休克病人的麻醉处理ppt课件

1、选择，休克患者的麻醉管理，选择，休克是一种临床综合症，由于组织hemoperfusion缺乏和细胞缺氧，导致新陈代谢障碍和细胞损伤，最终导致重要的器官功能障碍。临床可能引起休克的原因有创伤、出血、感染、心力衰竭等，部分需要立即手术治疗，因此会直接影响休克患者的治疗能力。广义，选择，冲击分类，冲击发生的重要部分，是身体有效循环血液量的减少，影响有效循环血液量的三个因素，血液容量，心脏血液排出，血管张力，低血量休克，心因性休克，血液分布休克，梗阻性休克，血管张力，低血量休克由于全血的损失，血浆的数量会减少，或者自由水会丢失。出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压力减少通过压力受体以交感神经

2、活性为媒介增强，显示动静脉收缩和直接心肌兴奋。静脉收缩对维持静脉血液的回流，维持心脏置换尤为重要。动脉收缩是为了在心脏位移减少时保持正常动脉血压，因为大脑和冠状动脉的收缩不明显，所以有利于维持心脑灌注。但是对肾脏，交感神经介导的血管收缩可以大大减少灌注。精选海循环血浆的损失也会引起类似出血症状的休克。血浆丢失引起的低血糖休克与出血性休克具有相同的临床特点，但提高了血液粘度，加剧了血液停滞。体液或电解质的损失也可能引起像呕吐腹泻等血液量小的休克，由于肠梗阻，大量分泌或渗出液被隔离在肠内，或者腹膜炎时大量液体渗入腹部时，可以减少有效的循环血液量。低血压休克的早期治疗主要有助于迅速恢复有效血液量，后

3、期由于全身压力反应和合并心脏功能的抑制，使治疗变得复杂。心因性休克，各种严重心脏疾病引起的急性心脏泵功能不全，左心室不能泵出足够的血液量。心因性休克发生。由于急性心肌梗塞，左心室心肌坏死超过40%，心脏很难维持正常循环功能。手术中心肌梗塞的大部分患者发生注射治疗无效的顽固性低血压，心电图的动态变化有助于确认诊断，如果诊断成立，可以及时观察病情变化，指导治疗，随时评估治疗效果。在术前心肌梗死的临床治疗中，应保持理想的前负荷，适当使用静肌力剂和血管活性物质，并根据手术情况综合考虑早期溶栓治疗的应用情况。感染性，神经韧性，过敏，内分泌性等感染性休克最常见。感染性休克的典型表现是血管阻力减少，心脏充电

4、减少，心脏排出增加(高排低阻力类型)。感染性休克的状态更复杂，几乎影响所有细胞、组织和器官。细菌细胞产物引起组织损伤。患者早期的主要临床特点是低血压、心动过速、伴随感染的体温变化等。后期往往发展成多器官功能障碍综合症。临床治疗应首先治疗或去除感染源，应用有效抗生素，在血流动力学支持下，有效灌注压恢复(目标图7080 mmhg)，液体复苏不满意时，同时使用血管活性物质。血流分布性休克、选定、腔静脉压迫、紧张性气胸、肺栓塞等正常循环血流机械闭塞导致全身灌注减少是主要原因。引起阻塞性休克最多的临床情况是心包填塞，可能表现为颈静脉扩张、低心音、气脉、低血压。临床处理以病因治疗为主。梗阻性休克，选择，麻

5、醉医师对患者进行诊疗时，大部分是心跳加速，血压下降，皮肤湿冷，尿量减少，早期发现和消除休克的原因，休克的治疗原则，选择，保持平稳的气道，气管插管或气管切开术，口腔气体管分泌物清除，防止患者呕吐误吸，以及四肢1015cm的上升有助于静脉血液回流心脏，四肢和脊椎骨折患者注意制动，缓解疼痛，低温降低乳酸和柠檬酸代谢，恶化酸碱紊乱，恶化凝血障碍，影响心脏功能，将氧气从曲线向左移动，影响麻醉剂代谢。选择，第二，液体复苏，结晶液：生理盐水，乳酸林格液。反应好，心率下降，血压上升，尿量增加。过量注射容易发生组织水肿，高渗盐水(7.5%):适用于将组织间液体引入血管，引起膨胀的患者。但是短时间内具有高钠血症、

6、胶体液(羟乙基淀粉、明胶):快速扩张、少注射、长时间等优点。但是会影响凝血功能。选择，不到20%的红细胞必须输血或浓缩红细胞。理想的复苏效果是，确保患者的红细胞不低于30%，输血后患者的循环改善治疗有效，如果将输血注入PAWP1820mmHg，患者循环功能的改善不明显，或者心脏指标根据注射低于70mmHg，则应及时开始其他综合治疗。选择，第三，改善组织灌注，尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。确保重要器官组织灌注的基本是满意的心脏富血容量和充分的有效灌注压。在充分液体复苏后，如果CI仍低于4.5L/(min.m2)或贴图低于70mmHg，则考虑应用静肌力药物。多巴胺一般在过量剂量(10g

7、/kg.min)下发挥兴奋作用，为了提高血压，需要牺牲组织灌注，因此最好应用能够维持最小正常血压的最小剂量。用药后血压升高，心脏位移低于目标时，可以适当使用血管扩张剂。除了血压和心脏位移都不达标的建议外，对多巴胺和去甲肾上腺素对儿茶酚胺不敏感的患者，应检查并纠正酸中毒和低钙血症重要器官灌注的适当标记。血液动力学稳定，尿液满足，血乳酸浓度降低，血气检查没有明显的酸，混合静脉氧饱和度在75%以上。选择，4，确保组织供氧，组织灌注的目的之一是为组织提供氧气，以满足细胞水平的氧气消耗。如果组织对氧气的需求大于氧气的传递量，细胞就会迁移到厌氧代谢，结果乳酸中毒最终导致细胞死亡。因此，为了给休克患者提供组

8、织可消耗的足够氧气，需要增加输氧量。选择，DO2=CICaO210，参考值520ml/(min . m2)；Cao 2=HB 1.39 Sao 2在血液稀释时或Sao 2下降时，动脉血氧承载能力降低，保持组织供氧量应增加心脏位移进行补偿，在休克患者心脏位移受到限制时，保持相对高的血细胞压积(3035%)，确保组织供氧量所需的VO2为动静脉氧差异和心脏指数的乘积VO2=CICa-vO2VO2和DO2的比率表示组织的氧气摄取量(ERO2)，正常为0.25。提高ERO2值常常暗示氧气供应不足。要提高心脏的置换，增加吸氧率，调节红细胞(保持HB 9111 g/dl)，进一步提高DO2，直到VO2不再上

9、升(到达平台)。严丝合缝，麻醉前准备和药物，急性出血性休克属于抢救手术，尽快控制活动性出血是抢救患者的关键，不能过于强调纠正术前情况。尽快开始手术。术前快速输血路径开放，严重休克患者同时打开2个以上输液路径，可能的中心静脉导管插入，注射给药CVP同时测量。出血性休克患者在未有效控制出血之前，为了确保重要器官的功能正常，不需要过度输血，就能恢复正常水平的血压。多器官回顾性研究表明，创伤患者术前大量输血不是提高抢救成功率，而是筛选，休克患者麻醉前使用的药物取决于休克的程度。休克患者一般减少术前用药量，或设定静脉通路后接受注射支持，注射术前用药。术前使用镇静剂的患者需要知道剂量和服用时间。颅脑损伤和

10、颅内压增加的患者不需要能引起呼吸抑制的药。休克患者麻醉前药物尽可能通过静脉途径，在低灌注状态下受到肌肉或皮下注射药物吸收速度的影响。术前用药，选择，麻醉方法选择，第一，局部麻醉和神经阻滞，适用于高危休克患者，但仅限于表面创伤缝合或肢体手术。臂丛神经阻滞可在臂丛、下肢手术在腰神经丛和坐骨神经阻滞下进行手术，要严格控制单位时间的药物剂量。手术中状态不稳定或需要时间的手术，请不要在局部麻醉下强行进行。可以避免手术中状态好转的不便。局部麻醉(包括神经阻滞)和全身麻醉一起使用，患者可以在浅麻醉下完成手术，大大减少麻醉剂的数量，有助于术后恢复。选择，在纠正休克之前，禁止使用椎管麻醉，补偿阶段休克患者，椎管

11、麻醉因切断区域血管扩张而严重低血压胃病患者下腹以下手术，例如循环功能补偿，可以考虑使用硬膜外麻醉对异位妊娠破裂出血、病变部位等明确出血性休克患者的诊断，短手术时间，周期仍稳定的情况下，硬膜外麻醉，手术中血压休克和凝血障碍或败血症患者不使用脊髓康麻醉。2.椎管麻醉，胸腺，3，全身麻醉，几乎所有吸入麻醉药都有循环抑制效果。影响程度与吸入浓度相关的吸入麻醉期间室性心律失常容易发生，心脏位移减少，血压降低。休克患者常见的动脉缺氧血症也加剧了吸入麻醉药的循环抑制效果。吸入麻醉药中氟烷和氟烷心肌抑制明显，异氟醚、七氟烷和七氟烷降低血压主要是由于周围血管扩张的结果。氧化亚氮心肌抑制效果与其他吸入麻醉药相比，

12、最轻微的吸入麻醉药引起的低血压，可以降低吸入麻醉药的浓度，提高液体注射速度，小心使用心肌收缩力强化剂或血管收缩剂，迅速缓解。1)吸入麻醉，胸腺，2)，静脉麻醉，氯胺酮药物后血压上升和心率加快，在休克患者麻醉中占据重要位置，氯胺酮的循环兴奋作用通过交感神经介导，静脉注射后2分钟血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度增加，15分钟后回到药物治疗前水平，用于感染性休克患者，氯胺酮对定肌力药氯胺酮维持动脉血压不能改善整个组织的低观相态，甚至可以牺牲组织的灌注。选择，依托咪酯对循环的影响较小，不降低心肌收缩力或阻断交感反应，减少低血糖和循环状态不稳定的休克患者的脑代谢和脑血流，减少脑代谢和脑血流，特别适合颅脑损

13、伤并发休克患者。诱导容量越大，动脉血压可能会进一步下降，因此，循环血量严重不足的患者也要小心。选定的苯二氮卓减轻了焦虑和遗忘作用，休克患者的麻醉诱导和维护经常与止痛药一起使用，咪达唑仑是目前麻醉中最常用的苯二氮唑类药物。麻醉诱导剂量0.10.2mg/kg静脉注射，诱导前，应基本纠正血液量低的状况，重症患者的低使用量米达唑仑蛋白结合率高，大量液体复苏后，休克结合低蛋白血症时其作用强度和时间明显增加。遗忘效果好，在维持浅麻醉时少量使用美达唑仑，可以预防术后发生不愉快的记忆，选择性麻醉性镇痛药芬太尼对循环的影响最小，不抑制心肌功能，不释放组胺。缺点是不能完全切断对手术刺激的交感，手术中有时缺乏镇静程度。即，目前需要术后机械通气的中剂量(2030g/kg)芬太尼和低浓度吸入麻醉剂或低剂量苯二酚一起，循环不稳定患者手术用麻醉休克患者对静脉麻醉的耐受性降低，除低蛋白血症外，血浆游离药物浓度相对降低，血管内容的浓度容易增加。因此，休克患者麻醉的安全治疗无论选择什么药，都要少量服用，根据患者的反应确定总剂量，严格选择，休克患者在全身麻醉期间使用肌肉松弛剂，手术将在浅麻醉下进行。米非松效果快，维持时间短，适合快速诱导插管。维库溴铵的循环