2005 N Engl J Med PMID 15983207,Matsumoto2005 Transplant Proc PMID 16298617 Matsumoto2006 Transplantation PMID 17198

9、249,Shapiro2006 N Engl J Med PMID 16530579,自體非清髓造血幹細胞移植,2003/11 開始 19 位未曾有酮酸症的初診斷病友 12 - 35 歲 18 位在使用高劑量免疫抑制劑後不需注射胰島素 追蹤 數月至4年 (中位數2年) 14 位仍不需注射胰島素 4 位一年內復發, 須再注射胰島素 1 位從頭就無法停止注射胰島素 1位曾有酮酸症的病友 無法停用胰島素,JAMA 2007;201,Ann N Y Acad Sci 2008;1150:220,Voltarelli2007 JAMA PMID 17426276 Voltarelli2008 ANN N

10、 Y Acad Sci PMID 19120300,自體造血幹細胞移植的不良反應,急性期 發熱性中性球缺乏症 (Febrile neutropenia) 噁心、嘔吐 掉髮 肺炎 長期追蹤 格瑞夫茲氏病 (Graves disease) (1位) 自體免疫甲狀腺低能症 (Autoimmune hypothyroidism) 和一過性腎臟功能異常 (transient renal dysfunction with rhabdomyolysis (1位),Voltarelli2007 JAMA PMID 17426276 Voltarelli2008 ANN N Y Acad Sci PMID 19

11、120300,Ann N Y Acad Sci 2008;1150:220,自體非清髓造血幹細胞移植的追蹤研究,病友 23位新診斷第1 型糖尿病病友 2003/11-2008/04, 接受自體非清髓造血幹細胞移植 追踨到 2008/12 年齡 13-31 歲 追蹤結果 期間: 7-58 個月 (平均 29.8個月, 中位數 30個月) 未曾有糖尿病酮酸症之20位 12位不須依賴胰島素 8位復發, 必須再注射胰島素 (0.1-0.3 U/kg) 不良反應 雙側院內感染肺炎 (nosocomial pneumonia) (2位) 遲發性內分泌功能異常 (late endocrine dysfunction)(3 位) 精子稀少症 (oligospermia) (9位),Couri2009 JAMA PMID 19366777,人工內分泌胰腺（artificial endocrine pancreas）,血糖控制的困難 胰島素 食物 運動 壓力、疾病 其他藥物 胰島素幫浦 (insulin pump) 持續性血糖監測器 (continuous glucose monitor) 羅輯運算,Daneman2006 Lancet PMID 16530579,第1型糖尿病預防,第1型糖尿病