脑出血恢复期护理业务查房ppt课件

1、.,1,脑出血恢复期护理业务查房,.,2,一般资料,床号：21床 姓名：李娃娃 性别：女 年龄：53岁 住院号：15010223 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：闲居 主管医生：刘未 责任护士：段可可 入院时间：2015年01月05日11时05分 入院方式：平车入科 入院诊断：1.脑干出血恢复期 2.左侧基底节外囊区脑出血恢复期 3.高血压3级极高危组 4.高血压性心脏病、左心扩大 5.肺部感染 6.脑梗塞,.,3,病情介绍,患者儿子代诉：于2014年12月03日20时00分左右发现患者无明显诱因突然出现呼之不应伴呕吐一次胃内容物,继之小便失禁，于2014年12月03日21时32分自行将患者送达

2、我院急诊科，完善相关检查后以“脑干出血”收住ICU。经相关救治患者生命征平稳，血压控制平稳，右侧肢体活动不灵，言语含混，为进一步行康复功能锻炼，于2015年01月05日11时05分入住我科行康复功能锻炼。患者目前右侧肢体活动不灵、言语含混，时有咳嗽、喉中偶有痰鸣，痰不易咳出，大便干。饮食较差，仅能进食流质饮食、时有饮水呛咳、吞咽稍困难。 既往史：患者代诉：有高血压史5年余，无药物食物过敏史，无外伤史，手术史，无输血史，预防接种不详。,.,4,体格检查,1 入院时生命体征：体温36.4 脉搏102次/分 呼吸20次/分 血压140/100mmhg 2 一般情况：发育正常，营养良好，意识清楚，问之

3、能对答，言语含混。 3 专科检查：双下肢无浮肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力正常，右侧上肢肌力3+级，右侧下肢肌力4级 4 辅助检查：4.1:(一)2014年12月03日我院CT:1.脑干出血，量约2ml。2.双侧侧脑室旁小片状低密度影，考虑梗塞。3右侧上颌窦粘膜增厚。4胸部未见明显异常。(二）2014年12月19日我院CT：1.脑干出血较前吸收。2.左侧基底节外囊区脑出血，出血量约5ml。3.双侧侧脑室旁小片状低密度影同前，考虑梗塞。4。双侧上颌窦及蝶窦粘膜增厚。5.右肺小片状渗出灶，双侧胸腔少量积液。（三)2014年12月28日复查头颅及胸部CT:1.脑干出血较前吸收。2.左侧基底节外囊区

4、脑出血较前明显吸收。3.双侧侧脑室旁小片状低密度影同前，考虑梗塞。4.双侧上颌窦筛窦及蝶窦粘膜增厚同前。5，右肺小片状渗出灶较前稍吸收，双侧胸腔少量积液较前稍吸收。 4.2 :2015年01月13日尿培养示：大肠埃希菌,.,5,主要治疗,1.一级护理，无渣流质饮食。 2.中/低频脉冲电治疗，关节松动训练，言语训练，运动疗法，等速肌力训练，平衡功能训练，穴位贴敷治疗，磁热疗法，偏瘫肢体综合训练，普通针刺，电针。 3.0.9%氯化钠100ml+氨溴索30mg静脉输液Bid 0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg静脉输液Qd 5%葡萄糖250ml+维生素C2g+维生素B6 0.2g静脉输液Qd

5、复方氨基酸250ml：30g静脉输液Qd 0.9%氯化钠250ml+小牛血800mg静脉输液Qd 0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠2g静脉输液Bid 4.0.9%氯化钠10ml+布地奈德混悬液1mg雾化吸入 5.辛伐他汀胶囊20mg po qn 甲磺酸氨氯地平片5mg po bid 吡拉西坦片0.8g po tid 氨溴索分散片30mg po tid 氯化钾缓释片 1g po BID,.,6,护理诊断及措施,P1焦虑 与担心疾病愈后，缺乏疾病相关知识及脑干出血后情绪障碍有关。 I1.1：加强心理护理关心病人，指导病人正确服药配合治疗。 I1.2：讲解本病愈后效果，鼓励病人做力所能及

6、的 事情，克服不良嗜好，合理饮食。 I1.3; 向病人讲解疾病的相关知识。 I1.4: 多于患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 O1：患者情绪稳定愿意配合医生治疗,.,7,护理诊断及措施,P2:发热 与肺部感染有关。 I2.1: 密切观察，测量体温。观察生命体征，治疗效果 ，饮水量，饮食量，尿量的变化。 I2.2：降低体温，可物理降温（如酒精拭浴，温水拭浴）和药物降温，观察降温效果。 I2.3：补充营养水分，鼓励病人多饮水，促进代谢物排出，给清淡、易消化的流质或半流质饮食。 I1.4:皮肤清洁，及时擦干汗液，更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。 O2: 患者体温维持在3638oC,.,8,

7、护理诊断及措施,P3：躯体移动障碍 与单侧肢体平衡能力降低有关 I3. 1:向患者及家属讲解活动的重要性 I3.2:保持床单位整洁、干燥，无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激 I3. 3:保持关节功能位，防止关节变形后失去正常功能。 I3.4:每日进行四肢的主动和被动锻炼。 I3.5:防止病人跌倒，确定安全。床铺要有保护性床栏，保持地面干燥、防滑、防湿，活动时有人陪伴。 O3 ： 病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强,.,9,护理诊断及措施,p4 自理能力缺陷 与脑出血所致的偏瘫，运动障碍有关 I4.1 :协助病人入厕、洗漱，提高病人的自信心. I4.2:提供疾病的治疗及

8、预后的信息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的信心。 I3.3：将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，减少体力消耗。 I4.4:进食时提供舒适的体位，便于使用的餐具。 I4.5：行走时，陪同者在感觉障碍侧搀扶，禁止在感觉障碍侧放置热水袋，不用过热的水擦浴、泡脚，以免烫伤。 O4：病人卧床时生活需要能得到满足，能够完成力所能及的活动,.,10,护理诊断及措施,P5 吞咽障碍 与意识障碍与延髓麻痹有关 I5.1:评估吞咽障碍程度：观察病人能否进食不同稠度食物吞咽情况，饮水时有无呛咳，以及采用不同姿势技巧时的吞咽、进食效果（量和速度）。 I5.2: 鼓励能吞咽的病人进食高蛋白、高维生素的软饭、流质或

9、糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。少量多餐；给病人提供充足的进食时间，以利于充分咀嚼，如有食物滞留口内，鼓励病人用舌的运动将食物运送以利吞咽；进食后应保持坐立位3060min，防止食物反流。 I5.3:保持进食环境安静、舒适，告知病人进餐时不要说话，减少进餐时分散注意力的干扰素，吞咽困难的病人不能用吸水管，用水杯饮水，杯中的水至少应保留半杯，因为水过少时，病人需要低头饮水的体位会增加误吸的危险；立即及时清理口鼻分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅 。 O5:病人进食顺畅，能够保证每日需要量。,.,11,护理诊断及措施,P6语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关 I6.1

10、:评估病人失语的性质、理解能力，确定语言障碍的程度。 I6.2:鼓励病人克服羞怯心理，大声说话，营造一种和谐的氛围和轻松的语言交流环境。 I6.3:采取多种方法进行沟通，如借助图片、手势、书写或表情进行简单而有效的沟通。与病人说话时速度要慢，给予病人足够的时间做出反应。 I6.4:向病人及家属介绍语言训练的方法，进行发音肌群运动训练（包括缩唇、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气等运动）及发音训练，遵循由易到难的原则，使病人体会到成功的快乐，循序渐进坚持训练。 O6: 患者能够表达生活需要,.,12,护理诊断及措施,P7:有受伤的危险 ：与共济失调有关 I7.1：保持病房环境安静，地面干净无积水， I7.2

11、：服用降压药后如有眩晕，恶心，乏力时，立即平卧，增加脑部供血，服药后不要站立太久，床边活动时要有人陪伴，起床动作要轻。 I7.3: 病人休息时使用保护性床栏，保持地面干燥。 O7：病人住院期间未发生摔倒晕厥现象,.,13,护理诊断及措施,P8: 有皮肤完整性受损的危险:与躯体移动障碍，一侧肢体偏瘫血液循环不良有关 I8. 1 : 保持床铺清洁，干燥，无皱折，无渣屑，如有污染及时更换， I8. 2: 加强营养给予高蛋白，高维生素的饮食 I8.3:协助病人q2h翻身，动作轻柔，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。 I8.4；观察骨骼突出部位的受压情况。 I8.5：每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 O

12、8：患者无压疮发生,.,14,护理诊断及措施,P9: 知识缺乏：与缺乏脑出血相关知识有关 I9.1：疾病知识指导：告知病人及家属本病的病因，病程特点、病变长,累及的部位，病人常出现的症状和体征、治疗的目的、方法以及预后。鼓励病人树立信心，掌握自我护理的方法，坚持配合治疗，坚持功能锻炼和日常生活活动训练，最大限度地维持生活自理能力,增强体质和机体免疫力，减少复发。 I9.2 ：饮食指导：给予高蛋白、低脂、低糖、富含多种维生素，易消化、易吸收的无渣饮食，并维持足够的体液摄入, I9.3：用药指导：指导病人了解本本病常用的药物及用法、可能出现不良的反应和用药注意事项。 O 9：病人能正确服药，基本了

13、解脑干出血疾病康复的相关知识,.,15,护理诊断及措施,P10: 睡眠形态紊乱 与焦虑、环境改变、左侧肋间疼痛有关 I10.1:保持病房环境安静，舒适，尽量避免噪音。 I10.2:病人睡眠期间减少不必要的干扰。 I10.3:尽量减少或消除影响病人睡眠形态的相关因素。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。 O10:患者夜间可间断入睡,.,16,护理诊断及措施,P11:疼痛 与左侧肋间局部软组织损伤有关 I11.1:局部制动 选用夹板、绷带等方法固定制动，以缓解疼痛，利于修复。 I11.2；配合局部治疗 早期局部冷敷，24小时后可热敷和理疗。 O11：疼痛无缓解,.,17,潜在并发症 上消化道出血,评估有无上消化道出血的先兆表现：如呕血、黑便、有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃管鼻饲的病人,注意回抽胃液,并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性 ,解柏油样大便等情况考虑为上消化道出血。如伴面色苍白、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降和少尿等情况考虑为出血性休克。 一旦发现，及时报告医生，配合抢救，开通静脉。大出血时病人应取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑供血，呕吐病人应取半卧位或侧卧位，防止误吸。尽快补充血容量，止血。,.,18,健康教育,避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。 饮食清淡，多食高