自愿截肢协议书范本

自愿截肢协议书范本甲方（截肢方）：姓名：__________________性别：__________________民族：__________________出生日期：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构或相关服务提供方）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方基于自身意愿，决定进行截肢手术，乙方具备实施该手术及相关医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方自愿截肢事宜达成如下协议：一、手术及服务内容1.手术名称：[具体截肢部位]截肢手术2.手术目的：甲方因[阐述截肢原因，如严重肢体疾病、外伤无法恢复功能等]，经审慎考虑后自愿选择进行截肢手术，以改善身体状况、提高生活质量或避免病情进一步恶化。3.手术及服务范围乙方负责为甲方进行全面的术前检查、评估，包括但不限于身体各系统检查、影像学检查（如x光、CT、MRI等）、实验室检查等，以确定甲方身体状况是否适合进行截肢手术。乙方按照医学规范和临床指南，制定详细的手术方案，并向甲方充分说明手术风险、预期效果及术后注意事项。乙方负责实施截肢手术，确保手术操作的安全性和准确性。手术过程中，乙方应配备专业的医疗团队，包括主刀医生、麻醉医生、护士等，以保障手术顺利进行。术后，乙方为甲方提供必要的护理服务，包括伤口护理、康复指导、并发症监测与处理等，帮助甲方尽快恢复身体功能，减少术后并发症的发生。乙方为甲方提供术后康复训练计划，并指导甲方进行康复训练，帮助甲方适应截肢后的身体变化，提高生活自理能力。康复训练内容包括但不限于残肢肌肉力量训练、关节活动度训练、假肢适配前的适应性训练等。乙方协助甲方进行假肢适配相关工作，包括推荐合适的假肢供应商、提供假肢适配咨询服务等，确保甲方能够获得适合其身体状况和需求的假肢。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权要求乙方提供详细的手术方案、手术风险评估报告及术后康复计划，并有权就相关内容向乙方进行咨询和了解。甲方有权自主决定是否进行截肢手术，在签署本协议前，甲方有足够的时间考虑和权衡手术的利弊。甲方在手术过程中及术后，有权获得乙方提供的优质医疗服务和护理，若发现乙方存在医疗过错或服务不当行为，有权要求乙方及时纠正并采取相应的补救措施。甲方有权了解自身病情的诊断、治疗进展及预后情况，乙方应及时向甲方通报相关信息。2.义务甲方应如实向乙方告知自身的健康状况、过敏史、疾病史等相关信息，不得隐瞒或虚报重要病情，否则因甲方隐瞒信息导致的不良后果由甲方自行承担。甲方应积极配合乙方进行术前检查、评估及手术相关准备工作，按照乙方的要求进行各项检查和治疗。甲方应严格遵守乙方制定的手术方案、术后康复计划及相关医嘱，按时服药、进行康复训练，不得擅自中断或更改治疗方案。甲方应按照本协议约定及时支付手术费用及相关服务费用。甲方应尊重乙方的医疗团队，遵守医疗机构的规章制度，不得干扰乙方的正常医疗秩序。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权要求甲方如实提供个人健康信息，以便进行准确的术前评估和手术方案制定。乙方有权按照本协议约定收取手术费用及相关服务费用。在甲方不配合治疗、违反医嘱或出现可能影响手术效果及术后康复的情况时，乙方有权要求甲方改正或采取相应的措施，若甲方拒不改正，乙方有权拒绝继续提供相关服务，并可追究甲方的违约责任。2.义务乙方应具备实施截肢手术及相关医疗服务的合法资质和专业能力，确保医疗行为符合国家法律法规及医疗行业规范。乙方应向甲方充分说明手术的必要性、风险、预期效果及术后注意事项，保障甲方的知情权，使其在充分了解的基础上做出自愿选择。乙方应制定科学合理的手术方案和术后康复计划，并严格按照方案和计划为甲方提供医疗服务和护理，确保手术质量和术后康复效果。乙方应妥善保管甲方的病历资料、检查报告等相关医疗文件，按照医疗档案管理规定进行保存，不得泄露甲方的隐私信息。乙方应定期对甲方的术后恢复情况进行评估和随访，及时调整康复计划，为甲方提供必要的医疗指导和建议。乙方应积极协助甲方解决手术及康复过程中出现的问题和困难，若因乙方原因导致甲方出现医疗损害或其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任。三、费用及支付方式1.手术费用及相关服务费用明细术前检查费用：[具体金额]元，包括各项身体检查、影像学检查、实验室检查等费用。手术费用：[具体金额]元，涵盖手术操作费、麻醉费、手术耗材费等。术后护理费用：[具体金额]元，按术后护理天数及护理级别计算，包括伤口换药、康复指导等费用。康复训练费用：[具体金额]元，根据康复训练课程及时长收费，包括专业康复师指导费用、康复训练设备使用费等。假肢适配相关费用：[具体金额]元，包括假肢评估费、假肢定制费、假肢适配调试费等（假肢费用根据甲方选择的假肢类型和功能不同而有所差异，具体金额以实际发生为准）。上述各项费用总计：[总金额]元。2.支付方式甲方应在签署本协议后的[x]个工作日内，向乙方支付手术费用及相关服务费用的预付款项，金额为总费用的[x]%，即[预付款金额]元。在手术前[x]天，甲方应支付剩余费用的[x]%，即[x]元。术后，根据实际发生的费用进行结算，甲方应在收到乙方费用结算清单后的[x]个工作日内，支付剩余款项。乙方应在收到甲方每笔款项后的[x]个工作日内，向甲方开具合法有效的发票。四、手术风险及并发症1.手术风险截肢手术是一项具有较高风险的医疗行为，尽管乙方会采取一切合理措施降低风险，但仍可能存在以下风险：出血风险：手术过程中可能出现出血过多的情况，需要进行输血或其他止血措施，严重时可能危及生命。感染风险：术后伤口感染是常见的并发症之一，可能导致伤口愈合延迟、组织坏死，甚至需要再次手术清创。麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、呼吸抑制、心脑血管意外等，对患者的生命安全造成威胁。血栓形成风险：术后下肢静脉血栓形成的可能性增加，若血栓脱落可能导致肺栓塞，引起严重后果。残肢疼痛风险：术后部分患者可能出现残肢疼痛，疼痛程度因人而异，可能影响患者的生活质量和康复进程。心理障碍风险：截肢对患者的身体形象和心理造成较大影响，部分患者可能出现焦虑、抑郁等心理障碍，需要进行心理干预和治疗。乙方在术前已向甲方充分说明上述手术风险，甲方已充分了解并自愿承担手术风险。2.并发症处理若甲方在术后出现并发症，乙方应积极采取措施进行治疗和处理。对于因乙方医疗过错导致的并发症，乙方应承担相应的治疗费用及赔偿责任。对于非因乙方医疗过错导致的并发症，乙方应在其能力范围内提供必要的医疗帮助和支持，协助甲方进行治疗。甲方应积极配合乙方的治疗方案，承担因并发症产生的额外医疗费用及其他相关费用。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[x]%向乙方支付违约金。逾期超过[x]天的，乙方有权暂停或终止为甲方提供医疗服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。若甲方违反乙方制定的手术方案、术后康复计划及相关医嘱，导致手术效果不佳、出现并发症或影响术后康复进程，甲方应自行承担相应的后果，乙方不承担由此产生的额外责任。同时，甲方应按照本协议约定继续支付相关费用。若甲方在手术前擅自解除本协议，乙方已收取的预付款项不予退还，同时甲方应赔偿乙方因准备手术而造成的经济损失，损失金额按照乙方为手术所投入的直接成本计算。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定为甲方提供医疗服务或服务质量不符合约定标准，乙方应承担相应的违约责任，包括但不限于退还甲方已支付的部分或全部费用、赔偿甲方因此遭受的直接经济损失等。若乙方泄露甲方的隐私信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的精神损失。若乙方因医疗过错导致甲方出现医疗损害，乙方应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（