心力衰竭诊断治疗指南

1、心力衰竭诊断和治疗指南胡大一徐王明胜吴永泉主编的张建军贾三清概观随着溶栓、PTCA等药物和非药物在急性心肌梗死中的广泛应用，越来越多的心血管疾病患者得以存活。因此，慢性充血性心力衰竭(CHF)患者的数量日益增加，这已成为心血管疾病防治的跨世纪挑战。不管心血管疾病的原因是什么，一旦发生心功能不全或充血性心力衰竭，预后就会急剧恶化。尽管出现了治疗充血性心力衰竭的新疗法，但充血性心力衰竭的死亡率仍然很高。严重充血性心力衰竭的预后与恶性肿瘤相似。近20年来，慢性心力衰竭的治疗取得了巨大成就。这些成果是在循证医学的新模式下取得的。心力衰竭治疗学的进展充分体现了循证医学的重要性。20世纪80年代以前，在基

2、于经验和推理的医学模式中，治疗的主要目标是改善血流动力学和临床症状。这个时代有两种治疗充血性心力衰竭的基本药物，洋地黄和利尿剂。公认这两种药物可以改善患者的症状，但没有证据表明它们可以延长充血性心力衰竭患者的生存期并改善其预后。自20世纪80年代以来，循证医学在心血管疾病防治研究中一直发挥着主导作用。VH-eft-试验结果显示，在洋地黄和利尿剂的基础上联合应用血管扩张剂肼屈嗪和硝酸异山梨酯，可显著降低心功能-的轻中度充血性心力衰竭患者的总死亡率，并显著提高其运动耐量。然后VH-eFT试验证明ACEI比上述两种血管扩张药更显著地降低了总死亡率，但运动耐量的改善不如后者。在此之后，CONSUNSU

3、S表明，ACEI能够显著降低心功能分级为级的重症心力衰竭患者因心力衰竭导致的死亡率和总死亡率。SOLVD的预防部分揭示了早期使用ACEI对左心室收缩功能(LVEF)明显下降而无临床充血性心力衰竭症状的患者可以显著延迟充血性心力衰竭的发生和住院治疗，并降低冠心病患者发生冠心病事件的风险。这一系列精心设计的大规模临床试验充分证明，ACEI是20世纪90年代治疗中最显著的进步，将充血性心力衰竭的总死亡率降低了约三分之一。1998年夏、秋季相继发表的CIBIS-和MArch-HF两项重要临床试验的结果，令人信服地证明了在充分使用洋地黄、利尿剂和ACEI的基础上，合理使用选择性受体阻滞剂比索洛尔和美托洛

4、尔，可使充血性心力衰竭的总死亡率降低34%，猝死降低45%，心力衰竭死亡降低49%，心力衰竭恶化住院显著减少。Cibis-和MArch-HF是两个里程碑式的临床试验，因为不能耐受药物不良反应的患者和安慰剂之间没有区别。他们结束了25年来关于受体阻滞剂在充血性心力衰竭治疗中应用的争论和徘徊，充分肯定了受体阻滞剂在充血性心力衰竭治疗中的重要地位，成为20世纪90年代充血性心力衰竭治疗中最重大的进展。20世纪90年代完成的DIG试验表明，洋地黄类药物地高辛对充血性心力衰竭患者的死亡率具有中性影响，既不降低也不升高，但能明显改善充血性心力衰竭患者的临床症状和生活质量。值得强调的是，洋地黄是唯一不增加患

5、者死亡率的正性变构药物，是正性变构药物中最弱的一种，也是唯一不激活交感神经，但兴奋和游走的药物。临床试验表明，短期静脉注射非洋地黄类阳性变构药物可暂时改善血液动力学参数和临床症状，但可显著增加死亡风险并恶化预后。可以认为，充血性心力衰竭的EMB临床试验是非常系统的。在1999年世纪之交，我们可以认为治疗充血性心力衰竭有四种基本药物，即洋地黄、利尿剂、ACEI和受体阻滞剂。前两种类型可以改善患者的症状，而后两种类型不仅可以改善症状，还可以改善患者的预后。根据这些研究结果，心功能不全和充血性心力衰竭的治疗原则如下：1.ACEI应用于无充血性心力衰竭症状且LWIF显著降低的患者，受体阻滞剂应同时使用

6、，不含洋地黄和利尿剂。2.有临床症状的充血性心力衰竭患者应使用足够的ACEI(参考临床试验剂量范围)。如果在合理使用ACEI后症状不能得到令人满意的控制，应依次添加利尿剂和洋地黄。在症状和血流动力学稳定的基础上，应缓慢而迅速地使用受体阻滞剂，达到患者能耐受的最大剂量。ACEI和受体阻滞剂应长期足量服用。利尿剂可以在症状完全控制后减少和维持。地高辛维持量为0.125 0.25毫克/天。3.非洋地黄类阳性变构药物仅在严重难治性心力衰竭患者中短期使用，作为向稳定血流动力学的过渡。回顾治疗学的发展历史，我们得到的最大启示是，专为血流动力学开发的正性肌力药物(洋地黄除外)增加了充血性心力衰竭患者的死亡风

7、险，而针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的ACEI系统是补偿充血性心力衰竭患者过多神经体液因素的两个系统。靶向交感神经系统的受体阻滞剂可显著降低死亡率，改善患者预后，改善患者症状和血流动力学。虽然受体阻滞剂具有负性肌力作用，可能是部分患者在用药后第一个月左右出现暂时性短暂性心力衰竭症状恶化，但用药后患者的LVEF等血流动力学参数明显改善，生活质量改善而非降低。目前，充血性心力衰竭治疗的研究热点包括：长度血管舒张非选择性受体阻滞剂如卡维地洛和布那洛尔治疗充血性心力衰竭的疗效及其与选择性受体阻滞剂的比较。2.血管紧张素受体阻滞剂单独使用或与ACEI联合使用在充血性心力衰竭治疗中的作用和地位。3.3

8、.非药物治疗。瑞士法郎？左心室切除对扩张型心肌病预后和适应证的影响有待研究。充血性心力衰竭的起搏治疗：在没有缓慢心律失常起搏指征的充血性心力衰竭患者中，DDD右心室起搏无效，不应滥用。临床上正在研究双心室起搏和左心室起搏的效果。我们希望这份慢性心力衰竭治疗指南的出版将促进中国慢性心力衰竭治疗的科学标准化。首先，充血性心力衰竭治疗研究的巨大成就将转化为专家和全科医生的医疗实践，转化为改善患者的预后和生活质量，合理使用有效药物和清除不可靠的“垃圾”药物将大大节省国家的医疗费用。心力衰竭(以下简称心力衰竭)是严重威胁人类生命的主要疾病，也是许多心血管疾病的最终表现。如果不治疗，其预后与肿瘤相似。随着

9、先进的介入、手术和药物治疗的介入，心律失常和急性心肌梗死患者存活后心力衰竭的发病率逐年上升，这迫使我们重视对心力衰竭的早期正确诊断和治疗，以延长患者的生命，提高其生活质量。心力衰竭的治疗已经经历了数百年。早期治疗方法是基于血流动力学的经验性治疗。随着基于大规模试验结果的证候医学的发展，心力衰竭治疗的目的和方法已经完全改变。心力衰竭的早期正确诊断是及时治疗的前提。在目前诊断设备众多的情况下，有必要了解各种检查方法对心力衰竭诊断的敏感性和特异性，并掌握其适应范围，从而获得最多的诊断信息，以最小的成本建立正确的诊断。因此，本书第一部分介绍了心力衰竭常用临床检查方法的诊断价值。确认心力衰竭的必要检查以

10、及与其治疗和预后相关的检查项目。提出了心力衰竭诊断的基本步骤。第二部分，根据大规模实验的结果，提出心力衰竭治疗的基本思路和原则，详细描述各种药物和装置在心力衰竭治疗中的作用及其对预后的影响我国心力衰竭的流行病学资料匮乏，其原因和表现各不相同，不同国家之间的差异也不清楚。心力衰竭在总人口中的发生率约为0.4%-2%，且随着年龄的增长而明显增加，心力衰竭的发生率因目前的老龄化而增加。与其他常见的心血管疾病不同，心力衰竭的死亡率在年龄调整后呈上升趋势。欧洲心血管协会成员国的总人口已经超过5亿，而心力衰竭的人数至少已经超过200万，甚至超过1000万。如果基本问题不能解决，心力衰竭的预后很差。心力衰竭

11、的4年死亡率高达50%，严重心力衰竭的1年死亡率可高达50%。最近的研究表明，仅通过临床手段诊断心力衰竭的准确性通常是不够的，尤其是对妇女、老年人和肥胖人群而言。以便研究其流行病学，了解其预后并确定心力衰竭的最佳治疗方案。首先，我们应该尽量减少和避免不确定的诊断。本指南的目的是为心力衰竭的诊断和评估、流行病学调查和临床试验提供临床可行的标准。强调了医疗和社区工作者对心力衰竭诊断的基本要求，为心脏病专家进一步了解心力衰竭诊断的深层内容提供了指导性建议。描述心力衰竭的术语1.急性和慢性心力衰竭慢性心力衰竭是最常见的心力衰竭形式，通常会急性加重。急性心力衰竭通常用于描述急性心源性肺水肿。同时，也适用

12、于描述以低血压、少尿和外周循环不良为特征的心源性休克，常需要与肺水肿相鉴别。因此，建议使用更精确的术语：急性肺水肿和心源性休克，而不是急性心力衰竭来描述上述综合征。2.收缩/舒张性心力衰竭缺血性心脏病是工业化国家最常见的心力衰竭原因。虽然舒张功能障碍很常见，但并不是每个人都有舒张功能障碍，大多数心力衰竭患者都与左心室收缩功能异常有关。当出现心力衰竭的症状和体征，且左心室射血分数在静止时正常时，可诊断为舒张性心力衰竭。在年轻人中，伴有舒张功能障碍的心力衰竭相对少见，但在成年人中其比例增加。高血压、心肌肥大和纤维化是舒张功能障碍的主要原因。大多数心力衰竭和舒张功能障碍的患者也有收缩功能受损。老年人

13、有心力衰竭的诊断迹象，但静息时EF值正常，因此没有肯定的证据表明是否有心力衰竭。3.心力衰竭的其他描述性术语右心衰竭和左心衰竭：分别指由全身或肺静脉充血引起的证候群。这个术语不一定意味着严重的心室损伤。偶尔使用描述性术语，如高或低流量心力衰竭、前向和后向心力衰竭、充血性心力衰竭、显性心力衰竭和治疗性心力衰竭，这些术语的临床实用性需要进一步阐明-。慢性心力衰竭的定义慢性心力衰竭有许多定义，这些定义只描述了这种综合征的少数特征，而不是全部特征，因此没有一个是令人满意的。现在不可能提出简单客观的诊断标准，因为没有关于心肌或心室功能障碍、血流、血压、心脏、三维或体积变化的准确值来可靠地识别心力衰竭患者

14、。因此，目前心力衰竭的诊断主要依赖于病史、体格检查和适当检查的临床判断。根据该指南，诊断心力衰竭的基本条件是患者应具有以下特征：心力衰竭症状，包括典型的静息或劳动呼吸困难或疲劳、踝部水肿和静息时主要心脏功能障碍的客观证据。(见表1)表1心力衰竭的定义所有患者都应符合标准1和21.心力衰竭症状(休息或锻炼时)和2.静止时心脏功能异常的客观证据和3.对心力衰竭治疗的反应(对诊断有疑问的疾病)虽然这些患者在接受利尿剂、洋地黄和ACEI药物治疗后症状和/或体征一定有所改善，但上述治疗本身的反应不足以做出诊断。应该认识到，治疗可以减轻患者的症状，从而混淆心力衰竭和暂时性心力衰竭的诊断。图1显示了治疗后异

15、常心功能、心力衰竭和无症状心功能不全之间的差异：图1无症状心功能不全、症状性心力衰竭和暂时性心力衰竭之间的关系运动诱发的心室功能障碍，通常由心肌缺血引起，可导致心室充盈压增加、心输出量减少和心力衰竭症状，如气短。知道这样的跳水非常重要。由于上述情况引起的心力衰竭的治疗与慢性心室功能不全引起的心力衰竭有着根本的不同，因此将上述患者归类为慢性心力衰竭没有临床价值。第二，心力衰竭的原因心力衰竭绝不是最终诊断。所有患者应考虑对治疗有重大影响的其他疾病或恶化因素。诊断对治疗的影响程度和获得的信息量决定了对心力衰竭原因的进一步研究程度。因此，我们应该尽可能彻底地研究病因，找出可纠正的原因。本文第一部分列出

16、了合理的基本调查项目，第二部分列出了怀疑心力衰竭可逆性因素时需要进行的其他检查。慢性心力衰竭可由异常心肌功能、心律失常、异常瓣膜或心包疾病引起。贫血、肾功能或甲状腺功能异常以及心脏抑制剂会加重病情，在极少数情况下，它们会直接导致心力衰竭。急性肺水肿和心源性休克类似于慢性心力衰竭，但肺水肿很少由心包疾病引起。心脏病学教科书更全面地列出了心力衰竭的原因。在欧洲，继发于冠状动脉疾病的心肌功能障碍通常起源于心肌梗死，心肌梗死是75岁以下心力衰竭患者最常见的病因，且常出现明显的收缩功能异常。在缺乏深入调查的老年患者中，心力衰竭及其病因的准确诊断往往受到其他诊断的干扰。高血压、心肌肥大、细胞滞留和纤维化是

17、老年患者心力衰竭的主要原因，舒张功能障碍往往是其主要表现。心力衰竭的病因也与家庭出身、社会经济地位和地理位置密切相关。识别潜在可逆恶化因素的重要性：快速或缓慢的心律失常或心肌缺血可导致慢性心力衰竭、肺水肿和休克，甚至发生在心肌无明显持续性功能障碍的患者中。心肌缺血、肺栓塞、感染、心律失常、肾功能异常或肾动脉狭窄、水和钠潴留或饮酒可导致心力衰竭的症状和体征或使其恶化。为了更好地治疗心力衰竭，识别任何可逆因素是非常重要的。功能完整性对心力衰竭患者的重要性：在老年人中，这是一种常见现象，而非个别现象。因此，正确的诊断方法应该包括心脏以外的问题。例如，对前列腺肥大患者使用强利尿剂会导致急性尿潴留。周围

18、血管疾病，包括肺和肾，将对诊断和治疗选择产生重要影响。老年患者在接受心力衰竭药物治疗时容易出现副作用，尤其是在治疗方法适当的时候。3.与诊断相关的心力衰竭症状的病理生理学心力衰竭症状的机制尚不完全清楚，但毫无疑问，肺水肿部分是由于肺毛细血管压力的增加。对运动性慢性心力衰竭患者的研究证明，肺毛细血管压与运动能力之间不存在简单的关系。这一结果表明，要么肺毛细血管压力的增加不是劳动呼吸困难的唯一因素，要么目前测量肺毛细血管压力的技术可能存在缺陷。肺弥散障碍、外周或呼吸肌异常以及心血管系统失调共同形成气短感。疲劳的原因就更不清楚了，而且由于其数量上的困难而难以研究。外周水肿和右心压之间的相关性较差，毛细血管对体液和小蛋白的通透性增加以及体力活动减少可能是重要因素。虽然心脏功能的损害是心力衰竭