膀胱癌的手术方式选择

1、膀胱癌手术方式的选择，前言膀胱肿瘤(tumor of bladder )是全身最常见的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，大部分来自上皮组织，其中90多为移行上皮肿瘤。 病因，1、环境和职业：从事橡胶工业的人，与抗氧化剂长期接触后，患该病，潜伏期长。 2、日常生活中接触的油漆、洗涤剂、染料也可引起膀胱癌。 糖精、吸烟也能引起本病。 3、膀胱内的慢性病受到刺激，代谢异常也能引起本症。 4、长期大量服用止痛药的非那西丁、内源性色氨酸代谢异常等。 5、内源性色氨酸的代谢异常可能是膀胱癌的病因或诱因。 病理，1，组织类型：上皮肿瘤占95%以上，大部分为移行上皮肿瘤，鳞状癌、腺癌各占2左右。 2、分化程

2、度阶段：高分化乳头状癌，低度恶性。 班级：中分化乳头状癌，中度恶性。 班级：低分化乳头癌，高恶性。 生长方式和浸润深度，3，生长方式：原位癌、乳头癌、浸润癌。 4、浸润深度： Tis :原位癌Ta :无浸润的乳头癌T1 :肿瘤浸润粘膜固有层T2a :肿瘤浸润浅肌层(内1/2) T2b :肿瘤浸润深肌层(外1/2) T3 :肿瘤浸润膀胱周围脂肪组织。 T4 :肿瘤浸润前列腺和子宫等附近器官。 肿瘤分化的程度多与浸润深度一致，但原位癌却出乎意料。 肿瘤最分布于膀胱侧壁和后壁。 肿瘤扩散方式主要向深部浸润，常见淋巴结转移，主要转移至盆腔淋巴结，例如闭孔、髂内、外及髂总淋巴结。 临床表现，1 .血尿：

3、膀胱癌最常见的症状和最早出现的症状，经常表现为间歇的肉眼血尿，可以自己停止或减轻，容易给患者带来好转或治愈的错觉，容易接受错误的治疗。 出血的多少与肿瘤的大小和恶性度不成比例。 2 .膀胱刺激症状：尿频、尿频、尿痛多为晚期症状，少数广泛的原位癌和浸润癌能早期出现。 3 .腹部肿块：浸润癌晚期多见，排尿后不消退。 4 .排尿障碍：三角区和膀胱颈部肿瘤堵塞膀胱出口，引起排尿困难，甚至尿闭。 5 .晚期表现：广泛骨盆转移出现腰骶部疼痛闭塞输尿管会引起肾积水，下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等。 诊断，1 .临床表现2 .体格检查3 .影像学检查1 .超声波2 .胸部x光3.KUB IVP 4.CT 5

4、.MRI 6.骨扫描7.PET .尿脱落细胞学(，级正常，级可疑，级肿瘤细胞)尿脱落细胞学检查膀胱癌敏感性为13u%，特异性为850%。 5 .膀胱镜检查和活检6 .诊断性经尿道电切除术(TUR ) :现在优先。 膀胱癌的治疗以手术治疗为主：1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治疗2 .肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗，TNM分期系统(UICC) t (原发性肿瘤) Tx原发性肿瘤是T0原发性肿瘤证据Ta非浸润性乳头癌Tis原发性癌(“ T1肿瘤不能评价上皮下结组织T2肿瘤浸润肌层T2a肿瘤浸润浅肌层(内侧半) T2b肿瘤浸润深肌层(外侧半) T3肿瘤浸润膀胱周围组织T3a

5、显微镜下用肿瘤浸润膀胱周围组织T3b肉眼发现肿瘤浸润膀胱周围组织(膀胱外肿瘤) T4肿瘤浸润以下任一器官或组织如前列腺、子宫骨盆壁和腹壁T4a肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道T4b肿瘤侵犯骨盆壁或腹壁n (淋巴结) Nx区域淋巴结时，无法评估N0无区域淋巴结转移n-1个淋巴结转移，最大直径为2 cm N2个淋巴结转移，最大直径为2 cm至5 cm， 或多个淋巴结转移不能评价最大直径5 cm M N3淋巴结转移，最大直径5 cm (远程转移) Mx远程转移不能评价M0远程转移m-1远程转移，膀胱肿瘤分级(WHO )注意：1. WHO1973，WHO2004分级法是两个不同的分级系统2 .在证明新的WH

6、O分级法比WHO 1973分级法更合理之前，可以并用WHO 1973和WHO 2004分级法。非肌层浸润性膀胱癌的治疗，传统命名为表浅性膀胱癌，因该恶性尿路上皮肿瘤未浸润膀胱排尿肌，后来称为非肌层浸润性膀胱肿瘤。 该肿瘤的旧称，恶性度低的乳头瘤提示较良性的过程，但由于亚型中也有恶性度高的，因此多会对膀胱原位癌(CIS )、恶性度高的Ta和T1期膀胱癌患者产生误解。 非肌层浸润性膀胱癌的治疗，非肌层浸润性膀胱癌，1 .低危险非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发，Ta、G1 (低水平尿路上皮癌)、直径3cm等非肌层浸润性膀胱癌的治疗，1 .经尿道膀胱肿瘤电切除术(TUR-BT):是诊断方法，也是治疗手段。

7、 手术目的：肉眼可以看到所有肿瘤。 切除组织进行病理分级和分期。 据报道，T1期膀胱癌术后26周再次实施TUR-BT，可降低术后复发概率。 2 .经尿道激光手术：激光手术既能凝固又能气化，其疗效和复发率与经尿道电切除相近，但术前行肿瘤活检作病理诊断。 3 .光动力学治疗(PDT )利用膀胱镜将激光与光敏剂结合的治疗方法。 原位癌可以选择抑制膀胱肿瘤出血、肿瘤复发、经不起手术治疗等情况。 4 .术后辅助化疗：对膀胱灌流化疗中常用的阿奇霉素、表模糊星、丝裂霉素、皮模糊星等频繁发生的患者，提出了BCG灌流治疗，但其准确的机制不明确。 Repeat TURBT，whenrepeatturispperf

8、ormedinsitedwithinseverdaystoseverweeks，the original resets residualtumorisidentifiedatthesiteo PK S，1998； Vogeli et al，1998 .Repeat TURBT，In a review， Miladi and associates (2003 ) 检测到它的第二种turbt性能within6weeksoftheinitialresetdetedresidualtumorin 26 % to83 % ofcasesandcorrectedclinicalstage (amlinge

9、t 1994 ) repeatturbt consensusisthatpatientswithpt 1和high-gradetatumorsmeritrepeatresetion.theretisnoconsensusontimingofrepeatt mostauthorsrecommend1to4weeksaftertheinitialresets (nide retal，2005 ) partialcystectomy theroleroleofpartialcystectomyhasnotbeen althhhthepricationscommoninpatientswithmusc

10、leinvasion 2005 ).holzbeierleinandcolleges (2004 ) reportedtthat 6.9 % ofthepatientsprentingtomemorialsloan-kettringcenterforsurigicalmanagementofbladdercancerunderpartialcy stec 29 % fowmdidofcinicalnonmuscle-invasive disease ).five-yearsurvivalwas 69 % andtwothirdsofpatients，functioning bladder .

11、partial cystectomy partialcystectomyprovidesouraticationalporticstagingthendodesturbtaandallmphadenectomy.appropriatedcandidate tumors和solitary非recurringtumors一样属于o CIS .特别是原位癌(Tis )也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般是分化差、恶性度高的肿瘤，向肌层浸润性发展的概率高。 因此，应区分原位癌和Ta、T1期膀胱癌。非肌层浸润性膀胱癌的治疗、非肌层浸润性膀胱癌两种“替代”:1.膀胱原位癌的治疗：膀胱原位癌的治疗方案应做彻底的

12、TUR-BT术，术后做AAMMK膀胱灌注治疗。 卡介苗灌注每周一次，每六周一次循环，一次循环后70%完全缓解。 休息6周后，行膀胱镜检查和尿脱落细胞学检查，阳性者再进行一个周期，共计6周的灌注治疗。 另外15%的病例得到了缓解。休息6周后，反复膀胱镜检查和尿脱落细胞学检查，结果仍阳性，建议行膀胱根治性切除术和尿道根治性切除术。 在缓解的病例中，每36个月进行一个周期的PS灌注以防止复发。 根据该方案，约70%的病例可以避免膀胱根治性切除术。 也有研究显示，有些病例膀胱灌注化疗有效。非肌层浸润性膀胱癌的治疗，2. T1G3膀胱癌的治疗： T1G3膀胱癌经PS灌注治疗或膀胱灌注化疗，可留下50%的

13、膀胱。 提出先行turbt术，对术后病理诊断分级为G3、标本未发现肌层组织的病例，建议26周后再行turbt术获得肌层组织标本。 无肌层浸润者，术后进行PS灌流治疗或膀胱灌流化疗药。 对于2周期PS灌注治疗或6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例，建议进行膀胱根治性切除术。 非肌层浸润性膀胱癌的治疗、复发肿瘤的治疗：膀胱肿瘤复发后，建议再次进行TUR-BT治疗。 根据TUR-BT术后的分级和分期，按照上述方案重新开始膀胱灌注治疗。 对于频繁复发和多发者，建议进行卡介苗灌注治疗。非肌层浸润性膀胱癌的治疗，建议意见：1. TUR-BT术非肌层浸润膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。 2 .对于低危险非肌层浸

14、润膀胱尿路上皮癌，术后只能进行单剂的即时膀胱灌流化疗，不需要维持膀胱灌流治疗。 3 .在中高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，术后用单剂进行膀胱灌流化疗后，应该进行后续的化疗药或AR维持灌流治疗。 4 .对高危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，优先进行AR膀胱灌流治疗(至少维持1年)。 5膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌(肿瘤进展、肿瘤复发、Tis和T1G3肿瘤TUR-BT和膀胱灌注治疗无效等)建议进行膀胱根治性切除术。肌层浸润性膀胱癌的治疗，一.根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术和骨盆淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，是提高浸润性膀胱癌患者存活率，避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。 这

15、项手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级、肿瘤发生部位、附近有无脏器等情况，根据患者的全身情况进行选择。 文献记载，浸润性膀胱癌患者骨盆淋巴结转移的可能性为30%，淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围、病理类型、浸润深度和患者情况决定，有条件的单位在手术中也可以使用淋巴结清扫检查机(即手持型伽马探针)测定淋巴结清扫范围、肌层浸润性膀胱癌的治疗、肌层浸润性膀胱癌的膀胱全指标：根治性膀胱癌切除术的基本指标为T2-T4a、N0-x、M0浸润性膀胱癌，其他指标为高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤，PS治疗无效的Tis，反复发作的非肌层浸润性膀胱癌，保守治疗无法控制的广泛乳头状病变以上特征既可以独立选择，也可以

16、综合应用，但严重并发症经不起根治性膀胱切除术者应排除在外。 肌层浸润性膀胱癌的治疗、根治性膀胱切除术的生存率随着手术技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率大大提高。 根治性膀胱切除术围手术期死亡率为1.8%2.5%，主要死亡原因为心血管并发症、败血症、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血。 患者总体5年生存率为54.5h%，10年生存率为66%。 淋巴结阴性的情况下，T2期的5年和10年生存率分别为89%和78%，T3a期为87%和76%，T3b期为62%和61%，T4期为50%和45%。 淋巴结阳性患者的5年和10年生存率只有35%和34%。肌层浸润性膀胱癌的治疗，二.保存膀胱的手术，对身体条件经不起根治性膀胱切除术，或不想接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可考虑保存膀胱的手术。 施行膀胱保留手术的患者需要经过周密的选择，评价肿瘤的性质、浸润深度，正确选择膀胱保留手术方式，辅助术后放疗和化学治疗，并且术后进行密切的随访。 肌层浸润性膀胱癌的治疗、浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有经尿道膀胱肿瘤切除术(TUR-BT )和膀胱部分切除术