直结肠癌治疗新进

1、.,1,大肠癌治疗新进展,.,2,.,3,? 大肠是消化系统的最后一部分，它是一个,长约 1.5 米的较粗的管状器官。大肠由两个,部分组成：结肠和直肠。它们在腹部弯曲,并形成一个围绕着小肠的长方形。,.,4,? 大肠的主要功能大肠的主要功能是吸收水分,和盐类；,? 形成、暂时贮存和排泄粪便；分泌肠液以保,护肠粘膜和润滑粪便；,? 通过肠内的细菌合成维生素 B 复合体和维生素,K 等。,.,5,大肠癌治疗进展,? 大肠癌发病率和死亡率逐年上升，发展中国,家尤为明显。,? 外科手术治疗仍是大肠癌治疗的最有效手段 ,以腹腔镜为主的微创手术成为大肠癌手术热,点。,? 以手术为中心的多学科综合治疗（ m

2、ulti-,disciplinary team ， MDT ）取得良好效果。,.,6,大肠癌治疗,美国国家综合癌症网络 (National Comprehensive,CancerNetwork ， NCCN) 是全美 21 个具有世界领先,水平的癌症中心组成的一个非赢利性癌症联盟，以,最新发布的高级别循证依据以及相关专家团队的广,泛共识作为指南推荐的基础，旨在为癌症患者提供,高效的癌症治疗和护理，最终让癌症患者获益。该,指南目前已涵盖了 97% 以上临床所见的肿瘤类型，,而且及时更新，一般一年更新一次。,.,7,我国于 2006 年在孙燕院士倡导下引入，并,每年进行同步内容更新。尽管与西方国

3、家在人,种特点、医疗体制等方面存在差异。但,是 NCCN 指南仍然在我国临床肿瘤诊治过程,中受到极大的关注。 2010 年卫生部出台了结,直肠癌诊疗规范从而从法规的层面对结直肠,癌的诊治进行了统一。也吸收了 NCCN 指南部,分内容作为重要的参考和临床推荐。,.,8,大肠癌流行病学,我国大肠癌发病率逐年上升，在肿瘤,中排名第四位，经济发达城市大肠癌发,病率已接近或等于欧美国家，排名上升,为第二位。,大肠癌是消化系统肿瘤中治疗效果最,好的。,.,9,结直肠癌流行病趋势,2002 年 WHO 死因统计：结直肠癌在 60 岁以上死亡原因中列在第十位,2002 年结直肠癌发病例数达到 620071 例

4、，排在恶性肿瘤死因的第三,近年来发展中国家的结直肠癌发病率上升十分显著,Cancer incidence, mortality and survival by site for 14 regions of the world Colin D Mathers et al.,Global Programme on Evidence for Health Policy Discussion Paper No. 13,.,10,.,11,近年来大肠癌发病率的变化,80,我国,60,西方国家,40,20,0,七十年代,九十年代,现在,.,12,大肠癌是我国的主要恶性肿瘤,大肠癌在恶性肿瘤发病谱的位次,北

5、京,Lung,Breast,Colorectum,stomach,Liver,Esophagus,Pancreas,Kidney,Brain,Bladder,上海,Breast,Colorectum,Lung,stomach,Liver,Pancreas,Esophagus,Brain,Bladder,Kidney,在中国大城市，大肠癌已 上升至第 23 位 (1993-1997),.,13,MISCAN-COLON 预测模型,? 美国 NCI 制作的智能仿真模型用以预测结直肠癌危险因子,暴露度与结直肠癌发病和死亡的关系,? 1975 年 -2000 年，美国结直肠癌发病率下降 22%,50%

6、 因为结直肠癌危险因子暴露度的降低,50% 因为结直肠癌筛查的开展,? 1975 年 -2000 年，美国结直肠癌死亡率下降 26%,34.6% 因为危险因子暴露度的降低,53.8% 因为结直肠癌筛查,11.5% 因为治疗手段的改进,? 如现行大肠癌防控措施持续推进， 2020 年全美大肠癌死亡,率较 1975 年可下降达 50%,BK Edwards et al.Cancer.2010;116(3):544-73 13,.,14,大肠癌的三级预防,? 一级预防：改变生活方式,? 二级预防：肿瘤的筛查及癌前病变的处理,? 三级预防：规范的肿瘤治疗,.,15,致病原因,? 病因尚未明确,? 结直

7、肠癌危险因素（一级预防）,国内 20 多年来的研究认为：是由环境、饮食以及生活方式与遗传因,素协同作用的结果，由致癌物作用，结合细胞遗传因素导致细胞遗传基,因突变而逐渐发展为癌。,1 ）饮食因素：高动物脂肪、高动物蛋白、高能量和低,纤维素，“三高一低”；,2 ）生活习惯：,3 ）遗传因素：家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉病性结直肠,癌、非典型家族性息肉病；,4 ）疾病因素：结直肠腺瘤、溃疡性结肠炎、息肉病。,.,16,大肠癌外科治疗进展,肿瘤治疗的基本原则：,安全性、根治性、功能性。,肿瘤治疗趋势：,小 - 大 - 小,.,17,早期大肠癌的治疗,早期大肠癌可采用内窥镜切除或局部切除,随着腹腔

8、镜技术的兴起，腹腔镜结直肠癌手术,也有了很好的发展，并取得良好的临床治疗效,果。一系列腹腔镜与开腹手术的大宗病例 RCT,研究的完成证实了腹腔镜结直肠癌手术的安全,性、可行性，具有与开腹手术同等的根治效果,和远期疗效，为腹腔镜结直肠癌手术提供了循,证医学的依据。,.,18,? 长期以来人们常把结肠癌和直肠癌看成一个,病，使用“结直肠癌”一个名称。其实结肠,和直肠不但在解剖位置，生理功能上不同，,在治疗手段，预后转归上也有很大差别。因,此了解两者的差异，对选择合理的治疗手段，,评价疗效及预后有重要意义。,.,19,II/III 期结肠癌的手术治疗,.,20,直肠癌的手术治疗,.,21,直肠癌手术

9、治疗的金标准,1. 直肠腹会阴联合切除术（ Miles 术），,1908 年由 miles 提出，并以他名字命名。,.,22,直肠癌手术治疗的金标准,2. 全直肠系膜切除术（ total mesorectal excision ，,TME ）； 1982 年由 Heald 提出，直肠癌向远端肠管扩,散的距离短，但向远端直肠系膜扩散的距离较长，直,肠癌局部淋巴转移多局限于直肠系膜中。通过在直视,下锐性分离，将全部的直肠系膜完整地切除，有效地,减少了癌细胞的残留和播散，显著降低了直肠癌根治,术后复发率，提高了长期生存率，提高手术保肛率。,目前保肛手术成为直肠癌根治术的首选术式。,.,23,A,B,

10、.,24,转移性结直肠癌的手术治疗,肝脏是结直肠癌最主要的转移部,位，结直肠癌有近一半会进展为肝转移。,外科手术是唯一可以使患者获得长期生,存的手段。,.,25,重视术后病理分期,病理报告应包括：,1. 肿瘤分化层度,2. 浸润深度,3. 检出淋巴结数目及阳性淋巴结数目,4. 远端、近端及环周切缘情况,.,26,大肠癌常用的 TNM 分期,T,N,M,TX,原发肿瘤无法估,NX,区域淋巴结情况不详,MX 有无远处转移不详,T0,未发现原发肿瘤,N0,无淋巴结,M0 无远处转移,Tis,原位,N1,1-3 个区域淋巴结转移,M1 有远处转移,T1,粘膜或粘膜下层,N2,4 个区域淋巴结转移,T2

11、,肌层或浆膜下,T3 浆膜外、肠腔周围组织,T4 邻近组织或器官,.,27,大肠癌的 TNM 分期,美国癌症联合委员会（ AJCC ） 2010 年第七版,? Stage,T,N,M,Dukes,0,Tis,N0,M0,I,T1,N0,M0,A,T2,N0,M0,A, A,T3,N0,M0,B, B,T4,N0,M0,B, A,T1 T2,N1,M0,C1, B,T3 T4,N1,M0,C1, C,AnyT,N2,M0,C1/C2,AnyT,AnyN,M1,D,.,28,.,29,.,30,结直肠癌的多学科综合治疗,（ multi-disciplinary team ，,MDT ）,?,临床多

12、学科合作模式治疗（ MDT ）具体,是指针对某一特定疾病，通过较为固定的,多个临床专科的医生，定时、定点地对患,者的诊断治疗过程一起讨论，最后制订出,针对某一特定患者的最适合治疗方案，由,一个临床专科予以执行的诊疗过程,.,31,结直肠癌的 MDT,全面评价患者整体状况以及局部肿,瘤状态。组织包括结直肠外科、肝脏外,科、医学影像科、肿瘤化疗放疗科、病,理科、消化内科、普通内科等多学科专,家完成独立自主地表明意见的协作评,估模式是结直肠癌达到个体化诊治的,关键。,.,32,重视术前术后肿瘤分期： 以影像,学检查为基础的术前临床分期诊断是科,学制定结直肠癌初始治疗决策的关,键而以术后组织学检查为基

13、础的病理,分期诊断则成为评价疗效、完善辅助治,疗甚至判断预后的依据。 201 1 版 NCCN,指南结肠癌、直肠癌分期更加细化。依,然强调合理运用 CT 、 MRI 、腔内超声等,影像学手段以获得准确的 TNM 分期。,.,33,II/III 期结直肠癌的辅助化疗的发展,1980 年前辅助治疗作用尚不明确。,1989 年 5-FU+ 左旋咪唑优于单纯手术。,1998 年 5-FU+ 四氢叶酸更有效， 6 月方案,等同于 12 月方案。,.,34,化疗药物,1. 5- 氟尿嘧啶及其衍生物如卡培他滨等,2. 奥沙利铂,3. 伊立替康,化疗方案：,.,35,术后辅助化疗不再作为一种晚期结,直肠癌的姑

14、息治疗手段，而是成为、,期结肠癌术后的标准治疗手段。以,5- 氟尿嘧啶（ 5-FU ）为基础的辅助化疗,明显延长了结直肠癌患者的生存时间，,降低了术后复发率。,.,36,新辅助化疗可以延长患者的无病生存期，,改善患者的生活质量。对于伴有肝转移的结,直肠癌患者来说，新辅助化疗能降低病期，,提供手术的机会。对于局部晚期的直肠癌患,者来说，采取新辅助放化疗或放疗，可以提,高手术切除率，局部控制率和保肛率。,.,37,结直肠癌的分子靶向治疗,分子靶向药物治疗是近年来肿瘤治疗,的研究热点之一。这种治疗是以肿瘤细,胞过度表达某些标志性分子作为靶点，,选择针对性的阻断剂，干预与肿瘤发生,密切相关的信号传导通

15、路，抑制肿瘤的,生长、进展、转移，是肿瘤治疗的一个,新途径。,.,38,目前结直肠的靶向治疗药物主要有两,类：一类是以血管内皮生长因子（ VEGF ）,及其受体（ VEGFR ）为靶点的药物，贝,伐单抗（ Bevacizumab 商品名为,Avstin ），,另一类是以表皮生长因子受体,（ EGFR ）为靶点的药物。西妥昔单抗，,又称爱比妥（ Cetuximab,C 225 ）,.,39,是一种针对血管内皮生长因子（ VEGF ）,的 149-KD 的重组人类单克隆 IgGI 抗体，,由 93% 人类结构域和 7% 的鼠类衍生物结,构域组成。该药能选择性地抑制 VEGF ，,从而阻止 VEGF

16、 与 VEGFR1 、 VEGFR2 结,合而激活，抑制血管形成。,.,40,西妥昔单抗，又称爱比妥（ Cetuximab,C 225 ）, 是一种表皮生长因子受体（ EGFR ）的 IgGI 人,鼠嵌合的单克隆抗体，可与表达于正常细胞和,多种癌细胞表面的 EGFR 特异性结合，并竞争,性阻断 EGFR 和其他配体的结合，通过对与酪,氨酸激酶（ TPK ）的抑制作用，阻断细胞内信,号传导途径，干扰肿瘤的生长。侵袭和转移，,抑制细胞修复和血管发生，诱导癌细胞的凋亡。,单剂量应用西妥昔单抗即可抑制肿瘤细胞的生,长，如果和其他化疗药物应用，则有协同作用。,.,41,展望,本世纪以来，结直肠癌的诊治理,念已经