淋巴瘤201X.12.24ppt课件

1、Malignant Lymphoma恶性淋巴瘤，1 .概要2 .流行病学3 .病因和发病机制4 .临床表现5 .检查和诊断，分类6 .分期7 .治疗8 .预后.淋巴瘤(Lymphoma )是由淋巴结和结外淋巴组织，淋巴球异常增殖引起的恶性疾病引起的。 以实体瘤的形式生长为淋巴组织丰富的组织器官，最容易受影响的部位是淋巴结、扁桃体、脾和骨髓。 主要临床表现为无痛淋巴结肿大、肝脾肿大，涉及全身各组织器官，并伴有发热、盗汗、消瘦、无力、皮肤瘙痒等全身症状。 概况、身体的任何部位都可以发生，临床表现多种多样，容易误诊、漏诊。 淋巴瘤是一种非常异质的疾病，亚型淋巴瘤的临床表现、病理类型在治疗反应和预后上

2、有很大差异。 统计资料显示淋巴瘤是中国第八常见肿瘤，中国每年新增加淋巴瘤患者约8.4万人，死亡人数超过4.7万人，现在淋巴瘤以每年5%的速度增加。 国家癌症中心公布的数据显示，2014年中国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，2015年预计发病率约为6.89/10万。 我国淋巴瘤的发病率男性明显高于女性(男女比例为12:1 )，男女性发病率明显低于欧美和日本。 发生在不同年龄阶段，多见于20-40岁。 在NHL(non-Hodgkin lymphoma )中占压倒性多数的我国华南、华东、北京等比较发达的地区几十年来一直是我国淋巴瘤多发地区，接近新加坡、韩国、日本等发达国家水平。 流行病学、中

3、国HL(Hodgkin lymphoma )患者的发病率明显低于欧美国家，约占淋巴瘤的8% -11%，后者占25%。 欧美各国的HL发病年龄是双峰：的初发病高峰年龄为15 -30岁的青壮年，第二高峰为55岁以上。 中国：城市发病率比农村高，高度恶性比率高，t细胞多。病因和发病机制、1、病毒感染： EB病毒Burkitt淋巴瘤、EBV和慢性炎症相关性弥漫性大b细胞淋巴瘤人t淋巴细胞病毒I型humant-cellymphomavirus (htlv-I ) -成人t细胞白血病/淋巴瘤； 人t淋巴细胞病毒型(HTLV-II) -T细胞皮肤淋巴瘤(毒蕈肉芽肿病)。 2、细菌感染：幽门螺杆菌(helic

4、obacter pylori，Hp)-胃MALT淋巴瘤(mucosa-associatedlymphoidtissue )，3，免疫因子淋巴瘤患者中10%-25%有免疫缺陷，遗传性或器官移植后，长期应用免疫抑制剂发生恶性肿瘤者的1/3为淋巴瘤。 干燥综合征患者淋巴瘤发病人数高于一般人。 4、职业和环境因素：服用放射线、化学药物、苯、除草剂、石棉等长期一定的药物，如苯内钠、脱氧麻黄碱等可诱发ML(Malignant Lymphoma )。 临床表现中，1、HL多见于青年人，以颈部或锁骨上无痛淋巴结肿大而发生(60-80% )，向相邻淋巴结发展有压迫症状：纵隔淋巴结肿大、腹膜后淋巴结肿大、硬膜外肿

5、瘤肝脾肿大少(10% )。 侵犯淋巴结90%以上，仅9%侵犯结核外(晚期侵犯骨髓、肝脏等器官)的全身症状：持续或周期发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒多(30-50% )，合并带状疱疹5-16%。2、NHL随年龄增长发病较多，首次表现为无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大，但少于HL。 结外系统浸润：常见的胃肠、呼吸器、皮肤、骨髓、鼻腔、骨骼、乳腺等。 消化道是淋巴瘤结节外浸润最常见的部位，NHL约占全结节外浸润的40%，HL约占结节外浸润的420%，其中胃最多，小肠和大肠次之。 一般来说，接合外侵害者预后差。易侵犯系统和脏器，远处扩散的全身症状少，发生在晚期(24% )，HL和NHL的临床表现差异HLNHL

6、HNL1.发病年龄：年轻人多50岁以上2 .发病部位：颈部、锁骨上淋巴结结外病变3 .全身症状：不多见，多为晚期4 . 多中心沿淋巴管附近跳跃，检查，1 .血液像： HL :贫血，WBC轻度上升(中性粒，嗜酸性粒上升)，晚期淋巴球减少，全血球减少。 NHL :淋巴细胞增加，晚期可并发急性淋巴细胞白血病。 2骨髓活检和涂膜检查3 .免疫学：乙型肝炎、丙型肝炎、HIV(humanimmunodeficityvirus )、t细胞功能降低的体液免疫异常：单克隆、多克隆Ig、免疫表型：流式细胞仪表示人CD分化抗原(细胞来源、成熟度)4. 检测LDH(lactate dehydrogenase )、AK

7、P、Ca 累及骨的5 .分子遗传学：荧光原位混合、FISH的测定技术、下一代序列测定对于淋巴结病灶，应尽量切除完整的淋巴结。 淋巴结病灶浅时，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。 空芯针穿刺只能用于切除和切除病变组织有效安全的患者。 淋巴瘤的病理诊断必须综合应用形态学、免疫组织化学(Immunohistochemistry，IHC )、遗传学、分子生物学技术和流式细胞术等，无法单独定义为“金标准”，影像学检查1、x光片2、超声波、CT、MRI和PET。 meta分析显示，PET检测对淋巴瘤患者的分期和再分期具有较高的敏感性和特异性。 NCCN PET专业小组和NCCN指南建议将PET检查用于早

8、期分期和治疗终端残留肿瘤的评价。 3、胃镜和肠镜检查、肺功能检查4、淋巴管造影、核素显像5、剖腹探查等，对诊断和鉴别诊断、慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大考虑到本病的可能性，诊断依靠影像学和病理学检查，确定诊断依靠组织病理学。根据病理和临床特征，恶性淋巴瘤可分为两种：霍奇金淋巴瘤hodgkinlymphoma(HL )约为9%-10%，预后约为非霍奇金淋巴瘤non-hodgkinlymphoma(HNL )的90%，预后不良多病理分型、病理特征： R-S细胞(Reed-sternberg，R-S)HL的诊断性细胞只有在切除活检的淋巴肿瘤组织中发现R-S细胞才能确诊。 研究表明，rs细胞来源于b细

9、胞。 根据霍奇金淋巴瘤(HL )、2017年修订版WHO淋巴瘤分类，HL分为典型型和结节性淋巴瘤两种类型。 古典型HL(Classic Hodgkin lymphoma，cHL )有4种组织学亚型，即结节硬化型、富含淋巴细胞型、分为混合细胞型和淋巴细胞削减型的结节性淋巴细胞为主型很少，约占HL的10%。非霍奇金淋巴瘤(NHL )，病理特征：淋巴结正常结构被破坏，肿瘤细胞形态基本上是不同分化阶段的淋巴细胞，通常以一种细胞为主。 免疫组织化可以确定来源，CD3、CD4、CD8检测t细胞，CD19、CD20、CD22检测b细胞。 CD45用于鉴别淋巴细胞肿瘤和上皮性肿瘤。淋巴瘤分子遗传学淋巴瘤中常见

10、的染色体重排和融合基因染色体重排为基因功能Burkitt淋巴瘤t(8； 14)(q24； q32) MYC/IgH基因转录因子t(2； 8)(p12； q24) MYC/IgL基因转录因子t(8； 22)(q24； q11) MYC/IgL基因滤泡型淋巴瘤t(14； 18)(q32； q21 )抑制bcl-2/igh凋亡的套管细胞淋巴瘤t(11； 14)(q13； q32) CCND1/IgH G1-S弥漫性大b淋巴瘤t(3； 14 )抑制blc-6凋亡t细胞淋巴瘤t(8； 14)(q24； q11) MYC/TCR转录因子注：染色体易位可引起癌基因的异常表达，抑制癌基因的失活，调控紊乱，细胞

11、增殖失控，分化受到阻碍，凋亡受到抑制。WHO淋巴组织肿瘤分类(2008 )，b淋巴母细胞白血病/淋巴瘤b淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOS B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，再现性细胞遗传学异常b淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，t(9； 22)(q34； q11.2； BCR-ABL1 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤为t(v； 11q23； MLL转位b淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，t(12； 21)(p13； q22； TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤、超二倍体b淋巴母细胞白血病/淋巴瘤、亚二倍体(亚二倍体ALL) B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤、t(5； 14)(q31； q3

12、2； IL3-IGH B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤为t(1； 19)(q23； p13.3； E2A-PBX1； (TCF3-PBX1) T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤、慢性淋巴球白血病/小淋巴细胞白血病前b细胞白血病脾缘部淋巴瘤毛细胞白血病脾淋巴瘤/白血病未分类*脾弥漫红髓的小b细胞淋巴瘤毛细胞白血病变异型淋巴球淋巴瘤华氏巨球蛋白血症重链症重链症重链症Mu重结内缘区淋巴瘤儿童结内缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤儿童滤泡性淋巴瘤是皮肤滤泡中心淋巴瘤，鞘细胞淋巴瘤是大b细胞淋巴瘤(DLBCL )，NOS是T/富含组织细胞的大b细胞淋巴瘤原发于中枢神经系统的DLBCL是原发于皮肤的DLBCL脚型老年性EB病毒阳性

13、的DLBCL与慢性炎症相关的DLBCL淋巴样肉芽肿病是纵隔(胸腺) 的大b细胞淋巴瘤血管内大b细胞淋巴瘤ALK阳性的大b细胞淋巴瘤母细胞性淋巴瘤HHV8相关的大b细胞淋巴瘤多中心Castleman原发性渗出性淋巴瘤贝托基t淋巴瘤b细胞淋巴瘤中原发并不能分类， 弥漫性大b细胞淋巴瘤和越来越多淋巴瘤之间有特征的b细胞淋巴瘤，无法区分类型， 具有弥漫性大b细胞淋巴瘤和典型的霍奇金病之间的特征的前t细胞白血病大颗粒t淋巴细胞白血病NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统EB病毒阳性t细胞淋巴增殖性疾病系水痘样淋巴瘤成人t细胞白血病/淋巴瘤结合外NK/t细胞淋巴瘤鼻型肠管病相关t细胞

14、淋巴瘤肝脾t细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样t细胞淋巴瘤毒蕈样真菌症Szary综合征原发于皮肤的CD30阳性的t细胞增殖性疾病淋巴瘤样丘疹症原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤原发于皮肤的CD8阳性侵袭性好表皮的细胞毒性t细胞淋巴瘤是原发于皮肤的CD4阳性小/中间t细胞淋巴瘤外周t细胞淋巴瘤、NOS血管免疫母细胞性t细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤、ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤， ALK阴性霍奇金淋巴瘤结节淋巴瘤主型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤丰富型典型霍奇金淋巴瘤混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤削减型典型霍奇金淋巴瘤移植后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD )。 早期病变

15、形质细胞增殖感染性单核细胞增殖样PTLD多形性PTLD单一形态的PTLD (B-和T/NK-细胞型) #典型霍奇金淋巴瘤类型PTLD #、前体细胞、侵袭性b细胞、成熟T/NK细胞、HL和PTLD、惰性b细胞鉴别诊断1，长期不明原因发热：风湿病浅表淋巴结肿大：淋巴结炎症、结核、白血病、鼻咽癌、转移癌3、深部纵隔、结核、胃癌、大肠癌4、非淋巴瘤的淋巴结附加性疾病：，临床分期(Ann Arbor临床分期) I期病变仅限于淋巴结节(I )或单个与器官限制相关的IE。期病变可波及与横膈膜同侧的两个以上淋巴结(II )，病变可局限于淋巴结以外的器官和与横膈膜同侧的一个以上淋巴结(IIE )。 期侵入横膈膜

16、两侧淋巴结()或淋巴结外组织。 脾累及()，结外器官受限()，或脾和限外器官累及()。 期淋巴结和结外器官受到广泛性或播散性暴行，不伴有或不伴有淋巴结肿大。 与肝脏和骨髓有关的情况下，即使有界限也是期。 各期根据全身症状的有无分为A.B组。 无症状者为a，有症状者为b。 s :脾侵入e :连续接合外部部位侵入，淋巴结侵入相邻器官和组织，1989年Cotswold的改良分期重新定义了淋巴结。 淋巴结是指淋巴结的同一引流区域被同一放射区复盖。 主要淋巴节区包括：韦氏环区(包括扁桃体、舌底和鼻咽)。 单侧的颈部、锁骨上、枕部以及耳前淋巴结被称为淋巴结，单侧的锁骨下被称为淋巴结；单侧的腋窝和胸壁被称为单个淋巴结；纵隔作