常见心电图诊断要点课件

1、心 电 图,心 内 科,诊 断 要 点,1,PPT学习交流,空间向量环在切面投影-心电向量图,2,PPT学习交流,额面,横面,空间向量环在切面投影-心电向量图,右左 上下 后前,3,PPT学习交流,体表心电图导联,AVR +,+ I、AVL,+ II、III、AVF,V+,4,PPT学习交流,心电向量图在体表各点投影-心电图,5,PPT学习交流,额面向量图在肢体导联轴投影-心电图,6,PPT学习交流,心电图的波形、波段命名及意义,7,PPT学习交流,一、正常心电图图形与正常值,8,PPT学习交流,正常值： P 时限(宽度)0.11s P 振幅 肢导联0.25mV 胸导联0.20mV,(一) P

2、波 代表左右心房除极的电位和时间,9,PPT学习交流,正常P波 在各导联上形态,I 、II 、avF、 V3V4 均直立 III 、avL、 V1V2 直立、倒置或双向 avR 倒置,10,PPT学习交流,正常心脏 P 波,心衰时左房扩大P波,V1、 ,1,左房肥大 P 波,、AVL,1,1,1,V1,心房肥大 与 P波,11,PPT学习交流,(二)P-R间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间 正常值：P-R0.120.20s (与心率快慢有关) 心率越快 P-R越短 反之越长 P-R0.22s 房室传导阻滞,12,PPT学习交流,(三) QRS波群 左右心室除极时间和电位变化,(1)命名

3、： QRS波群中第一个向下的波 前向下的波 - Q波 QRS波群中第一个向上的波 - R波 R波后向下的波 - S 波 QRS均向下 - QS波 S后向上的波-R波 R后向下的波-S波 振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写q.r.s (2)时间： QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大 室内阻滞,13,PPT学习交流,左室肥大,R V5、V6 2.5mV R V5 + S V1 男 4.0mV 女 3.5mV R avL 1.5mV R avF 2.0mV R I 1.5mV R I + S III 2.5mV R为主 T低平 双向 倒置 ST可压低0.05mV

4、以上 S为主 T直立,14,PPT学习交流,右室肥大,(1 ) R V1、V3 R/S1 (2 ) R V1 + S V5 1. 05mV 重症1.2mV (3 ) 电轴右偏 90o (AVF) 重症110o (III),15,PPT学习交流,双侧心室肥大,(1 ) R V5 增高 R V5 + S V1 4.0mV(男) 3.5mV(女) (2 ) 同时有右室肥大图形 V1、V3 R / S 1,16,PPT学习交流,ST - T改变与心肌缺血,ST移位0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大,17,PPT学习交流,变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全

5、层累及),ST抬高 类似MI的损伤电流,除心肌缺血外可引起ST改变： 心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等 功能性改变等(过度呼吸、恐惧等),18,PPT学习交流,T波改变与心肌缺血,心内膜心肌缺血 高大T与QRS方向一致,心外膜心肌缺血 T波与QRS方向相反,19,PPT学习交流,心肌梗死,(一)缺血型T波改变 (1)T与QRS主波方向相反 (2)上升支与下降支对称 (3)顶端呈尖耸箭头状 (4)超急性期-持续时间短：T 波高耸、正向,20,PPT学习交流,(二)损伤型ST改变,正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流 受损心肌不能或不完全除极-除极受阻-ST移位 心电图特点： (1)ST段

6、抬高 (2)与T融合 (3)弓背向上 “单向曲线”,(三)坏死型QRS改变 细胞坏死-不能产生动作电位-无电流-异常Q波 心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型 (2)Q0.04s 1/4R,21,PPT学习交流,A M I 心电图演变,早期 数分钟数小时 缺血型和损伤型变化 急性期 数小时数天(数周) 损伤坏死型图形 ST呈弓背抬高 出现病理性Q波 亚急性期 数周数月 ST降至基线 倒T变浅 Q继续存在 陈旧期 数月数年 ST-T无变化 永久性Q波存在,22,PPT学习交流,心肌梗塞的定位诊断,根据具体相关导联表现确定： 前间壁 - V1、V2 、V3 前壁 - V3、V4 、V5 广泛前壁

7、- V1 V6 下壁 - II、 III、 avF 高侧壁 - I avL 后壁 - V7-V9 镜向导联 V1、 V2、 V3R R波增高 右室 - V3 R - V5 R 心内膜下-ST 压低伴倒 T (非Q波性),23,PPT学习交流,心 律 失 常,正常窦性心律： 冲动起源-窦房结 成人频率-60100次/min 心电图特点： 窦性P 波-、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 间期- 0.120.20s,24,PPT学习交流,窦性心动过速,【心电图检查】 符合上述窦性心律心电图特征 P-P间期100次/min 成人多在101180次/min，增快和减慢呈逐渐性变化,P,P,P,P,P,

8、P,窦性心动过缓,【心电图检查】 符合窦性心律心电图特征 P-P间期1.0s，即P波频率60次/min 常伴窦性心律不齐(最长与最短P-P间期相差0.12s以上),P,P,25,PPT学习交流,窦性停搏(sinus pause),/窦性静止(sinus arrest) 窦房结冲动形成暂停/中断，房室活动相应暂停 【心电图检查】 一段比正常P-P间期显著延长的时间内没有P波 长P-P间期与基本窦性P-P间期无倍数关系 其后可出现交界性/室性逸搏或逸搏心律,【临床意义】取决于基本病因： 生理性 迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏 病理性 病窦综合征、急性心梗、脑血管意外等 药物性 胺碘酮、奎尼丁、异搏

9、停等、洋地黄类 电解须紊乱 高钾血症等 治疗参见病窦综合征,26,PPT学习交流,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS),窦房结及其邻近组织病变致起搏功能 /窦房传导障碍 以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征 病程发展多缓慢，长达510年，多于40岁后出现症状 少数呈急性发作，见于：急性心梗、急性心肌炎 【病因】 缺血、炎症、纤维化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等 少数病因不明，以退行性病变最常见,【临床表现】症状轻重不一，主要表现： 心动过缓、心排血量过少、心、肾、脑血供不足症状： 头晕、乏力、眼花、黑矇、晕厥等 “慢-快综合征”：合并短阵室上性快速心律失常

10、发作 表现-心动过缓-心动过速交替 严重心动过缓或过速，加重心衰/引起心绞痛,27,PPT学习交流,SSS,【辅助检查】 一、心电图检查 持续而显著心动过缓，50次/min以下 窦性停搏或/和窦房阻滞； 慢-快综合征严重心动过缓与室上速、房颤/房扑交替 交界性逸搏 /AVB,28,PPT学习交流,房性心律失常,/房早 起源于心房内(窦房结以外)任何部位 可见于：正常人，约 60% 以上，随年龄增长而增加 各种器质性心脏病 【心电图检查】 1. 提前出现的房性异位P 波，其形态与窦性P波不同 2.P- R间期0.12s 3. “不完全性代偿间歇”(长于1个但短于2个窦性心动周期) 房性异位冲动侵

11、犯窦房结，使之提前发出冲动所致 少数为“完全性代偿间歇”(等于两个窦性周期) 房早发生较晚、窦房结周围组织不应期延长 窦房结节律未被房早打乱之故,R,R,R,R,R,P,P,P,P,房性期前收缩(artial proiosystole),29,PPT学习交流,房性期前收缩,4. P波后QRS波群有三种可能： 与窦性心律QRS波群相同 宽阔畸形QRS波群-室内差异性传导 P波后无QRS波群-“未下传的房早” 发生很早P波( 常重叠于前面T波上 )不能下传心室,【治疗】 1. 偶发、无症状房早一般无需治疗 功能性房早去除诱因后可以消失 2. 发作频繁、症状明显或有器质性心脏病 尤其可触发室上速发作

12、的房早 需选用、类抗心律失常药物治疗,30,PPT学习交流,房性心动过速(atrial tachycardia),/房速，室上性心动过速一种,起搏点在心房 按其发生机制分为三种： 自律性房速(automatic atrial tachycardia) 紊乱性房速(chaotic atrial tachycadia) 折返性房速，较为少见,【病因】 1. 器质性心脏病 心房异常负荷和(或)病变- 肺心病、瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病 2. 功能性 大量饮酒、情绪激动、喝浓茶、饱餐等有关 3. 药物毒性反应 伴有AVB房速-洋地黄反应 4. 全身性疾病 甲状腺功能亢进等。,31,PPT学

13、习交流,房速,【心电图检查】 3次或3次以上成串房早 心电图特征： 1. 房性P波，160220次/min，节律规整 P波可重叠于前一T波内，不易辨认 2. QRS波群与窦性激动下传者相似 伴有室内差异性传导时QRS波群宽大畸形 3. R-R间期规则 洋地黄中毒房速-心房率逐渐加速，P-R间期逐渐延长 出现型或型AVB 下传比例不规则时 R-R间期可不相等 4.可能出现继发性ST-T改变,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,32,PPT学习交流,心房颤动(atrial fibrillation),/房颤 心房发生350600次/min不规则冲动 不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一

14、快速房性心律失常：房颤、房扑、房速 发病机制和病因上相似，有时可以互相转化 房颤发作可呈：阵发性、持续性 快速房颤-心室率 100160次/min 缓慢房颤-心室率 100次/min,【病因】 阵发性房颤-正常人，情绪激动或运动后、心脏病 持续性房颤-最常见于心血管疾病： 风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病 甲亢性心脏病 肺心病、心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎 其他病因：“特发性房颤”(原因不明) 低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征,33,PPT学习交流,房颤,【临床表现】 一、症状 轻重与心室率快慢有关 心室率接近正常且无器质性心脏病者-可无明显症状 心室率快时-心悸、胸闷与

15、惊慌 房颤对血流动力学影响较大： 心排量下降、心、脑供血减少-心衰、心绞痛或晕厥 附壁血栓形成-左心房、心耳 栓子易脱落 体循环动脉栓塞-脑栓塞 最为常见,二、体征 心律完全不规则，心音强弱不等 心室率多快速 脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数) 排血量少的心搏不能引起挠动脉搏动 心率愈快则脉搏短绌愈明显,34,PPT学习交流,房颤,【心电图检查】房颤心电图特征： 1. P波消失 代之以房颤波(f 波)： 350600次/min 大小不等、形态不一、间距不均 2. R-R间期绝对不等 3. QRS波群形态通常正常 室率过快，室内差异性传导-QRS增宽变形,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f

16、,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,35,PPT学习交流,房颤,【诊断和鉴别诊断】 一、诊断 听诊：心律完全不规则，S1强弱不等、脉搏短绌 确诊：心电图,二、鉴别诊断 (一)心房扑动/房扑(atrial flutter) 房扑/房颤：11020 器质性心脏病多见，可为阵发性 /持续性 持续时间较房颤为短，亦可数月或数年 不稳定倾向，可恢复窦律/ 进展为房颤 心电图-心房率通常为300次/min 心室率整齐或不齐(下传比例固定或不固定) 21或41下传 150次/min或75次/min，规整 11下传 心室率显著增速，易诱发心衰 按压颈动脉窦能突然减慢心室率，停

17、止按压又恢复 体格检查 快速颈静脉扑动、室率整齐或不齐,36,PPT学习交流,房扑,房扑心电图特征： P波消失，代之以心房扑动波(F波)：锯齿状 形态、振幅、间距完全规则、频率250350次/min 扑动波之间等电位线消失，、aVF、V1最明显 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定 QRS形态正常，差异性传导/束支传导阻滞时增宽变形,F,F,F,F,F,F,37,PPT学习交流,房室交界区性心律失常,房室交界性期前收缩 (atrialventricular junctional poiosystole) /交界性早搏 起源于房室交界区-希斯束 ( 房室结本身不具有自律性 ) 此种期前

18、收缩较少见：器质性心脏病、洋地黄中毒,【治疗】 通常无需治疗 早搏频繁、症状明显 酌用抗心律失常药物治疗(参见“房早”),38,PPT学习交流,交界性早搏,【心电图检查】特征： 1. 提前出现QRS波群形态与窦性相同，差异性传导时变形 2. 交界性异位冲动 前向传导至心室-交界性早搏(QRS) 逆向传导至心房-“逆行性 P 波”： P、aVF倒置，PaVR直立 先到心房-位于QRS波群之前(P -R间期 0.12s，T波与QRS主波方向相反 3. 类型不同速率不一：100250次/min，心律齐或轻度不齐 4. 干扰性房室分离-当室率房率，P波与QRS波群无关 心房夺获-个别/所有心室激动逆传

19、，出现逆行性P波 5. 心室夺获-少数室上性冲动可下传心室： P 波之后提前发生一次正常QRS波群 6. 室性融合波-室上性冲动一部分夺获心室 与室性异位搏动共同形成的QRS波群 室速最重要依据,室性心动过速,57,PPT学习交流,室速按发作时QRS波群形态分为： 单形性室速-形态恒定不变 双向性室速-QRS波群方向呈交替变换 多形性室速-波群形态多变 尖端扭转型室速-QRS波群振幅和波峰围绕等电位线 周期性“扭转”，易进展为室颤，最严重室速 室性加速性自主心律(accelerated idioventricular rhythm) /非阵发性室速-与自律性增加有关，频率60110次/min

20、心动过速速开始与终止呈渐进性 多发生于心脏病者，尤其是急性心梗再灌注期 发作短暂，预后多良好,室性心动过速,58,PPT学习交流,心室扑动(ventricular flutter) 心室颤动(ventricular fibrillation),最严重的、致命性室性心律失常 室扑-心室快而微弱的无效收缩 多为室颤前奏 室颤-各部位心室肌不协调乱颤 二者血流动力学影响 = 心室停搏 -心脏病或其他疾病 临终前表现,【临床表现】 一旦发生室扑/室颤，迅速出现“阿-斯综合征”： 意识丧失、抽搐，继之呼吸停止，甚或死亡 体检无脉搏，也无心音 【治疗】 见冠心病“心脏猝死”一节,59,PPT学习交流,室扑

21、、室颤,【心电图检查】 室颤心电图特征： P-QRS-T波群消失，代之以室颤波 波形、振幅、频率均极不规则 频率150500次/min 分为：粗颤-颤动波大 细颤-颤动波纤细,室扑心电图特征： P-QRS-T波群消失，代之以室扑波 波幅大而规则、上下波幅相等的正弦波图形 频率150300次/min,粗颤,细颤,室扑,60,PPT学习交流,心脏传导阻滞,窦房阻滞(sinoatric block),窦房结冲动，部分或全部不能到达心房 引起心房和心室 1次或接连 2次以上停搏 【病因】 窦房结/周围组织 缺血、炎症或退行性病变- 急性心肌梗死、急性心肌炎、冠心病等 药物毒性作用-如洋地黄、奎尼丁 电

22、解质紊乱-如高钾血症 迷走神经张力增高,61,PPT学习交流,窦房阻滞,【心电图检查】 SAB 仅为窦房传导时间延长，心电图无法诊断 SAB P 波消失，出现逸搏心律，与窦性停搏无法区别 SAB 心电图诊断： 一、型SAB 1. 窦性P-P间距渐缩短，直至出现一个长间歇(长P-P间距) 2. 长间歇前的P-P间距最短 3. 最长的P-P间距小于最短P-P间距的2倍,62,PPT学习交流,窦房阻滞,二、型SAB 1. 窦性心律中突然出现长的P-P间距 2. 长P-P间距恰是原来窦性心律P-P间期的整倍数,P,P,P,P,【治疗】 主要针对病因治疗 窦房阻滞偶尔发作、心室率正常者无需治疗 心动过缓

23、伴明显症状者-阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素 反复发生心源性晕厥且药物治疗无效者 永久性按需型人工心脏起搏器,63,PPT学习交流,房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB),冲动从心房传到心室的过程中，传导延迟或中断 按病因阻滞部位(房室结、房室束、束支系统内)分： 房室束分叉以上阻滞、房室束分叉以下阻滞 按阻滞程度分：、- AVB 【病因】 1.心脏器质性病变： 心肌炎症-病毒性心肌炎 缺血或坏死-如急性下壁或前壁心肌梗死 退行性变-原因不明心脏纤维支架、传导系统退行性变 损伤性改变-手术、先天性心脏病(如室缺)等 2.功能性改变：迷走神经张力增高 3.电解质紊乱：高血钾 药物毒性作用：洋地黄等,64,PPT学习交流,房室传导阻滞,【心电图检查】 一、AVB 每个P波后均有QRS波群 P-R间期-成人 0. 20s，老年人 0. 21s,65,PPT学习交流,二、AVB 莫氏型(文氏型)、莫氏型 (一)型 AVB (文氏型) 阻滞部位在房室结。常见于： 急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黄中毒 典型文氏型心电图特征： P-R间斯逐渐延长，直至心室脱漏 脱漏后第一个P-R间期