食管癌放射治疗

1、食管癌放射治疗规范,世界各地发病情况（1/10万）,全球病例分布 (%),Parkin DM. Int J Cancer 1988; 41: 184,Esophageal Carcinoma,HIGHEST INCIDENCE AREA IN CHINA,Hou, et al. Cancer Prev 25: 73,Esophageal Carcinoma, 流行病学特征 1. 显著的地理聚集性 我国是发病率最高的国家； 明显的地域分布：太行山区、大别山、川北、 苏北、潮汕等地； 年龄：5069岁 性别：男性发病多于女性。, 病因学 病因尚未完全明显。可能的因素有： 多因素联合作用的结果： 长

2、期嗜酒、大量吸烟、霉菌食物、营养不良等 遗传因素,（三） 病理学 细胞学类型 鳞癌：95 腺癌：5 其他：极少见。 鳞腺癌、粘液表皮样癌、未分化癌、癌肉瘤等 X线钡餐提示大体分类： 髓质型：食管壁明显增厚，表面溃疡 蕈伞型：蘑菇状突向腔内 溃疡型：食管壁一部，形成一个较深的溃疡 缩窄型：明显的狭窄与梗阻、缩短，全周，上段扩张 腔内型：腔内隆起,（四）蔓延及转移 1.直接侵润 2.淋巴转移 3.血行转移,（五） 临床表现 早期食管癌：持续数日或23年 吞咽哽咽感：5060% 胸骨后疼痛：48% 胸骨后闷胀不适：1318% 食管内异物感：15% 咽喉紧缩不适： 食物通过滞留感：, 中、晚期食管癌：

3、 吞咽困难：典型症状 呕吐沫状粘液： 疼痛：穿孔？ 声音嘶哑： 呛咳： 其他：淋巴结转移或远处转移引起地症状。 中晚期食管癌的体征： 营养不良、淋巴结转移、远处转移,（六）辅助检查 1.X线检查 最基本的无痛苦检查，常用的是钡餐造影。 基本表现： 粘膜皱襞的增粗，迂曲或中断，管腔的充盈缺损或狭窄， 管腔舒张度变小及管壁僵硬、钡剂通过障碍、软组织肿块 等。 (2) 食管癌穿孔前X征象： 尖刺突出： 大龛影形成： 憩室样病变： 扭曲成角：,2. CT检查 (1) 有助于准确判断病变范围、制定正确的治疗方案； (2)不能显示食管粘膜，故无助于早期食管癌的诊断； (3)重点观察食管癌的厚度、病变外侵程

4、度、邻近器官的受 情况、淋巴结转移等。 3. 食管拉网细胞学 4. 食管镜及超声内窥镜检查,(七)分期 TNM 1997年UICC分期 T：Tx：原发肿瘤不能确定 T0：无原发肿瘤证据 Tis: 原位癌 T1: 肿瘤只侵及粘膜层和粘膜下层 T2：肿瘤只侵及肌层 T3: 肿瘤侵犯食管纤维膜 T4: 肿瘤侵及邻近器官,N：Nx：区域淋巴结不能测定 N0：无区域淋巴结转移 N1: 区域淋巴结转移 区域淋巴结： 颈段食管癌：包括锁骨上淋巴结。 胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁 淋巴结，腹主动脉旁淋巴结，肝总动脉 淋巴结。 M：M0：无远地转移 M1: 有远处转移,食管癌放射治疗规范的内容

5、,食管癌放射治疗规范化的必要性 食管癌治疗的原则 食管癌放射治疗技术的规定 食管癌同期放化疗的方案,北京各大医院靶区勾画区别,北京放射肿瘤论坛食管癌专题的结果显示： 北京的大医院之间在靶区勾画上存在这很大差别,食管癌放射治疗规范的内容,食管癌放射治疗规范化的必要性 食管癌治疗的原则 食管癌放射治疗技术的规定 食管癌同期放化疗的方案,食管癌治疗策略,Surgical Survival (China),J.F.Liu, British Journal of Surgery 2004; 91: 9098,距门齿,C6 15cm,T3 18cm,T5 24cm,T8 32cm,T11 40cm,生理狭

6、窄,食管入口,主动脉处,膈肌入口,食 管 的 解 剖决定了手术的局限性,Years,Survival(%),1,2,3,4,5,C F(n=42),LCAHF(n=43),Shi XH, et al. Chin J Radiat Oncol 1997; 6:12,P0.05,Esophageal Carcinoma,SURVIVAL RATES FOR RADIOTHERAPY,Fudan University,32%,14%,Esophageal Carcinoma,SURVIVAL RATES FOR RADIOTHERAPY,32%,17%,Hebei Medical Universit

7、y,放疗在食管癌治疗中的地位,目前食管癌的首选治疗仍以手术为主，但由于手术指征或内科原因确诊时只有20%左右可手术切除。 7080需常规放疗和放疗与其他治疗的综合治疗。,食管癌外科治疗结果,作者 年份 例数 院内死亡率 (%) 5年生存率(%) Earlam 1980 83783 29 4 Giuli 1980 2400 30 14 吴英恺 1982 13707 4 26 Kinoshita 1982 1329 6 19 Matthews 1986 4680 32 13 Skinner 1987 3262 9 13 Muller 1990 46692 13 29 张毓德 1991 10324

8、2.4 29 邵令方 1991 9107 1.6 31.6 张汝刚 2005 5498 3.5 30.4 平育敏 2005 20000 2.0 27.69,食管癌的治疗（一）,颈段食管癌的治疗： 建议同期放化疗，手术仅限于放疗失败者。 失败 颈段食管癌 放化疗 手术挽救,食管癌的治疗（二）,胸段食管癌（ I期）的治疗： 开胸手术治疗 能耐受手术者 内镜下粘膜肿瘤切除术 胸腔镜下食管癌切除术,食管癌的治疗（三）,胸段食管癌（ a期）的治疗： 开胸手术治疗 术后辅助化疗 能耐受手术者 胸腔镜下切除术 术后辅助化疗,食管癌的治疗（四）,胸段食管癌（ b期和可切除期）的治疗： 术前放化疗 开胸手术 术

9、后随访 能耐受手术者 开胸手术 术后辅助化疗,食管癌的治疗（五）,胸段食管癌（ 潜在可切除的期）的治疗： 评估 可手术切除 开胸手术 能耐受手术者 术前放化疗 有效 放+化 不可手术切除 无效 支持姑息,食管癌的治疗（六）,食管癌（ 期和 a期不可切除者）的治疗： KPS 60 放化疗 期和 a期不可切除者 支持姑息 KPS60,提倡中国食管癌治疗策略,可手术切除的病例也可选择放射治疗。 不能手术的病历（T4）首选放疗。 放疗的方案建议选用： 1）同期放化疗。 2）后程加速超分割,但是我国还无循证医学的一类证据,食管癌放射治疗规范的内容,食管癌放射治疗规范化的必要性 食管癌治疗的原则 食管癌放

10、射治疗技术的规定 食管癌同期放化疗的方案,靶区勾画,靶区勾画,GTV原发灶的决定,强调多种影像资料的综合利用。 判断病灶长度食管造影最符合实际。 强化CT对病变的T分期和淋巴结转移有帮助。 有条件作PET检查。,影像资料综合利用病例1,辅助检查,胃镜 食管中段距门齿30cm处可见一隆起病变延续至32cm，病变范围约占管腔1/5。,咬检病理 中低分化鳞状细胞癌,辅助检查,食管造影,充盈像,胸部CT,胸部CT,PET-CT,左图箭头所示黑色高浓聚灶为肺门淋巴结。,PET-CT,白色实心箭头所指为气管前腔静脉后淋巴结。 白色空心箭头所指为食管癌原发灶。,PET-CT,气管前腔静脉后淋巴结，CT仅见淋

11、巴结稍大，直径小于1.0cm。 PET-CT融合图像显示代谢明显增高。,PET-CT,隆突下及两侧肺门高代谢淋巴结,PET-CT,两侧肾上腺体积增大，代谢率增高，以左侧为著，考虑两侧肾上腺转移。,这个病例仅从普通检查（胃镜、钡餐片、CT ）可以诊断为较早期食管癌，但要结合PET/CT检查，发现实际上属于晚期食管癌。,CT在T分期上的应用,目前通用的食管癌T分期,固有膜,病理所见(低倍),腔内超声所见,说明 对非手术病例的TNM分期非常困难. 最难的是T分期 对T分期最好的是腔内超声,腔内超声,腔内超声虽然能解决T分期的问题，但不普及。,T 分期 T1+2 壁厚510mm T3 壁厚10mm 无

12、邻近器官、组织受侵 T4 无论壁厚是多少,有邻近器官及/或组织受侵,建议分期 T 分期 T1+2 壁厚510mm,建议分期 T 分期 T3 壁厚10mm, 无邻近器官或 组织受侵,椎前三角,食管,35,35,建议分期 T 分期 T4 无论壁厚是多少, 有邻近器官及/或组织受侵,食管壁厚10mm，有邻近器官受侵犯 （椎前三角消失，肿瘤与主动脉夹角90度）,120,邻近器官受侵的标准 气管、支气管受侵 主动脉受侵 心包受侵,气管、支气管受侵 食管、气管间脂肪组织消失 气管、支气管变形、移位 肿瘤突向气管腔内,气管受侵,突入气管,主动脉受侵 Picus(1983)：主动脉夹角法 主动脉横截面为360

13、 肿瘤与主动脉接触弧度90 主动脉受侵 45 90之间 可疑受侵 William用此法 正确率 90% Robert 用此法 正确率 80%,主动脉受侵 Takashima(1991)三角法 在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形的脂肪间隙 若此间隙消失，表示主动脉受侵,椎前三角,主动脉受侵,120,椎前三角消失,心包受侵 正常情况下CT检查时,食管和心包间有脂肪线存在,而病灶层没有脂肪线,且有局限性心包增厚及无其他原因解释的心包积液,正确率约95%,一般淋巴结增大定为转移的标准是长径10mm； 食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结诊断标准应定为长径5mm,CT在食管癌N分期上的应用,靶区勾画,上下

14、各放3cm可包括94%的亚临床灶,靶区勾画,靶区勾画,靶区勾画,不同部位肿瘤淋巴结转移,食管癌的淋巴转移,食管癌淋巴结引流区预防照射特点,淋巴结转移规律性差，很难包全整个引流区域。 食管癌放疗后失败的主要原因仍然是原发灶的复发或未控（不论是后程加速超分割、还是同期放化疗）。 过大的照射野增加肺部损伤，影响局部剂量的提升。,靶区勾画,NARUKE淋巴结CT分区图,北美放射学会（RSNA）淋巴结CT分区图,PENc：食管旁淋巴结 RCP：右颈气管旁淋巴结 LCP：左颈气管旁淋巴结 SclN：锁骨上淋巴结,锁骨上淋巴结,HMN：高位纵隔淋巴结 PENs：食管旁淋巴结 SclN：锁骨上淋巴结,RUP：

15、 右气管旁淋巴结 LUP： 左气管旁淋巴结 PENs：食管旁淋巴结 PecN： 胸肌淋巴结 AxN： 腋淋巴结 JVNs： 椎间淋巴结,IMNs：内乳淋巴结 RUP：右气管旁淋巴结 LUP：左气管旁淋巴结 PENs：食管旁淋巴结 JVNs：椎间淋巴结 PecN：胸肌淋巴结 PVsN：血管前淋巴结,IMNs：内乳淋巴结 PENm：食管旁淋巴结 JVNs：椎间淋巴结 RLP：左气管旁淋巴结 PTrN： 纵隔气管前淋巴结 PVsN：血管前淋巴结 PecN：胸肌淋巴结 AxN：腋淋巴结,IMNm：内乳淋巴结 PENm：食管旁淋巴结 PHNr：右肺门淋巴结 PTrN：纵隔气管前淋巴结 RLP：左气管旁淋

16、巴结 APWN：主肺动脉窗淋巴结 PVsN：血管前淋巴结 PecN：胸肌淋巴结 AxN：腋淋巴结,IMNm：内乳淋巴结 PENm：食管旁淋巴结 PHNr：右肺门淋巴结 PHNL：左肺门淋巴结 snc：隆突下淋巴结 APWN：主肺动脉窗淋巴结 PVsN：血管前淋巴结 RANt：胸主动脉后淋巴结,IMNs：内乳淋巴结 PENm：食管旁淋巴结 JVNs：椎间淋巴结 PVsN：血管前淋巴结 RANt: 胸动脉后淋巴结 PHNr：右肺门淋巴结 PHNL：左肺门淋巴结,IMNi：内乳淋巴结 PENi：食管旁淋巴结(低位) RANt：胸动脉后淋巴结 JVNi：椎间淋巴结,IMNi：内乳淋巴结 PENi：食管

17、旁淋巴结(低位) RANt：胸动脉后淋巴结 JVNi：椎间淋巴结,DNa：横膈淋巴结 PENi：食管旁淋巴结(低位) RANt：胸动脉后淋巴结 JVNi：椎间淋巴结,DNa： 横膈淋巴结 DNlat:横膈淋巴结(侧) PENi：食管旁淋巴结(低位) RANt：胸动脉后淋巴结 JVNi：椎间淋巴结,CN：腹腔干淋巴结 RPNsr：右腹主动脉旁淋巴结 LGNc：胃左淋巴结 SplNs：脾淋巴结 LPNsr：左腹主动脉旁淋巴结 RNAs：腹主动脉后淋巴结(上),LGNlc：胃左淋巴结(小弯) HNha：肝动脉淋巴结 SplNh：脾淋巴结(脾门) SplNs：脾淋巴结(胰上) CN：腹腔干淋巴结 LP

18、Nsr：左腹主动脉旁淋巴结(上组) RANsr：腹主动脉后淋巴结(上组) RPNsr：右腹主动脉旁淋巴结(上组),靶区勾画, 治疗剂量： 原发灶总剂量6070Gy，低于60Gy或高于70Gy生存率都 会受到影响。淋巴引流区域的预防照射剂量一般为50Gy； (2) 正常组织控制剂量： 脊髓剂量：平均剂量9 21Gy和0体积剂量45Gy 肺剂量：双肺V20 28 %,同时化放疗者双肺V20 27% 心脏剂量： V4040%, 照射方式 常规分割照射：2Gy/次，5次/周, 总剂量6070Gy； 分段照射：分为两段，中间休息2周左右，总剂量偏高； 低分割照射：2.54.0Gy,每周23次，总剂量4055Gy； 超分割照射：每天照射2次，每次11.25Gy，间隔6h，总 疗程天数不变，总剂量提高1525； 加速超分割照射：每天照射23次，每次11.5Gy，总剂 量5055Gy； 后程加速超分割：总量前一半采取常规分割3035Gy/3 3.5周，后一半采取每天照射2次，每次 1.5Gy，间隔6小时于或大6小时。,食管癌放射治疗规范的内容,食管癌放射治疗规范化的必要性 食管癌治疗的原则