改善医疗服务行动计划临床路径工作实施方案(2015版)

1、附件一 临床路径工作实施方案（2015版）为进一步规范我院医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗费用，减轻患者负担，根据卫计委关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知 市2015年进一步改善医疗服务行动计划实施方案的要求，结合 前 年临床路径试点工作的基础和经验，决定在全院全面开展临床路径管理工作。一、指导思想坚持以病人为中心，落实进一步改善医疗服务行动计划的相关要求，推进无障碍医院建设。通过改善医疗服务环境、优化医疗服务流程、规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量，为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务。二、工作目标和指标通过临床路径管理实现医疗服务、诊疗、护理常规的标准化，提高

2、工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗、护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。根据进一步改善医疗服务行动计划关于推广临床路径3年计划的要求，我院 年 月 日在 科进行试点， 年 月 日在全院全面启动临床路径工作。 年 月 日后入院的患者按照临床路径管理的人数达到30%。2016年出院患者按照临床路径管理的人数要达到50%。2017年出院患者按照进入临床路径管理的人数要达到70%。三、组织管理成立 临床路径管理工作领导小组、临床路径管理工作指导评价小组、临床路径管理工作实施小组、

3、考核？、三或四级管理体系。（一）临床路径管理工作领导小组组 长: 副组长: 成 员: 临床路径管理工作领导小组职责：1.制定本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；2.确定实施临床路径的病种；3.审核临床路径文本；4.组织临床路径相关的培训工作；5.协调解决临床路径开发与实施过程中遇到的问题；6.审核临床路径的评价结果与改进措施。领导小组下设办公室，办公室设在 ， 同志任办公室主任。 （二）临床路径管理工作指导评价小组组 长: 副组长: 成 员: 临床路径管理工作技术指导小组职责：1.对临床路径的开发、实施进行技术指导；2.制订临床路径的评价指标和评价程序；3.对临床路径的实施过程和效果进行评

4、价和分析；4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（三）临床路径管理工作实施小组科室临床路径管理工作实施小组组长为科室主任，副主任、护士长任副组长，科室医护人员任成员，小组中设立一名个案管理员。实施小组职责：1.负责临床路径相关资料的收集、记录、整理和起草工作。2.负责提出科室临床路径病种选择建议，制定临床路径文本。3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员职责：1.负责实施小组与办公室及指导评价小组的日常联络。2.将审核通过的路径上传科室电子病历模板。3.指导每日

5、临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。临床医生职责:1.参与修订临床路径中与医疗相关的措施。2.决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。 3.临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。4.进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。5.定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。护士的职责:1.依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。2.监测临床路径表上应执行的项目。3.负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。4.协助和协调病人按时完成项

6、目。5.记录和评价是否达到预期结果。6.负责提供病人与家属的健康教育。7.制定和执行出院计划。8.有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。9.定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。药剂科的职责:1.监测合理用药。2.在保证质量的基础上，降低用药成本。3.协助处理与药物有关的变异。临床辅助科室(检验科、放射科、功能科)职责：1.执行临床路径表上本科室执行的项目。2.协助处理与本科室有关的变异。四、实施步骤 20152017年，用3年时间，努力让人民群众便捷、安全、有效就医，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就诊。根据计划，现将临床路径工作在医院各科室各专业全

7、面铺开。（一）动员部署 2015年 月1修订临床路径实施方案。 2建立各级组织体系及制订各级组织职责。3临床路径实施科室按照上述组织管理要求，于2015年 月 日前上报本科室临床路径实施小组、个案管理员名单至 。4各科室实施小组确定的本专业病种，指导评价小组、实施小组及相关部门共同研究，根据本院实际情况，最后确定该专业临床路径文本，并将模板录入电子病历系统。5、 科2015年 月 日起启动试点工作，先行先试，探索经验。（二）组织实施2015年 月-2017年 月1、临床路径的制订（1）选择实施临床路径的病种：根据卫计委制定下发的临床路径结合我院实际，选择治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用

8、相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的病种作为我院临床路径病种。（2）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目：医嘱类项目应当遵循医学原则，参考卫计委发布或相关专业组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。（3）临床路径文本一般应当包括临床路径知情同意书、医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。临床路径知情同意书：临床路径知情同意书是患者对进入路径所享有的知情权和同意权。在知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其授权委托人签字后，患方同意后方能进入临床路径管理。医师版临床路径表：医师版临床路径表是

9、以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各科室根据卫计委路径表单制订医师版临床路径表。患者版临床路径告知单：患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各科室可根据医师版路径制订患者版临床路径告知单。2、临床路径的实施（1）临床路径实施流程：经治医师完成患者诊断工作，会同科室路径个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；相关护理组在为患者作入院介绍时，

10、向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；经治医师会同路径个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。（2）进入临床路径的患者应当满足的条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；发现患者因诊断有误而进入

11、临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。（3）临床路径的变异的处理临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。分析：经治医师应当与路径个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变

12、异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。五、临床路径评价（一）实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。（二）临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。（三）手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住

13、院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。（四）非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。六、时间要求全院各纳入临床路径管理的科室从2015年 月 日起正式启动。七、工作评估总结每年对各科室临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结，组织召开临床路径管理工作经验交流，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署下步临床路径管理相关工作。 1各科室对本科室临床路径管理工作开展情况进行评估，并于1

14、2月中旬将评估材料报指导评价小组。 21月初医院组织召开上一年度全院临床路径管理工作评估总结会。 八、工作要求 （一）统一思想，提高认识 临床路径管理工作是医院改革的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索。各科室要充分认识开展工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保工作顺利开展。 （二）落实责任，务求实效 1、各科室要紧密结合本科室实际，认真进行调查研究，选择有代表性的病种，制订详细的方案，优先使用基本药物，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。认真组织开展对各临床科室工作开展情况和效果的检查、监督和考核工作，

15、保证工作顺利开展，务求工作取得实效。2、为了搞好临床路径管理工作，院领导和机关职能科室负责人分片挂点相应科室进行指导和督办（见分组表）院领导、职能科室指导督办安排院领导职能科室科长临床科室 3、医院将定期对各科室工作开展情况进行督导检查，并定期通报督导检查情况。工作较好的科室要交流经验，开展不力的科室要限期整改。医院将各科室临床路径开展情况与挂点指导督办领导、各科正副主任、护士长、及科室职工的绩效工资挂钩，对临床路径开展卓有成效的进行表彰和奖励。对工作不力，达不到工作要求的，进行惩罚。并将临床路径考核评价结果作为评先评优的重要依据。（具体考核兑现办法另行制定）（三）积极探索，总结提高 临床路径

16、管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少。各科室要在工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，为研究建立我院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。二一五年五月十一日附件二 *医院临床路径病种管理知情同意书姓名： 科室： 病区： 住院号： 诊断： 临床路径名称： 临床路径 先生/女士： 临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质

17、量的作用。临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。现将临床路径病种管理有关事宜告知如下： 1、根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳入该病种的临床路径。 2、住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人意愿不接受临床路径，有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时作出退出临床路径管理。 如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努

18、力使您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。 患者（或委托代理人、亲属）意见：上述告知内容本人（或委托代理人、亲属）已知情，经慎重考虑，（ ）接受临床路径管理。（括号内写明同意或不同意）患者签字： 委托代理人、亲属签字： 与患者的关系： 年 月 日主管医师签名： 年 月 日附件三 *医院 临床路径表（医师版） 门诊号: 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 适用对象: 患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 天 实际住院天数: 天 住院日数住院日(第一天)住院日(第二天)手术日前1天(第三天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱长期医嘱：

19、临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名 住院日数住院日(第四天)住院日(第五天)住院日（第六天)临床诊断与病情评估诊疗工作医 嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异 有 无原因： 有 无原因： 有 无原因：特殊医嘱护理签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名附件四 *医院 临床路径患者告知单入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的工作患者确认并签字入院第 天入院第 天入院第 天医生的工作护士的

20、工作患者及家属的工作患者确认并签字入院第 天入院第 天入院第 天医生的工作护士的工作患者及家属的工作患者确认并签字科室： 编号： 附件五 *医院临床路径变异记录单 路径名称： 病人姓名住院号管床医生入院日期进入路径时间出院日期结束路径时间A.病人家属因素C.系统原因A1病情变化(含并发症) C1设备故障A2入院即合并有其它疾病 C2排定检查(验)预约延迟A3要求其它治疗(或会诊) C3检查(验)报告延迟A4无法配合医护指导 C4手术室手术预约问题A5其它： C5没有合适病床供转出使用B.医生护士因素 C6部门休假致延迟B1医嘱延迟 C7其它： B2执行医嘱延迟D.出院计划因素B3会诊延迟 D1病人家属拒绝出院安排B4主治医师决定手术耗材 D2家属无法依预出时间接病人出院B5主治医师决定药物 D3经济问题不愿接病人出院B6其它： D4其它： 改进措施及合理化建议：附件六 临床路径实施流程图分析变异原因、提出改进建