水肿的评估―翟丽萍(修改后)

1、水肿的评估 广东医学院附属医院肾内科 翟丽萍,水肿（Edema）的定义,过多的液体在人体组织间隙或体腔内积聚。 分类（Classification) 全身性水肿（Anasarca）过多液体在组织间隙内弥漫性分布。如心源性水肿。 局部性水肿（Local edema）液体在局部组织内过多积聚。如血栓性静脉炎。 积液（Hydrops）液体在体腔内过多积聚。如胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）、心包积液。,水肿的分类,隐性水肿 （recessive edema） 组织间液积聚较少，指压凹陷不明显 体重增加10% 通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。,发生机制,任何原因所致球-管失

2、衡均可使肾脏排钠减少，从而引起钠水潴留和全身性水肿 维持血管内外液体交换平衡的因素： 毛细血管内静水压 血浆胶体渗透压 障碍 组织压 组织液的胶体渗透压,水肿,继发性醛固酮增多症 水钠潴留 右心衰 毛细血管内静水压 局部炎症、创伤 毛细血管通透性 低蛋白血症 血浆胶体渗透压 血栓性静脉炎 淋巴液或静脉回流受阻,发生机制,病因与临床表现,1.全身性水肿 心源性水肿： 主要见于右心衰 特点：首发下垂部位； 活动后明显，休息后减轻或消失； 严重者全身水肿+胸水+腹水+心包积液,病因与临床表现,肾源性水肿： 各种肾炎 特点：早期晨起眼睑、颜面水肿 以后全身水肿 肾病综合征水肿+胸水+腹水,肝源性水肿：

3、 肝功能失代偿期 特点：腹水表现为主 踝部向上发展 头面部、上肢常无水肿,病因与临床表现,营养不良性水肿： 特点：水肿分布从组织疏松全身 踝部向上发展 头面部、上肢常无水肿 水肿发生前常有消瘦、体重,病因与临床表现,其他原因的全身性水肿： 粘液性水肿： 特点：水肿为非凹陷性； 口唇、眼睑、下肢胫前较明显 经前期紧张综合征： 特点：多于经前7-14天出现 眼睑、踝部、手部轻度水肿 行经后逐渐消退。,病因与临床表现,特发性水肿： 特点：几乎只发生于女性； 与体位有明显关系，直立或劳累后出现，休息后减轻或消退。 药物性水肿： 见于肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中。,病因与临床表现

4、,2.局部性水肿 炎症性水肿： 急性炎症微血管壁的通透性 水肿,静脉阻塞性水肿： 上、下腔静脉阻塞综合征 妊娠后期子宫压迫髂静脉 久病卧床下肢静脉栓塞,淋巴水肿： 丝虫感染、恶性肿瘤、 乳腺癌根治术后 的淋巴液积聚,护理评估要点,1.水肿的性质与程度 性质 凹陷性水肿：用手指按压水肿部位后，局部呈现凹陷，后靠组织弹性又逐渐恢复原状；水肿部位皮肤紧张发亮。 多见于心、肝、肾等引起的全身性水肿。 多发于腿部、骶尾部及阴囊处，呈两侧对称性。,腹水,非凹陷性水肿：指压后无明显凹陷；水肿部位明显肿胀，水肿部位较硬。 多见于丝虫病、甲减等引起的粘液性水肿；包括淋巴水肿、脂肪水肿、慢性静脉阻塞,呈单侧性较多

5、。,护理评估要点,程度 轻度（+）：外表不易被发觉，指压有轻度凹陷。 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织。 中度（+）：下肢水肿至膝，指压凹陷明显而且逐渐消退。全身组织均可见明显水肿。 重度（+）：除全身组织严重水肿外，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，还可有胸腔、腹腔、鞘膜腔积水。,护理评估要点,2.饮食、饮水状况 询问： 每日进食类型、量估计蛋白质摄入量。 每日钠盐、液体摄入量估计摄入是否充足、不足或过量。 是否患有心、肝、肾等疾病，限制钠、水的摄入。,护理评估要点,3.出入液量 24h出入液量是否平衡 尿量有无急性肺水肿、高钾血症,护理评估要点,4.原因或诱发因素 询问： 有

6、无心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病病史 有无营养不良史 应用激素类药物史 使水肿加重或减轻的因素 女性患者水肿与月经周期有无关系,护理评估要点,5.水肿的身体反应 需观测的内容有：体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、血压、体位。 皮肤改变： 皮肤肿胀，平滑、松软，皱纹变浅； 水肿区组织营养不良皮肤易溃疡、感染，伤口难以修复； 汗腺、皮脂腺功能 皮肤干燥 局部组织： 血循环不良、肿胀疼痛； 水肿之肢体行动能力 体重 运动障碍 血容量改变：,护理评估要点,呼吸运动改变： 呼吸困难、端坐呼吸、紫绀 消化道不适： 大量腹水腹胀食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。 情绪变化： 全身倦怠无力，情绪焦虑、急躁，食不

7、甘味，夜不能寐。 尿量改变： 尿量,护理评估要点,6.对水肿的认识 询问： 就医情况； 有无饮食、饮水限制，实施情况如何； 药物使用情况。,护理评估要点,7.相关诊断检查 评估血和尿常规、生化全套、血气分析等实验室检查、影像检查、心电图报告等检查结果。,相关护理诊断,1.体液过多（fluid volume excess） 个体处于液体滞留和水肿状态。 水肿：与右心功能不全有关； 与肾脏疾病水钠潴留有关。 2.活动无耐力（activity intolerance） 个体进行日常活动或所希望的活动时生理和心理耐受能力的减退。 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。,相关护理诊断,3.有皮肤完整性受损的危险 (high risk impaired skin integrity) 与水肿所致组织、细胞营养不良有关。 4.潜在并发症 急性肺水肿。 5.保护能力改变（altered protection） 皮肤的屏障受损、营养不良等。 6.知识缺失（特定的） （knowledge deficit）（specify） 缺乏接触正确信息的机会、缺乏学习动机等。,总结,评估是整个护理程序的基础。专业、细致的评估是确保患者护理计划能正确实施的关键，因此，正解的评估