支气管动脉栓塞术最新版本

1、1963年，维亚莫勒成功完成了第一例选择性支气管动脉造影(SBAG)。1974年，法国学者雷米首次应用支气管动脉栓塞术治疗大咯血。人们逐渐开始使用支气管动脉栓塞治疗大咯血，并取得了满意的效果。肺血管的应用解剖肺动脉是参与气体交换的功能性肺血管，支气管动脉是参与营养供应的血管，支气管动脉的分支与肺中肺动脉的分支相吻合。经证实，肺叶下支气管动脉结扎不会对支气管肺组织造成损伤。双血供支气管动脉的解剖变异相当大，起始位置：从第5胸椎上缘至第6胸椎下缘，大部分在主动脉腹侧壁开口。右支气管动脉起源于右肋间动脉(44.9%)，降主动脉弓(30.6%)，右锁骨下动脉(10.2%)，左支气管动脉主要起源于降主动

2、脉弓(86.5%) (10.9%)。此外，支气管动脉仍可起源于头臂干、甲状腺颈干、胸内动脉、心包膈动脉、膈下动脉、腹主动脉甚至冠状动脉。支气管动脉的解剖变异很大。支气管动脉的类型和数量直径为1-2 mm，通常为2-4。根据150例尸检资料，支气管动脉可分为9种类型：1型：右1左2支(40.6%)，2型：右1左1支(21.3%)，3型：右2左2支(20.6%)，4型：右2左1支(9.75%)，5型：右1左3支(4%)，6型。6%)。支气管动脉运行和分布。支气管动脉在自发循环后位于气管和支气管的背侧。它穿过由同侧迷走神经分支组成的复杂的肺丛，并沿两个支气管进入肺门。此外，还有食管中部、气管和支气管

3、旁淋巴结、肺间质淋巴结等分支。脊髓前、后动脉可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。大咯血的临床表现：呼吸系统疾病占9% 15%，大咯血占1.5%。死亡率极高，达到60% 80%，主要是由于呼吸道大量淤血引起的失血性休克或窒息。大部分咯血来自支气管动脉(90%以上)、肋间动脉等。咯血患者通常有原发性肺部病变，并有反复咯血的病史，且病情越来越严重并伴有贫血。大咯血的临床表现：大咯血的鉴别：大咯血多定义为24小时内咳嗽量在200毫升 300毫升或以上的大咯血。还有一个定义是，大咯血时血细胞比容下降30%。据估计肺泡内的血容量达到400毫升，可引起明显的氧交换障碍，症状与出血速度密切相关。当患者出

4、现面色、脉搏、呼吸、血压变化、紫绀等危及生命的症状，或需要输血维持血容量时，可视为大咯血。然而，应注意排除鼻咽和胃出血。大咯血的原因有100多种，其中较常见的有：肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)、慢性肺部炎症和肺脓肿(9%)，较不常见的有：肺动脉-静脉瘘、肺栓塞、肺隔离症、肺真菌病、肺外伤、先天性心脏病、肺心病、肺心病。一些不明原因的大咯血。其中，肺结核引起的出血压力高，易复发；然而，肺部炎症和肿瘤引起的压力较小，不易复发。支气管动脉栓塞的适应症：一般来说，任何急性大咯血或反复大咯血；一次性咳嗽量200毫升，经内科治疗无效或经外科治疗后反复咯血，怀疑支气管动脉出血，无

5、血管造影禁忌症者可考虑行支气管动脉栓塞治疗。包括(1)反复大咯血，胸部病变广泛，功能差，不能切除(大咯血患者大多有长期肺部疾病)；(2)需要手术治疗且暂时不具备手术条件的患者必须首先控制出血；(3)手术治疗后咯血复发；(4)拒绝手术治疗的大咯血患者，以及(5)经支气管动脉栓塞治疗后复发咯血的患者。支气管动脉栓塞的禁忌症：(1)严重出血倾向、插管时局部皮肤感染、碘过敏、肝肾功能障碍、严重甲状腺功能亢进、虚弱、发热和感染；(2)先天性心血管疾病患者伴有肺充血和肺动脉严重狭窄或闭塞；(3)支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉相通，血管造影或栓塞时会造成脊髓损伤和截瘫；(4)导管难以固定在靶血管内，或造影剂

6、有明显回流。栓塞方法：采用塞丁格技术选择性经股动脉插管支气管动脉。BAG首先用于确定出血的位置和程度，然后治疗性BAE用于栓塞出血血管。支气管动脉造影显示了完整的动脉结构，为支气管动脉咯血栓塞提供了一种方法，这是支气管动脉栓塞的先决条件。胸部摄影和CT，尤其是HRCT，在确定出血部位方面优于支气管镜检查。当BAG无异常(65%)时，可根据临床检查确定可能的出血部位进行栓塞。支气管动脉造影术(BAG): 5F或6F胃左动脉导管、眼镜蛇导管等。可以使用。在数字减影血管造影的监测下，将导管插入胸主动脉弓并成形，拉到相当于支气管隆起的胸主动脉水平，然后上下滑动。当导管尖端滑入支气管动脉入口时，手推几毫

7、升非离子血管造影术后确定为支气管动脉。右肺病变的发生率高于左肺，尤其是右肺上叶易受侵袭。在活动性咯血时，结合胸部影像学资料，DSA能更清楚地显示出血病灶的位置。一方面，血管造影可以显示病变直接出血的征象(造影剂溢出病变支气管动脉，出血量 0.5-1.0毫升时即可显示)，动态观察更明显，是最可靠的定位指标，但显示率不高，在2%-24%之间。具体表现如下：(1)肺实质内有造影剂渗出，形成片状或斑点状出血；(2)在同一侧和同一叶的第三和第四支气管腔涂抹造影剂。另一方面，可显示间接出血的征象：(1)患侧支气管动脉增厚；(2)病变血管增多、紊乱；(3)动脉瘤样改变；(4)支气管动脉-肺动脉瘘；(5)病变

8、的肺实质有一个更弥散和严重染色的区域。2)支气管动脉栓塞。当肺部有慢性疾病或先天性心脏病的病史，导致肺动脉血液循环障碍和气体交换不良时，支气管动脉可增厚以补偿肺动脉。同时，血流速度快、流量大，有利于区分病变部位、插管、药物灌注和进入病变血管的栓塞剂。确定出血部位后，取一张胶片作为参考，然后将导管延伸至所需的支气管动脉开口处进行栓塞。对于肺癌引起的出血，在药物灌注化疗后进行BAE。国外文献报道即刻止血率为76.6% 92.9% 20。(1)选择性支气管动脉栓塞(SBAE)和同轴超微导管选择性栓塞技术(3F SP导管)可避免或减少栓塞剂回流先引起的错误血栓。其次，避开食管动脉和支气管动脉门附近的其

9、他小支。支气管动脉的脊髓分支大多起源于肋间支气管动脉，可选择性插管。避开肋间动脉可以避免误阻塞脊髓动脉。(2)明胶海绵被1 mm大小的颗粒栓塞，栓塞物可进入小病灶栓塞，减少侧支循环的形成，分布均匀，避免液体栓塞剂引起的广泛支气管粘膜坏死。然而，明胶海绵会在一定时间内被吸收(3)用明胶海绵颗粒(111)进行远端栓塞，然后用明胶海绵条(1110)进行主干栓塞，从而达到长期稳定的栓塞效果。明胶海绵在高温灭菌后变性，并在体内停留长达180天。(4)用明胶海绵和丝线颗粒加入造影剂栓塞。当血流缓慢或完全停止时，立即停止栓塞，以避免栓塞剂回流。(5)一些学者采用明胶海绵联合红霉素治疗，疗效较好。(6)据国外

10、文献报道，使用直径为0.3 0.5毫米的聚乙烯醇与直径为2毫米的聚乙烯醇或直径为2 3毫米的铂金弹簧圈或明胶海绵结合，效果理想。国内关于聚乙烯醇在大咯血中应用的报道很少。，注意事项，但应注意的是，在介入过程中，我们应：(1)尽可能多地了解供血动脉的数量并栓塞；(2)每次动脉栓塞都应及时进行血管造影。随时调整导管头的位置；(3)当支气管动脉被肺动脉分流时，用明胶海绵颗粒栓塞是安全的，以防止微小的海绵片段随着肺动脉循环流入肺并引起肺梗塞。注意事项：(1)支气管动脉栓塞后应进行靶血管造影，充分显示栓塞后的进展，如支气管血管造影中断，证明栓塞成功，否则应采取补救措施或更换栓塞剂，直至靶血管完全栓塞；(

11、2)注意导管头穿入目标血管的位置以及目标血管是否有脊髓动脉分支，以防止栓塞剂造成脊髓损伤；(3)术后3天使用抗生素，指导患者轻咳，防止栓塞剂脱落。脑干听觉诱发电位疗效评价：(1)止血标准：(1)基本治愈或立即止血。经治疗后，咯血在3个月以上没有复发，并且有活动性咯血的患者在栓塞后立即完全停止。立即止血应建立在术后24小时止血的基础上。显著效果：咯血复发，但咯血总量小于100毫升或较治疗前减少90%以上。无效：咯血与治疗前相比无明显改善。脑干听觉诱发电位疗效评价：术后反复咯血，定义为痰中血凝块或咳血，有两个高峰期，第一个高峰期是脑干听觉诱发电位术后1-2个月，主要原因是：原发病血管不完全栓塞；栓

12、塞物质被吸收。第二个高峰期在脑干听觉诱发电位后1 2年，主要是由于原病变的进展、新出血灶的出现和/或侧支循环的形成。然而，手术后2-3天，暗红色的血液可继续咳出，这主要是由陈旧性肺出血引起的。脑干听觉诱发电位的疗效评价：(2)脑干听觉诱发电位后，不同的病因有不同的疗效。Haykawa等人将咯血的病因分为四类：肿瘤组、疗效最差的非特异性炎性疾病组、特异性炎性疾病组和疗效最好的支气管扩张组。脑干听觉诱发电位疗效评价：辅助治疗、心功能抗生素治疗、化疗或抗癌治疗，对贫血患者进行补血，以达到满意的效果。原发疾病的治疗。当支气管动脉无明显出血血管时，出血部位应在异位支气管动脉和肺外侧支动脉。建议在脑干听觉

13、诱发电位前不要使用或尽量少用血管收缩剂，这可能导致动脉缺失或不完全出血。支气管动脉栓塞术的术中和术后并发症：(1)支气管动脉内膜损伤、支气管动脉穿孔和栓塞剂回流至主动脉；(2)发热、胸闷、胸骨后灼热感、肋间痛、吞咽疼痛或困难、肩背痛、穿刺部位血肿，经对症治疗后一周内基本缓解；脑干听觉诱发电位术中和术后并发症：(3)严重并发症，如下肢截瘫或截瘫、肋间皮肤坏死、食管-支气管第一个预防措施是改进插管技术，注意鉴别支气管动脉和脊髓动脉是否共用同一主干；第二，最好使用非离子型造影剂进行对比，并且数量不应太大。脊髓损伤可在术后几小时内开始出现不同程度的下肢感觉异常和功能障碍，在一周左右达到高峰，为可逆性损伤，主要是由于造影剂的毒副作用或导管阻断动脉血流引起的缺血性改变，其中大部分可在几天后逐渐恢复正常，因血栓错误而逆转的机会相对较小，可能导致永久性截瘫。一旦脊髓损伤发生，治疗原则是血管扩张、脱水、激素治疗、改善神经营养和脑脊液灌洗；脑干听觉诱发电位术中和术后并发症：(4)栓塞后几个月内的咯血是由于栓塞不完全或栓塞剂吸收所致的侧支血管部分再通或再生所致，可通过栓塞前反复血管造影和必要的手术治疗予以证实；(5)造影剂过敏。BAG和BAE在急慢性大咯血的治疗中发挥着越来越重要的