胰腺肿瘤分类及诊疗

1、胰腺肿瘤分类及诊疗,2010 WHO消化系统肿瘤分类,胰腺肿瘤包括胰腺导管腺癌、胰腺浆液性肿瘤、胰腺黏液性囊性肿瘤、胰腺导管内肿瘤 、腺泡细胞肿瘤、胰腺母细胞瘤、胰腺实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤。,胰腺导管腺癌 最主要的病因是吸烟，病变多发生于胰头部；发生于胰腺体部和尾部的癌被发现时更常为进展期癌，预后更差。 胰腺黏液性囊性肿瘤 患者男女比为1:20, 95% 以上肿瘤位于体尾部。 胰腺母细胞瘤 不常见，绝大多数多发生于 10岁以下儿童。 胰腺实性-假乳头状肿瘤 该肿瘤 90% 发生于女性，平均年龄28岁；10%发生于男性平均年龄 35岁,良性,恶性前病变,恶性,良性肿瘤,腺泡细胞囊腺瘤(a

2、cinar cell cystadenoma，ACA)的典型特征包括上皮细胞明显腺泡分化、与主胰管系统无关、缺乏明显的细胞异型性、局灶性或弥漫性胰腺受累及预后良好，即没有任何不可控制的生长和转移倾向的生物学行为。 目前全世界仅几十例报道,浆液性囊腺瘤 预后良好，通常建议对患者进行监测和随访，当肿瘤最大径6 cm应积极手术治疗，即使肿瘤最大径6 cm，若出现以下危险因素亦应行手术治疗：(1)相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤位于胰头部；（3）无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织(血管、胰周淋巴结等)。,。,胰腺囊性疾病诊治指南(2015),高危因素指：(

3、1)出现相关症状(如腹痛、肿块压迫、黄疸、呕吐等)；(2)肿瘤位于胰头部；(3)无法完全排除恶变；(4)出现侵袭性表现，如肿瘤侵犯周围组织等；高危因素b指：(1)肿瘤最大径3 cm；(2)有壁结节；(3)主胰管扩张10 mm；(4)胰液细胞学检查结果发现高度异型细胞；(5)引起相关症状；(6)肿瘤快速生长2 mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值,恶性前病变,完整切除肿物，最大程度保护胰腺分泌功能。 手术方式目前主要依据肿瘤部位来选择，把保护胰腺的内、外分泌功能和彻底切除肿瘤放在同样重要的位置,胰腺癌流行病学,2008：WHO统计，全球发病率占13位，死亡率排第7位。 2013：美国统计，

4、每年新发病例男性排第10位，女性排第9位。 2012：中国，发病率排第7位，死亡率排第6位。 全球呈快速上升趋势。,NCCN指南推荐等级,Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐； Category 2A ：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐； Category 2B ：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐； Category 3 ：任何级别证据支持，存在较大争议。,除有特别标识外，本指南均为Category 2A 级别推荐。,一.概述,本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤 (胰腺癌),发病隐匿、进展迅速； 生物学特性：早期转移（约60%确诊时已发生远处转移）

5、 早期诊断困难，早期发现率3%，手术切除率仅为15%（中位生存期15个月，术后5年生存率5%） 治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅6个月， 5年生存率为1%3%。,一.概述,疼痛：上腹部或腰背部疼痛 （常见的首发症状）可呈束带状分布少数病人可无疼痛 黄疸：梗阻性黄疸（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进行性加重（伴皮肤瘙痒） 体重下降：纳差、乏力 、晚期恶病质 消化道症状：腹胀、消化不良、腹泻或便秘,临床表现,组织病理学与 细胞学检查,血清生化学检查,免疫学检查 (肿瘤相关抗原CEA、CA199等),腹部超声 CT MRI 内镜超声 PET-CT ERCP等,检查技术,检查技术,检查技术,确诊胰

6、腺癌的唯一依据和“金标准” 影像诊断明确无需病理：对于影像学诊断明确、具有手术指征者，行切除术前无需病理学诊断；亦不应因等待病理学诊断而延误手术。 放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊断。,检查技术:病理,组织病理学与 细胞学标本取材,手术,脱落 细胞学检查,穿刺活检术,直视下活检 获取诊断可靠方法,胰管细胞刷检 胰液收集检查 腹腔积液化验等,超声或CT引导下 经皮细针穿刺细胞学检查 阳性率可达80%,腹腔镜探查 不建议常规应用,检查技术：病理,内科 外科 影像科 病理科 肿瘤科 介入科 放疗科 护理等,多学科综合治疗模式MDT,治 疗,在MD

7、T模式下，完成诊断及鉴别诊断， 评估病灶的可切除性。,可切除（resectable） 可能切除（borderline resectable） 不可切除（unresectable),治 疗,可切除（resectable）,可能切除（borderline resectable）,无远处转移。 影像学检查显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。 腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。,无远处转移。 肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。 肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干。 肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过半周180。,治 疗

8、,不可切除（resectable）,胰头癌： 远处转移。 肠系膜上动脉包裹180，肿瘤紧贴腹腔动脉干。 肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。 主动脉或下腔静脉浸润或包裹。,胰体尾癌： 远处转移。 肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹180。 肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。 主动脉受浸润。,手术切除范围以外 存在淋巴结转移者 应视为不可切除,腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结转移者（视为M1）,治 疗,标准的胰十二指肠切除术,胰腺癌 不同切除术式,标准的远侧胰腺切除术,标准的全胰腺切除术,扩大的胰十二指肠切除术,扩大的远侧胰腺切除术,扩大的全胰腺切除术,治 疗,因标准术式亦

9、包括其他脏器切除，不建议再应用“联合脏器切除”之称谓。 上述扩大的胰腺切除术式，标本应整块切除(en-bloc) 通过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)； 扩大切除术式的应用指征目前尚缺乏高级别证据支持,治 疗,建议以距切缘1mm内有无肿瘤浸润为判断RO或R1切除的标准。 距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除； 如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。 以1mm为判断原则，R0与R1病人预后之间差异有统计学意义。,治 疗,胰腺癌术后辅助化疗在防止或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改善病人预后，应予积极开展实施。 术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物或吉西他滨单药治疗，亦可

10、考虑联合方案化疗(体能状态良好)。 辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6周期。,建议术后辅助放疗对延缓复发、改善预后的作用尚存争议， 尚缺乏高级别的循证医学证据支持。,切除术后的病人，术后2年内应每3 6个月随诊1次； 实验室检查包括：肿瘤标记物、血常规及生化等； 影像学检查包括：超声、X线及腹部CT等。,治 疗,不可切除,缓解胆道及消化道梗阻，改善病人生活质量，延长生命时限。 首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸 合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架的病人，可行经皮经肝穿刺置管外引流(PTCD),治 疗,不可切除,肿瘤局部浸润可合并十二指肠梗阻； 如肿瘤不可切除，预计生存期3 6个月以上，建议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术，可同时行空肠造口，以行肠内营养。 预计生存期3个月，可尝试内镜下支架植入,治 疗,对于不可切除的局部进展期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有助于缓解症状