抗生素合理应用(2)

1、1,抗生素的合理使用,2,抗生素的合理使用,1928年 Alexander Fleming 发现青霉素,1942年 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了许多人的生命,3,抗生素的合理使用,1、抗细菌类： -内酰胺类 氨基糖苷类 四环素类 氯霉素类 大环类酯类 林可霉素类 其他：糖肽类、杆菌肽、磷霉素、多粘菌素、利福平等 2、抗结核药 3、抗真菌类,4、化学合成的抗菌药物 磺胺类 甲氧苄啶类 硝基呋喃类 喹诺酮类 硝基咪唑类 噁唑烷酮类,4、抗肿瘤抗生素 5、免疫抑制类 抗生素,抗菌药物,抗生素,抗生素：细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。,4,PK/PD,

2、抗生素分类介绍,A,B,目 录,CONTENT,抗生素的合理使用,5,第一章节,PK/PD,Chapter 1,抗生素的合理使用,6,抗生素的PK/PD,7,抗生素的PK/PD参数,AUC0-24/MIC Cmax/MIC TMIC%（药物浓度高于MIC时间占给药间隙的百分比）,抗生素的PK/PD,抗生素的分类,时间依赖性 浓度依赖性,8,抗菌作用与药物浓度在体内大于MIC的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。如-内酰胺类、红霉素、克林霉素,当血药浓度致病菌4-5 MIC时， 其杀菌效果便达到饱和程度,TMIC,给药间隔,TMIC% 4050%预期可达85%临床疗效 TMIC%6070%可达最

3、佳细菌学疗效,时间依赖性抗生素,9,浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数为AUC0-24/MIC或Cmax/MIC。,此类药物均有较长的PAE,浓度依赖性：氟喹诺酮类、氨基糖苷类等,浓度依赖性抗生素,10,第二章节,抗生素分类介绍,Chapter 2,抗生素的合理使用,11,各类抗生素的作用机制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,-内酰胺类,利福平,大环内酯类 林可酰胺类 氯霉素,氨基糖苷类 四环素类,糖肽类 磷霉素,12,-内酰胺类,13,特点,具有内酰胺环 半衰期短，需每日多次给药 临床应用指征广，可用于各类细菌感染 多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药 相

4、同特性品种间存在交叉耐药,-内酰胺类,14,-内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,其他-内酰胺类,-内酰胺类,15,一、青霉素类,青霉素 耐酶青霉素 广谱青霉素,16,2、耐酶青霉素 主要有苯唑西林、氯唑西林,一、青霉素类,1、青霉素 青霉素G、苄星青霉素、青霉素V等,特点：耐-内酰胺酶（MRSA无效）,特点：对G+菌、G-球菌、致病螺旋体效果较好,17,（二）、半合成青霉素,一、青霉素类,抗部分肠杆菌：氨苄西林、阿莫西林 特点：广谱，对部分革兰阴性杆菌亦具抗菌活性。氨苄西林为肠球菌、李斯特菌感染的首选用药。,3、广谱青霉素,抗多数G-杆菌包括铜绿假单胞菌,哌拉西林、美洛西林、阿洛西林,特点：不耐

5、酸，不耐酶，抗菌谱广， G-菌作用强。,18,注意事项,一、青霉素类,多见于婴儿、 老人和肾功能不全者,青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状 赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体时症状反而加重的现象,青霉素钾盐不可快速静脉注射。 肾功能减退，适当减量应用。,19,二、头孢菌素类,20,特点,二、头孢菌素类,组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染,大多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定,过敏反应发生率低，过敏性休克较少,对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染,21,各类头孢菌素的区别,二、头孢菌素类,22,1、

6、第一代头孢菌素,头孢唑啉、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢拉定,头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢炳烯,2、第二代头孢菌素,3、第三代头孢菌素,头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮,4、第四代头孢菌素,头孢吡肟,二、头孢菌素类,23,注意事项,肾损害；与氨基糖苷类合用可能加重肾毒性,肝功能减退 凝血功能障碍,皮试 双硫仑反应,二、头孢菌素类,24,头孢曲松,本品应在专业的医师指导下给药，且医院能对过敏反应采取急救措施。使用本品前，需详细询问病史，询问要有针对性，包括青霉素类、头孢菌素类、其他任何药物过敏史、过敏体质（如是否有过敏性休克，过敏性哮喘，过敏性鼻炎，荨麻疹等疾病病史）、家族史等。

7、对于有过敏史特别是对药物过敏史的患者应谨慎使用本品，关于药物禁用请参见禁忌部分。有青霉素过敏性休克者不宜用头孢菌素类药物。用药后，尤其首次用药的 30 分钟内留院严密观察，如发现过敏性休克及时予以紧急处理。与其它头孢菌素类抗生素药物一样，本品也有过敏反应致死的报道，即使患者过敏史不详或曾经使用本品情况不详。,25,双硫仑样反应 含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫仑的功能。,头孢类的基本母核,硫甲基四氮唑,二、头孢菌素类,26,双硫仑反应,梁绪中等. 药物所致双硫仑样反应及其防治. 药物流行病学杂志J. 2009.18(6):464-465.,27,案例,张*，男，84岁，7月31日突发头颈疼

8、痛1小时。 入院诊断：急性自发性蛛网膜下腔出血，双颔部右颞少许硬膜下血肿，高血压（极高危）。 入院后长期医嘱尼莫地平注射液10mg, bid; 8月4日查血，白细胞12.48*109/L,嗜中性粒细胞11.17*109/L,中性粒细胞百分比89.4%，患者自述右上腹疼痛，请普外科会诊后，考虑有感染给以头孢孟多2.0g, bid+甲硝唑0.5g,qd 用药有何问题？,28,三、其它-内酰胺类,29,三、其它-内酰胺类,碳青霉烯类,头霉素类,氧头孢烯类,单环-内酰胺类,-内酰胺酶抑制剂,30,1、碳青霉烯类,碳青霉烯类,抗非发酵菌,不具有抗非发酵菌：厄他培南,亚胺培南/西司他丁,帕尼培南/倍他米隆

9、,美罗培南,比阿培南,对各种G+球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具强大抗菌活性；但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差,血半衰期较长，可一天一次给药； 对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等作用差,31,注意事项：,1、本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。,2、中枢神经系统副反应,3、肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药,4、丙戊酸或双丙戊酸联合应用，可能导致血药浓度低于治疗浓度，,1.1、碳青霉烯类,特点： 对ESBLs、头孢菌素酶（AmpC酶）高度稳定，是治疗产ESBL菌株感染重要品种 可被金属内酰胺酶水解灭活，,32,1.2、

10、青霉烯类,法罗培南,特点： 1、抗菌谱广，对不动杆菌属、铜绿假单胞菌抗菌活性差，对拟杆菌属等厌氧菌亦有良好抗菌活性 2、法罗培南对超广谱-内酰胺酶等多数-内酰胺酶稳定,不同于碳青霉烯类，其分子结构环上 少了一个碳原子，影响了其抗菌活性,33,2、头霉素类,代表药物：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等。,1、其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，但对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强 2、头霉素类对大多数超广谱-内酰胺酶（ESBLs）稳定,特点：,1、不推荐头孢西丁用于3月的婴儿。 2、使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生戒酒硫样反应。,注意事项：,34,3、氧头孢烯类,拉氧头孢、

11、氟氧头孢 特点： 抗菌谱与第三代头孢菌素相似，且对各种厌氧菌具有强大的抗菌作用，对铜绿假单胞菌抗菌活性较弱，对内酰胺酶较稳定，可透过血脑屏障,注意事项： 1、拉氧头孢可引起凝血功能障碍和出血，双硫仑反应 2、氟氧头孢无N-甲基四氮唑侧链，未发现致凝血功能障碍和双硫仑反应,35,4、单环类,2、对酶稳定，可透过血脑屏障，毒性低。 3、对青霉素无交叉过敏性，对青霉素或头孢菌素过敏者可慎用,氨曲南,特点： 1、窄谱，肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧G-菌具有良好抗菌活性，对G+菌和各种厌氧菌敏感性差。,36,5、-内酰胺酶抑制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 具有微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具有

12、良好抗菌活性 可保护内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用 不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦,37,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,代表：阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸,特点：本类药物适用于因产-内酰胺酶而对-内酰胺类药物耐药的细菌感染。,38,各类抗生素的作用机制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,糖肽类,利福平,大环内酯类 林可酰胺类 氯霉素,氨基糖苷类 四环素类,-内酰胺类,磷霉素,39,糖肽类,PBP,细胞膜,糖,转肽交叉连结,合成中的粘肽连,糖肽类,转糖作

13、用被阻止,阻断交叉连结,杀菌机制与PBP无关,40,糖肽类,特点：强效、窄谱杀菌剂，对MRSA有效，主要作用G+,注意事项： 1、注意肾、耳毒性 2、一般不作为首选，严重感染时选用。 3、与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓滴注速度，注意观察血压。 4、红人综合症,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,41,各类抗生素的作用机制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,-内酰胺类 糖肽类,利福平,大环内酯类 林可酰胺类 氯霉素,氨基糖苷类 四环素类,磷霉素,42,磷霉素,注意事项： 1.-内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。 2.主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应

14、根据肾功能减退程度减量应用。,特点： 1、抗菌谱广，对葡萄菌属、链球菌属、肠球菌属、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等具有抗菌活性 2、体内分布广泛，可透过胎盘，血脑屏障,机制：干扰细胞壁合成的第一步,43,各类抗生素的作用机制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,-内酰胺类 糖肽类 磷霉素,利福平,大环内酯类,氨基糖苷类 四环素类,林可酰胺类 氯霉素,44,大环内酯类,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素,机制：作用于细菌核糖体50S亚单位，抑制蛋白质合成,特点： 1、对革兰阳性菌、厌氧菌、支原体及衣原体等具抗菌活性,2、不易透过血脑屏障。 3、主要经胆汁排泄，存在肝肠循环,45,大环内酯类,肝毒性

15、耳鸣和听觉障碍 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。 可抑制茶碱代谢,注意事项,46,各类抗生素的作用机制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,-内酰胺类 糖肽类 磷霉素,利福平,林可酰胺类,氨基糖苷类 四环素类,大环内酯类,氯霉素,47,林可酰胺类,特点： 1、该类药物对革兰阳性菌及厌氧菌具良好抗菌活性，目前肺炎链球菌等细菌对其耐药性高,林可霉素、克林霉素,机制：作用于细菌核糖体50S亚单位，抑制蛋白质合成,2、易渗入骨组织，但不易透过血脑屏障，是治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选,48,林可酰胺类,注意事项 应注意抗生素相关腹泻和假膜性肠炎 神经肌肉阻滞 肝功能损害患者尽量避

16、免使用该类药物，确有应用指征时宜减量应用。 肾功能损害患者，林可霉素需减量；严重肾功能损害时，克林霉素也需调整剂量。 静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。,49,各类抗生素的作用机制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,-内酰胺类 糖肽类 磷霉素,利福平,大环内酯类 林可酰胺类,氨基糖苷类 四环素类,氯霉素,50,氯霉素,特点： 1、抗菌谱广，对G+不如青霉素和四环素 2、良好组织体液穿透性，易透过血-脑、血-眼屏障,作用机制：作用于核糖体50S亚基,氯霉素,注意事项： 1、骨髓抑制，再生障碍性贫血，禁止与其他骨髓抑制药物合用。 2、灰婴综合症 3、肝功能减退患者避免应用本药。,对G-特点是伤寒、副

17、伤寒、百日咳杆菌和流感杆菌作用强，并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原菌有效,51,各类抗生素的作用机制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,-内酰胺类 糖肽类 磷霉素,利福平,大环内酯类 克林霉素 氯霉素,氨基糖苷类,四环素类,52,氨基糖苷类,机制：作用于30S亚基，干扰蛋白质合成和释放；增大细菌细胞膜通透性,特点： 1、对G-菌有强效，对部分G+菌（葡萄球菌）有效，对厌氧菌天然耐药，对肺炎链球菌、A组溶血性链球菌的抗菌作用均差,链霉素、卡那霉素、庆大霉素、 妥布霉素、阿米卡星、依替米星,2、水溶性好，稳定 3、PAE明显 4、细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药,53,氨基糖苷类,5、本类

18、药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死,注意事项： 1、神经肌肉接头阻滞 2、肾毒性和耳毒性 3、不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗 4、对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。,54,各类抗生素的作用机制,1、,2、,3、,4、多粘菌素,-内酰胺类 糖肽类 磷霉素,利福平,大环内酯类 克林霉素 氯霉素,氨基糖苷类,四环素类,55,金霉素、土霉素、四环素、多西环素、米诺环素,四环素类,特点： 1、抗菌谱广，除对常见G+菌和G-菌外，还对支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、阿米巴原虫，厌氧菌等有效。 2、不同品种间存在的交叉耐药。,机制：作用于30S亚基，干扰蛋白质合成,56,注意事项： 1、肝毒性，肝病患者不宜应用，确有指征使用者减少剂量。 2、对牙齿和骨发育的影响 3、可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免应用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。 4、盐酸盐水溶液不可肌注,四环素类,57,甘氨酰环素类,替加环素,特点： 1、广谱抗微生物活性，抗G+或G-菌、厌氧菌、MRSA、支原体属、快速生长分枝杆菌,2、铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其