ACOG“妊娠期神经急症临床专家共识（2024年）”解读

ACOG“妊娠期神经急症临床专家共识（2024年）”解读.合症相关的麻木或刺痛),增加了准确诊断和治疗的难度，导致孕产妇发病率和死亡率增加。■掌握常见的神经系统症状，识别神经系统急症，进而采取积极的治疗是提高妊娠期神经急症预后的重要

措施，本文将对本专家共识中提及的常见神经症状、妊娠期神经急症诊疗思路以及罗列的一些神经系统

紧急事件的诊治流程进行解读。概述■

神经急症是一大类疾病的总称，如

癫痫、卒中、脑膜炎等，虽然在妊娠期很少见，但可能对患者造成永

久性损伤，因此，妊娠期神经急症需要及时评估并治疗，减少损伤，改善预后。■由于神经急症具有共同的症状，并与妊娠期的常见神经症状重叠(例如：坐骨神经痛引起的无力、腕管综1.妊娠期常见的妊娠系统症状2.妊娠期神经急症初步评估和监护流程

3.

常见妊娠期神经急症的诊治流程4.总结CONTENTS妊娠期常见的妊娠系统症状1.头痛■头痛是一种常见的症状，在所有妊娠期间发作频率约为35%

。■

它包括原发性头痛和继发性头痛两总类型，其中原发性头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛；继

发性头痛则可能是原有疾病的恶化，或者是原发性中枢性神经系统疾病的最初表现，或者为妊娠期及产褥期特有的神经系统疾病。■当一些继发性头痛伴随警示症状时，则需进一步鉴别诊断是否合并了神经系统急症。这些警示症状包括：“霹雳样”头痛，高血压，视觉改变，神经功能缺损，意识改变或发热。2.新发性肌无力■无力是另一种常见妊娠期症状与神经系统急症重叠的情况，产前和产后的无力可归因于常见的妊娠情况，如腕管综合征或腰骶神经根病，也可在分娩过程中引起(即分娩时腿部过度屈曲，导致股神经受压，引起单神经病变)。但当肌无力伴随警示症状时，则需进一步鉴别诊断是否合并了神经系统急症。■

这些警示症状包括：◆肛门周围及会阴部皮肤感觉麻木或其他感觉异常，◆排便或膀胱功能丧失，◆进行性神经逻辑缺损，◆与单根神经病变引起的神经功能缺损不一致即表现为步态障碍、◆肛门张力下降和反射减退。■无力的部位、发作的时间和相关症状有助于诊断。■一过性意识丧失又称晕厥，指短暂的意识丧失，丧失对外界的感知，在无意识期间记忆丧失，对外界无反应，能自发的完全缓解。■晕厥是一种常见症状，估计终生患病率为50%,可由几种情况引起，包括无并发症的晕厥、直立性低血

压，或神经系统、心血管系统或心理功能障碍引起。■妊娠和产后的状态可进一步加重妊娠期外周血管舒张引起的直立性低血压，进而导致短暂性意识丧失。

但一过性意识丧失伴随警示症状时，则需进一步鉴别诊断是否一过性意识丧失是由潜在的神经系统功能

障碍或癫痫发作引起的。■

这些警示症状包括：咬舌，在短暂的意识丧失期间头部转向一侧，特殊的姿势，发作后出现记忆混淆，

肢体长时间抽搐，在一过性意识丧失之前、期间或之后发生的异常行为没有记忆，或伴有一些前驱症状。3.一过性意识丧失妊娠期神经急症初步评估和监护流程BBasicACLS

Care,Blood

and

Blood

Sugar,1

2

34

5R

Review

events

with

family

or

patient

to

Imagingattempttonarrowdifferentialdiagnosisr.NNeurology

and

NeurosurgeryAAsk

the

Question妊娠期神经急症初步评估和监护流程■ACOG将妊娠期神经急症初步评估和监护流程概括为BRAIN

,它包括五个步骤，可适用于所有妊娠期神

经急症。1

、B

包括以下内容①

基本的生命支持；②

完善血液检查评估(包括电解质、血糖、药物浓度、毒物等);③

保护气道，必要时给氧；④

药物维持患者的稳定：例如抗癫痫治疗(硫酸镁，苯二氮卓类药物，抗神经药物)、甘露醇、静脉注射免疫球蛋白、氨甲环酸等药物。3

、A

包括以下内容①

一旦有考虑的诊断或鉴别诊断，就

要问相关的医务人员(和自己),如

果这个人没有怀孕，针对这些体征

或症状，应该如何评估和治疗。基

本上同这个相似的治疗方案就是该

孕妇的治疗；②

不要因为妊娠的原因而拒绝一些影

像学检查或干预。2

、R

包括以下内容①

与患者和家属回顾病史，以缩小

鉴别诊断的范围；②回顾所有内外科病史、到院前的

所有神经系统症状和事件，以及

患者正在使用的相关药物或治疗。BRAIN五步法4

、I

包括以下内容①

按照考虑的诊断完成所有推荐的影像学检查或其他检查(例如血管穿刺、腰椎穿刺、透视检查)。如果使用造影剂

有助于诊断、评估进而影响治疗，则应该使用造影剂(包

括MRI造影剂)来评估；②不要因为胎儿暴露的潜在风险而使用不恰当的检查替代。如果CT

更好，就不要出于对胎儿的考虑而避免做CT(例

如，不要为了等待MRI而延误诊断)。5

、N

包括以下内容①

尽早让神经内科和神经外科团队参与治疗，并协

助他们的评估和治疗；②

由于妊娠生理的变化，产科医生应该参与团队讨

论并提供相关妊娠生理知识，便于分析实验室结

果，调整妊娠期和产后患者的治疗方案；③

提倡早期影像学检查和积极的神经专科的治疗支

持。BRAIN五步法常见妊娠期神经急症的诊治流程■脑卒中是指急性起病的脑血管事件，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失症状或体征，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等临床综合征，诸如血栓形成和心脏、大血管栓子脱落导致的脑梗死，高血压及

脑部小动脉硬化引起脑血管破裂导致脑出血，动脉瘤或脑血管畸形破裂导致蛛网膜下腔出血等，妊娠期

脑卒中的初始表现各不相同，可以表现为症状的任何组合，从轻微症状到完全偏瘫以及精神状态改变。■一旦考虑脑卒中，需在进行支持治疗的同时，尽快行头颅CT以便于诊断及鉴别诊断，支持治疗包括如下内容：①

ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don'tForgetGlucose)。维持呼吸、循环、气道，注意血糖；②

必要时气管插管；③

治疗高体温；④

维持血糖140-180mg/dL,避免血糖<60mg/dL(维持血糖7.8-10mmol/L,避免血糖<3.3mmol/L)。1.脑卒中妊娠期或产后临床怀疑脑卒中诊疗流程妊娠期或产后临床怀疑脑卒中1.ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don't

Forget

Glucose)。维持呼吸、循环、气道，注意血糖：2.必要时气管插管；3.治疗高体温：4.维持血糖140-180mg/dL,避免血糖<60mg/dL(维持血糖7.8-10mmol/L,避免血糖<3.3mmol/L)。CT平

扫控制血压缺血性脑卒中k神外科

评估成像、血管

造影、介入

和X线透视检查颅内的血压<160/110,平均动脉压130,

陡然的血压下降

会增加死亡率。蛛网膜下的血压<160/110,保持收缩压>120以便于维持中心灌注压不适用选择重组组

织纤溶酶原激活剂溶酶原激活剂治疗血压>220/120,避免高血压出血性脑卒中凝血功能障碍香豆素：维生素K、

凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆，是

INR<1.4肝素/依诺肝素：

硫酸鱼精蛋白精氨酸加压素神外科评估及影像

学检查成像、血管造影、介入和X线透视检查脑室引流、颅内压

检测(0.9mg/kgCT血管造影和MRI检查发现大血管堵塞，酌情考

虑进行血栓切除术治疗血压>185/110,避免低

血压根据国家卒中指南可选择重组组织纤使用重组组织纤溶

酶原激活剂考虑使用依诺肝素

或阿司匹林治疗2.癫痫■癫痫发作是神经急症的常见症状。大多数癫痫发作事件在不到5分钟的时间内自行消退。■由于妊娠期癫痫患者的癫痫发作阈值降低以及子痫的风险，最初的2-5分钟癫痫发作的处理应该在任何产科工作人员的能力范围内。■急性发作的一个特殊考虑是癫痫持续状态，定义为癫痫发作有5分钟或更长时间的连续临床和脑电图癫痫发作活动或复发性癫痫发作活动，两次发作之间没有恢复。癫痫持续状态的死亡率估计为10-20%。但无论任何癫痫发作，首先都应集中于稳定患者情况。在大多数情况下，一旦癫痫发作停止，胎儿状态

就会改善。■一旦考虑癫痫发作，应立即予以紧急处理，稳定孕妇病情，同时尽快完善必要检查，及时评估，以便于诊断及鉴别诊断，紧急处理的内容如：①ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don'tForgetGlucose)。维持呼吸、循环、气道，注意血糖。②

必要时气管插管。③

侧卧位，垫好栏杆，注意保护，避免损伤。■

初步评估的内容包括：①

完善血液检查：电解质、血糖、抗癫痫药物浓度，毒物浓度、毒品浓度。②癫痫发作时可有胎心减速，排除其他病因，单纯癫痫所致，在癫痫病情稳定后胎心多能恢复。■

癫痫发作时应该首先稳定孕妇病情，再考虑终止妊娠的问题。2.癫痫癫痫持续超过2分钟按癫痫持续状态处理考虑脑卒中团队处理方案没有是不是子痫?成立治疗小组完善血液检查：电解质、血糖、抗癫痫药物浓度，

毒物浓度、毒品浓度。癫痫发作时可有胎心减速，排除其他病因，单纯癫

痛所致，在癫痫病情稳定后胎心多能恢复。癫痫发

作时应该首先稳定孕妇病情，再考虑终止妊娠的问

题。紧急处理，稳定状态1.ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don'tForget

Glucose)。维持呼吸、循环、气道，注意血糖。2.必要时气管插管。3.侧卧位，垫好栏杆，注意保护，避免损伤。如果出现局灶性的或其他神经系统问题：影像学检查和扩大鉴别诊断的范围有是否使用抗癫痫药物?有抗癫痫药物的治疗浓度?达到有效浓度：增

加剂量或换药没有达到有效浓度：

增加剂量不是一新发的癫痫，成立工作组，予以新发癫痫的标准治疗影像学检查，神

经内科评估考虑脑卒中团队/处理方案抗癫痫药物最可能得诊断是子痫症状得到控制，病情温蒂，影像学检查已完成，可以考虑终止妊娠癫痫缓解后，和神内科

一起成立工作小组完成神经系统检查这个患者是否有已知的导致癫痫发作的疾病?如果出现了其他局灶性体征或问题增加影像学

检查，扩大

鉴别诊断癫痫诊疗流程图是，硫酸镁治疗完成神经系统检

查和影像学检查如果癫痫持续>4分钟，开始使用苯二氮卓类治疗没有开始或重新

开始抗癫痫

药物治疗考虑脑卒中团队/

处理方案癫痫■

脑膜炎是由细菌、病毒、真菌、变形虫或寄生虫等病理性生物感染引起的脑膜炎症。患者出现精神状态

改变、发热和恶心，但头部成像正常，应高度怀疑脑膜炎，应该行腰椎穿刺。■

对于治疗脑膜炎的典型抗菌药物均可以在怀孕期间安全使用，因为大多数药物几乎没有已知的胎儿致畸

作用。大多数脑膜炎病例可以在不分娩的情况下得到有效治疗。然而，需注意李斯特菌，有报道显示，在脑膜炎治愈后，仍可发生胎膜完整的绒毛膜羊膜炎。■当出现发热、头痛及颈项强直时，需考虑脑膜炎，一旦考虑脑膜炎，应立即予以紧急处理，尽快用药，

稳定孕妇病情。■

紧急处理的内容如：①

ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don'tForgetGlucose)。维持呼吸、循环、气道，注意血糖；②

必要时气管插管；③

处理癫痫。■

一旦高度怀疑脑膜炎，不要等待影像学检查或腰穿结果，立即予以经验性抗生素治疗。3.脑膜炎年龄<50岁：万古霉素+头孢曲松

·

头孢噻肟免疫功能不全：万古霉素+头孢吡肟+美罗培兰+氨苄青霉素医源性感染：万古霉素十头孢吡肟+美罗培兰十头孢他啶诊断要点治疗目标：尽可能快稳定状态，评

估病情考虑水痘病毒血管病变考虑单纯疱疹病毒脑炎考虑脑膜炎球菌性脑膜炎其他少见病因(立克次体、

埃立克体)皮疹、眼部带状疱疹、

精神状态改变、局灶

性确实、脑卒中精神状态改变、嗅觉

缺失、血性脑脊液、

题叶受累压之不褪色的皮疹扁虱暴露史1.ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don'tForgetGlucose)

。维持呼吸、循环、气道，注意血糖；2.必要时气管插管：3.处理癫痫警示症状：局灶性缺陷，精神状态改变、免疫功能不全或颅

内压升高、脑损伤或腰穿位置的损伤：癫痫有：腰穿不安全，头颅CI,

经

验性抗生素治疗无：腰穿评估潜在的病因，脓毒血症的成套检查(培养、

血细胞计数、凝血功能、乳酸)加阿昔洛韦加强力霉素

(要讨论风

险和益处)脑膜炎诊疗流程图积极治疗脓毒血症：用于低血压的晶体液，纠正DIC,

治疗高热不要等待影像学检查

或腰穿结果，经验性

抗生素治疗。可疑的脑膜炎(发热、头痛

及颈项强直)一旦安全了，立

即腰穿■自主神经反射异常是T6

或以上的病变导致自主神经系统失调，使不受控制的交感神经流出低于病变水平

的刺激，出现过度的交感神经反应。主要表现在分娩、宫缩、阴道或直肠检查、阴道或皮肤的冷刺激、

膀胱充盈等诱发因素的刺激下，出现高血压、头痛、鼻塞、面部红斑、出汗、勃起、心动过速、心律失

常、癫痫、心梗、颅内、视网膜出血、意识丧失。一旦考虑自主神经反射异常发作，应立即予以支持治

疗，稳定孕妇病情，同时尽快完善必要检寻找并去除诱因。■

支持治疗的内容包括：①坐直，必要时采用与特伦德伦卧位相反的姿势。②脱掉紧身衣裤及及袜子；③检查血压，如果血压升高，使用硝苯地平或拉贝洛尔。④根