特殊类型哮喘ppt课件

1、精选,1,特殊类型哮喘,精选,2,特殊类型哮喘,特殊诱发因素：运动、药物、吸烟、职业等 特殊发作形式：咳嗽性(CVA)等 特殊治疗：难治性等 特殊生理条件：妊娠、老年等 特殊伴发病：鼻炎、胃食道返流、糖尿病、心脏疾病等,精选,3,精选,4,精选,5,CVA在我国慢性咳嗽中约占1/3,1.练睿,等. 中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):218-20. 2.Wei W, et al. Respiration. 2009;77:259-64. 3.刘国梁、林江涛等.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-5.,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性

2、咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘1 CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3 2,3,* 数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期1.5年针对2989例患者的调查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持续8周并纳入分析。依据年龄将患者分为2组：年龄60岁为老年组(n=104)，其余为非老年组(n=183)。慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指南，并根据诊断流程逐步评估。其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。, 数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临

3、床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。,慢性咳嗽患者中CVA比例,2*,3,-5-,精选,CVA的定义及临床表现,定义： CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 临床表现： 刺激性干咳，较剧烈 夜间咳嗽为主 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重,-6-,精选,7,CVA诊断标准 国内外指南基本一致,2009 我国咳嗽的诊断与治疗指南，CVA诊断标

4、准2： 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽； 支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性； 支气管舒张剂治疗有效。,2006 美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南中指出1： 对怀疑CVA的患者，可应用乙酰甲胆碱吸入激发(MIC)试验； 只有经特异的抗哮喘治疗咳嗽缓解才可确诊； 激素治疗有效者不能排除变异性咳嗽或嗜酸性粒细胞性支气管炎； 若无法确诊可行经验性治疗。,1. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Ch

5、est. 2006;129:75S-9S. 2.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.,我国指南4和ACCP指南5，均强调支气管激发试验是诊断CVA的关键指标,精选,8,CVA的鉴别诊断,UACS/PNDS（上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征） EB（嗜酸粒细胞性支气管炎） GERC（胃食管反流性咳嗽） AC（变应性咳嗽）,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版),精选,9,治疗原则： CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2受体激动剂即可，很少需

6、要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。 部分病人需长期治疗。 预后转归： CVA如不积极控制治疗，数月或数年后，可表现为典型的哮喘症状，慢性咳嗽症状随病情的迁延，也会出现典型的支气管哮喘症状与体征。,CVA的治疗原则与预后转归,精选,10,我国2008年支气管哮喘防治指南推荐的CVA常用控制药物 吸入激素(ICS) 二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等 2受体激动剂： 常用的SABA药物：沙丁胺醇、特布他林 吸入型LABA：沙美特罗、福莫特罗 白三烯受体拮抗剂(LTRA)： 孟鲁司特 茶碱 氨茶碱、控(缓)释型茶碱,CVA的治疗药物,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南

7、(支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.,精选,11,各国指南推荐： LTRA作为CVA单独或联合治疗之选,我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)4： CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 有报道LTRA治疗CVA有效，但观察例数较少,2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南1： 推荐初始治疗应该给予标准平喘方案；LTRA治疗CVA疗效明显，经LRTA治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境； 对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳的难治性患者，排除患者依从性不佳或其它原因后，建议在使用全身激素前先考虑加用LTRA。,2006英国咳嗽指南

8、2： 已有报道证实LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽 推荐在第3阶段，证据支持应用LTRA的方案,1. Dicpinigaitis PV. Chest. 2006;129:75S-79S. 2. Morice AH, et al. Thorax. 2006;61(suppl 1):i1-24. 3.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85. 4.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版). 中华结核和呼吸杂志, 2009;32:407-13.,我国2008年支气管哮喘防治指南3： 常用控制药物包括LTRA； 除ICS外，LTR

9、A是唯一可单独应用的哮喘长期控制药，可作为轻度的替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药,-11-,精选,12,Jung J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2, Suppl. 1): S93.,韩国一项针对40例5岁以下CVA患者为期4周的疗效评估研究显示：,孟鲁司特钠对年幼CVA患者的咳嗽症状有效,短效2受体激动剂 间断吸入,孟鲁司特钠 4mg，治疗4周,雾化吸入布地奈德 500g bid，治疗4周,评估患者夜间咳嗽和睡眠障碍的改善情况,3组间年龄、性别、总IgE、总嗜酸粒细胞计数、咳嗽持续时间无显著差异,N = 15,N = 11,Group

10、A,control,N = 14,40例5岁以下CVA患者,Group B,治疗后，布地奈德组和孟鲁司特钠组的夜间咳嗽和睡眠情况有显著改善（P0.05）,与对照组比较，布地奈德组和孟鲁司特钠组的夜间咳嗽有显著改善（P0.05）,精选,13,Yamaguchi M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:A2314.,日本一项针对65例新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者为期12周的随机、开放标签研究显示：,孟鲁司特钠治疗CVA短期疗效相当或优于不同剂量的ICS,治疗12周,高剂量布地奈德 1200g/d,孟鲁司特钠 10mg,低剂量布地奈德 400g

11、/d,N = 22,N = 21,N = 22,随机分组,开放标签使用,3组咳嗽VAS评分和残气量均有显著改善，但仅孟鲁司特钠组小气道功能有改善,仅孟鲁司特钠组咳嗽敏感性有显著降低，且优于低剂量布地奈德组,高剂量布地奈德组和孟鲁司特钠组呼吸末NO均显著降低,新诊断、未经抗炎治疗的CVA患者（年龄5018岁，N=65）,精选,14,小 结,CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，约占我国慢性咳嗽患者的1/3。 目前临床实际工作中，缺乏对CVA的充分认识。因此，正确诊断、鉴别CVA尤为重要。支气管激发试验是诊断CVA的关键指标。 CVA的治疗基本遵从哮喘指南的治疗推荐，常用药物包括ICS、2受体激动剂、L

12、TRA等。 各国指南推荐：LTRA作为CVA单独或联合治疗之选。,精选,15,精选,16,80%的哮喘患者伴有过敏性鼻炎,单纯 哮喘,单纯过敏性鼻炎,过敏性鼻炎+ 哮 喘,Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334. .,精选,17,过敏性鼻炎与哮喘具有相似的炎症过程,嗜酸粒细胞浸润,过敏性鼻炎,哮喘,鼻粘膜,气道粘膜,Eos=嗜酸粒细胞；neut=中性粒细胞；MC=肥大细胞；Ly=淋巴细胞；MP=巨噬细胞,Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;1

13、08(Suppl 5):S147-S334.,精选,18,哮喘与鼻炎是一个综合征在呼吸道2个部分的表现,鼻炎和哮喘的严重度也同步增加,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86),精选,19,过敏性鼻炎使哮喘发作风险增加25%,25 20 15 10 5 0,哮喘发作患者, %,21.3,哮喘合并过敏性鼻炎患者(n=893),17.1,哮喘患者 (n=597),P=0.046,Bousquet J, et al. Clin Exp Allergy 2005;35:7237.,精

14、选,20,过敏性鼻炎使哮喘患者住院治疗风险增高50%,Price D et al. Clin Exp Allergy 2005;35:2827.,精选,21,患者不知道是否有哮喘,患者被诊断为哮喘,如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者可能有哮喘,如果任何一个问题的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制,建议患者去看医生,过敏性鼻炎合并哮喘的诊断流程,4个简单问题： 你有过喘息或反复发生喘息吗？ 你有令人讨厌的咳嗽，特别是晚上吗？ 你有运动后咳嗽或喘息吗？ 你有胸部紧缩感吗？,以下1项或多项： 你有因哮喘症状导致睡眠障碍吗？ 白天你有哮喘症状吗？ 哮喘影响你的日常活动（如做家务、工作或学习）吗？

15、 你需要每天使用吸入性缓解药物超过1次吗？,Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86),精选,22,应同时治疗变应性鼻炎和哮喘 口服H1抗组胺药不推荐单独使用 鼻用糖皮质激素在减少哮喘急性发作和住院率方面可能有效 孟鲁司特是治疗2岁以上变应性鼻炎合并哮喘有效的药物 皮下免疫治疗用于成人哮喘合并变应性鼻炎，但存在副作用 抗IgE单克隆抗体对变应性鼻炎和哮喘均有效,哮喘合并变应性鼻炎的治疗,精选,23,白三烯受体拮抗剂是哮喘伴过敏性鼻炎的初始联合治疗之选,GINA 2011；AR

16、IA 2008 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31:177-85.,精选,24,Kraft et al. Chest 2006;130;1726-32.,FEV1自基线的改变（L）,P = 0.008,孟鲁司特治疗组FEV1平均提高160 ml,-0.1,-0.05,0,0.05,0.1,0.15,0.2,安慰剂,孟鲁司特,第2级白三烯调节剂单一治疗可使轻到中度哮喘患者达到哮喘控制,精选,25,第2级白三烯调节剂单一给药可有效控制运动诱发哮喘2小时即显效，且持续至24小时,Pearlman DS et al. Ann Allergy Asthma Immunol

17、 2006 ;97(1):98-104.,孟鲁司特 10 mg 安慰剂,51.6% 保护,47.8% 保护,50.6% 保护,单一给药后的时间（h）,疗效增加 FEV1下降最大百分比 （LS-平均值标准误）,精选,26,第3级低剂量ICS不能控制的患者白三烯调节剂+ICS与加倍剂量ICS一样有效控制哮喘,Price DB et al. Thorax 2003;58:21116.,精选,27,第4级ICS+LABA不能控制的患者白三烯调节剂与ICS+LABA联用能更好地控制哮喘,Dupont L et al. Curr Med Res Opin 2005;21:863-9.,精选,28,a 患者

18、应用鼻用激素、抗组胺药或其他鼻炎治疗药物,哮喘合并变应性鼻炎的患者白三烯调节剂与ICS联合控制哮喘 疗效优于加倍剂量ICS,Price DB et al. Allergy 2006;61:737-42.,精选,29,研究显示，约80%的哮喘患者伴有过敏性鼻炎 过敏性鼻炎不仅增加哮喘发作的风险，而且使哮喘患者的住院治疗风险增高50% ARIA指南强调：共同治疗哮喘与过敏性鼻炎所共有的气道炎症，有益于大多数合并过敏性鼻炎的哮喘患者 权威指南一致推荐：白三烯受体拮抗剂是哮喘伴过敏性鼻炎的初始联合治疗之选 循证验证：白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)联合治疗临床疗效更显著,小 结,精选,30,精选,31,E

19、IA的定义及发病机制,定义： 指剧烈运动后发生的急性气道狭窄和气道阻力增高。 发病机制： 热量丢失和水分丢失 炎症反应与炎症介质释放 神经反射和调节机制 其它机制：通气反应及非特异的气道高反应性,精选,32,EIA的发病率及临床表现,发病率： EIA在正常人群中广泛存在。 在控制不良的哮喘患者中，EIA更常见，50%90%已确诊的哮喘患者可出现运动诱发性哮喘。 临床表现： EIA可发生于任何年龄，尤其好发于青少年 患者一般在剧烈运动几分钟时出现胸闷、喘息、咳嗽或呼吸困难等，运动停止后510min症状达高峰，3060min内自行缓解，仅有少数病例可能持续较久并需要药物治疗 EIA可发生于任何气候

20、条件下，但出现的几率与运动类型和环境有一定的关系。常出现EIA的运动类型有自行车、跑步等，而在温暖、潮湿的环境下进行的运动则较少出现EIA,精选,33,EIA的临床诊断,单纯依靠病史诊断的特异性和敏感性不高 对于运动后出现咳嗽、喘息、呼吸困难、胸痛甚至精神紧张胃部不适、咽痛等症状的患者，应考虑EIA的存在 运动激发试验是确定EIA的重要依据 EIA需要与其他导致运动耐受力下降的疾病鉴别，包括心脏疾病、肺部疾病和全身性疾病等,精选,34,EIA的药物治疗,吸入2受体激动剂：预防和治疗 EIA 最有效的药物之一，约90%的患者运动前应用吸入2受体激动剂能有效预防哮喘发作，建议在运动前1020min

21、应用 色甘酸钠：预防EIA发生的效果不如2受体激动剂，但对2受体激动剂过敏的患者可考虑使用；对轻度和存在不应性的EIA患者治疗效果较好，安全性好，但效价较低 白三烯受体拮抗剂 (LTRA)： 使用孟鲁司特能明显减轻EIA的发生程度和提高生活质量，而且口服方便 糖皮质激素类药物：对使用上述药物无效的中、重度EIA患者可考虑使用 其它药物：包括抗组胺类药物、茶碱类药物、钙离子拮抗剂、胆碱能受体拮抗剂等都对EIA有一定的治疗作用,精选,35,Global Initiative for Asthma: Global strategy for asthma management and preventi

22、on, 2010:64,GINA 2010 A级推荐：LTRA用于运动诱导的支气管收缩治疗,精选,36,EIA的非药物治疗,产生运动不应性：在正式运动或比赛前先做热身运动 适宜的气候条件：养成用鼻呼吸的习惯，戴围巾与口罩取暖，室外运动时选择在潮湿的环境中进行(如游泳、滑冰)，多进行室内运动等 体能训练：进行长期适当的运动，能提高哮喘患者的运动耐力,运动不应性的定义 运动可引起大多数哮喘患者支气管痉挛，而痉挛常在60min内自行缓解，约50%以上的EIA患者在4h内重复相同强度的运动，其痉挛程度会明显减轻，FEV1下降的程度可不及前一次运动试验的一半。,运动不应性的产生机制： 肥大细胞递质的耗竭； 内源性儿茶酚胺的释放； 前列腺素E2的产生,精选,37,在控制不良的哮喘患者中，EIA更常见 EIA可发生于任何年龄，尤其好发于青少年 运动激发试验是确定EIA的重要依据 GINA 2010 A级推荐：LTRA用于运动诱导的支气管收缩治疗 产生运动不应性是EIA非药物治疗的一种方法,小 结,精选,38,精选,39,AIA的定义及流行病学,定义： 非甾体类消炎药(NSAIDs)是最常见的哮喘诱发药物(占77%)，而阿司匹林哮喘(aspirin-induced asthma, AIA)是典型的药物诱发性哮喘 流行病学： 根据NHLBI/WHO的工作报告，全球范围内AIA占哮喘患者总数