主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄.ppt

1、主动脉瓣疾病,主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS,正 常 主 动 脉 瓣,主瓣病因和病理,风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 先天性畸形二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,主狭病理生理,正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著,1.0cm2： 轻度狭窄 0.75cm21.0cm2：中度狭窄 瓣口 0.75cm2：重度狭窄,主要代偿方式： 左室壁进行性、

2、向心性肥厚,主瓣病理生理,AS LVH（向心性）左心室顺应性降低舒张末期压 左心房增厚室壁应力心肌缺血纤维化左心室功能衰竭,引起心肌缺血的原因 1舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠 状动脉 2冠状动脉灌注压降低 3左心室壁增厚 、心室收缩压增高、射血时间延长,主狭临床症状,症状 “三联征” 呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 1.心肌缺血2.冠脉栓塞 晕厥(30%)：脑缺血引起,晕厥的机制： 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生

3、者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）心排血量,主狭临床体征,心音:S1正常,主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失， S2逆分裂,可闻及明显的S4 杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传导到心尖部，呈乐音 其他:收缩压和脉压均下降 ,细迟脉 LV扩大，心界向左下移位,主狭辅助检查,线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度增大 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象,主狭，左室增大，主动脉狭后扩张,主狭辅助检查,超声

4、心动图,主狭辅助检查,心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常,心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查,主狭并发症,心律失常 10%房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎 不常见 体循环栓塞 少见 心力衰竭 胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。,主狭诊断, 典型杂音+超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变 单纯主动脉瓣狭窄15岁：单叶瓣畸形多见,主狭鉴别诊断,鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病 先天

5、性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄,主狭治疗,目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术 措施 （一）内科治疗,预防感染性心内膜炎、风湿热 无症状定期复查 频发房早应予抗心律失常药物预防房颤 心房颤动尽可能复律 心绞痛小量应用硝酸酯类 心力衰竭：,限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂,（二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面积50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者,（三）、经皮球囊主

6、动脉瓣成形术 应用范围局限 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者,预 后,可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右（晕厥3年，心绞痛5年，心衰小于2年） 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者,主动脉瓣疾病,主动脉瓣关闭不全 Aortic Incompetence AI,主动脉瓣关闭不全,病因和病理 由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致 一、

7、急性 1. 感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2. 创伤 3. 主动脉夹层 4. 人工瓣撕裂,二、慢性 （一）主动脉疾病 1. 风心病 约2/3的主动脉瓣关闭不全，为风心病所致 2. 感染性心内膜炎 瓣叶破损或穿孔等 3. 先天性畸形 二叶主动脉瓣 室间隔缺损时由于无冠瓣失去支持可引起主动脉瓣关闭不全 4. 主动脉瓣粘液样变性 5. 强直性脊柱炎,（二）主动脉根部扩张 1. 梅毒性主动脉炎 2. 马方综合征（Marfan综合征） 3. 强直性脊柱炎 升主动脉弥漫性扩张 4. 特发性升主动脉扩张 5. 严重高血压和（或）动脉粥样硬化致升主动脉瘤,主闭病理生理,急性 慢性,血流返 流入L

8、V,LV容量 负荷,LV舒张 压,LA压 增高,肺淤血 肺水肿,慢性容量 负荷,心肌 重塑,左心室能较长 期维持正常心排 血量 （代偿期）,左心衰竭 （失代偿）,主闭临床症状,急性 轻者无症状，重者急性左心衰和低血压 慢性 可多年无症状 心悸、头部强烈搏动感（心搏量增多） 心绞痛和体位性头晕（舒张压下降） 慢性心衰,主闭临床体征,慢性 血管周围血管征 心尖搏动抬举性，向左下移动 心音S1减弱；S2的主动脉成份减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3 心脏杂音 ）舒张期杂音；）心底部收缩期喷射音；）Austin-Flint杂音（与二狭鉴别）,二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别,Austin-Flint杂

9、音：,严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音,产生机制：,重度主动脉瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄,主闭辅助检查,线检查 急性肺淤血、肺水肿征，除原有主动脉根部扩大或主动脉夹层，无主动脉扩大，心脏大小正常 慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张,主动脉瓣关闭不全X线检查,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全 左心室80mm,主闭辅助检查,心电图 非特异性ST-S改变 超声心动图 舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43%,彩

10、色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主A瓣,主闭诊断及鉴别诊断,典型舒张期杂音+周围血管征：诊断 超声心动图：确诊 主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别 Austiu-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别,内 科 治 疗,一、急性 外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术）为根本措施 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学 血流动力学不稳定者，如严重的急性肺水肿，应立即手术。主动脉夹层即使伴轻或中度返流也需紧急手术,二、慢性 （一）内科治疗 预防感染性心内膜炎 梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗 舒张压DBP90mmH

11、g应用降压药 无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCG检查。ACEI应用于严重反流和左心室扩张者，即使无症状。 左心衰竭的治疗 心绞痛的处理 积极纠正心房颤动和治疗心律失常 如有感染应及早积极控制,外科治疗,外科治疗：根本措施 人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行 无症状和左心室功能正常的严重反流不需要手术，密切随访。,适应证： 有症状和左心室功能不全 无症状伴左心室功能低下 有症状而左心室功能正常者，先试行内科治疗，如无改善，应尽早手术治疗 禁忌证： LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2,预 后,急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭 慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化，心绞痛者5年内死亡50%，严重左心衰2年内死亡50%,其它瓣膜病自学要点,心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断 三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存 三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意 肺动脉瓣狭窄多为先天性 肺动脉关闭不全亦多为相对性 多瓣膜病的表现视病变组合而异，可在掌握主要瓣膜病的基础上进一步学习,、,36岁女性,劳力性胸闷气促年入院.年前有咯鲜血史，