手足口病诊疗指南课件

1、手足口病诊疗指南(2018版)、武威市中医院儿科苏国玉2018.05.16，手足口病(Hand foot and mouth disease，HFMD )是肠道病毒(Enterovirus，EV )感染儿童常见传染病，5岁以下46月多发，部分地区10-11月出现了秋天的高峰。 肠道病毒71型灭活疫苗广泛接种，虽然重症病例的早期识别和临床治疗手段已经提高，但手足口病的发病率仍然高。 一、病原学二、流行病学三、发病机制和病理变化四、临床表现五、辅助检查六、诊断标准七、鉴别诊断八、重症病例早期识别九、治疗十、预防、一、病原学、手足口病是由肠道病毒(小RNA病毒科肠道病毒属)引起的。 主要的病原血清型

2、有柯萨奇病毒(CV)A组47、9、10、16型和b组13、5型，埃博拉病毒的部分血清型和肠道病毒71型(EV-A71 )等。 柯萨奇病毒A16型(CV-A16 )和EV-A71最为常见，重症和死亡病例多由EV-A71引起。 近年来，在一部分地区CV-A6、CV-A10有增加的倾向。 肠道病毒各种类型之间没有交叉免疫力。 二、流行病学、(一)感染源患儿和隐性感染者为主要感染源。 手足口病的隐性感染率较高。 (二)传播路径密切接触是手足口病的重要传播方式。 还可以吸入被病毒污染的空气(呼吸器/飞沫传播)，喝被病毒污染的水或吃(消化道传播)。 (3)敏感性高的人婴幼儿和儿童普遍敏感性高，以5岁以下儿

3、童为主。 接种EV-A71灭活疫苗对预防EV-A71感染是有效的。 三、发病机制、肠道病毒感染人体后，主要与咽头和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，病毒与受体结合后，通过细胞内吞咽作用进入细胞的病毒基因组在细胞浆内脱壳转录，组装成病毒粒子。 肠道病毒主要是扁桃体、咽和肠道淋巴结大量复制后释放血液。 EV-A71是一种前角神经组织嗜好性强，除脊髓灰质炎病毒外容易侵犯中枢神经系统的肠道病毒。 神经源性肺水肿和循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统损伤后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。 病理变化、解剖检查和组织病理检查发现生发中心淋巴细胞变性坏死和凋

4、亡(以胃肠和肠系膜淋巴结病变为主)的神经组织：脑干和脊髓上段有一定程度的炎症反应，好神经现象，神经细胞凋亡坏死，单核细胞和小胶质细胞结节状增殖，血管套形成，脑水肿有小脑扁桃体疝的肺部：肺水肿、肺淤血、肺出血和伴有少量炎症细胞浸润的其他：心肌断裂和水肿、坏死性肠炎、肾、肾上腺、脾脏和肝脏的严重变性坏死等。 四、临床表现，(一)潜伏期多为210天，平均多为35天。 (二)临床症状体征根据疾病的发生发展过程，把手足口病分为第一期(疹子期)第二期(神经系统障碍期)第三期(心肺功能不全前期)第四期(心肺功能不全期)第五期(恢复期)，第一期(疹子期)，主要在发热、手、脚、口、臀部等处出现疹子(斑斑) 典型

5、皮疹为斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎症性红色，疱疹内液体少，不痛不痒，皮疹恢复时不痂，也不留下伤痕。 不典型的皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见淤泥、泥斑。 几种类型的肠道病毒如CV-A6和CV-A10引起的皮肤损伤严重，皮疹呈大疱样变化，伴有疼痛和发痒，不局限于手、脚、口的部位。 本期是手足口病的普通型，大部分在这个时期痊愈了。第2期(神经系统障碍期)，少数病例出现中枢神经系统障碍，多在病程15天内发生，作为精神障碍、困倦、吸烟无力、惊险、头痛、呕吐、焦躁、肢体动摇、肌肉无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、小儿麻痹样综合征、脑脊髓炎的症状这次手足口病重症病例很重，多能痊愈。 第三期(心肺功能衰竭前期)，

6、病程5天内多发，心率和呼吸加快，出冷汗，四肢末端凉爽，皮肤开花，血压上升，血糖上升。 本期是手足口病重症病例的危重型。 及时识别和正确治疗是降低病死率的关键。 第4期(心肺功能不全期)可以根据第3期迅速进入该期。 临床表现为心动过速(个别患儿心动过速)，呼吸急促，口唇发绀，咳嗽粉色泡沫痰和血性液体，血压下降和休克。 也有以重症脑功能不全为主要症状，出现频繁痉挛、严重意识障碍等的病例。 本期为手足口病重症危重型，病死率高。 第5期(恢复期)，体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统的障碍症状和心肺功能逐渐恢复，少数能留下神经系统后遗症。 一部分手足口病例(多见于CV-A6、CV-

7、A10感染者)，病后24周有脱甲的症状，新甲在12月成长。 许多患儿预后良好，一般在一周内痊愈，无后遗症。 少数患儿被表现为重症手足口病，发病后马上波及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展成循环衰竭、神经源性肺水肿，死亡。 五、辅助检查，(一)实验室检查血液常规及c反应蛋白(CRP )、血液生化检查(病情危重者肌红蛋白、血糖、乳酸上升。 )、脑脊液检查、血气分析等。 病原学和血清学检测：临床样品(咽拭子、粪便和肛拭子、血液等标本)肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离为肠道病毒。 急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。 恢复期血清CV-A16、EV-A71和其他引起手足口病的肠道病毒和

8、抗体比急性期高4倍以上。 (2)影像学检查，1 .胸部影像学检查：轻症患儿肺部无明显异常。 严重及严重患儿合并神经源性肺水肿时，两肺叶透射亮度降低，呈玻璃样变化，出现局限性或广泛分布的斑状、大片状阴影，进展迅速。 2 .脑CT和/或MRI检查：脑CT检查可用于鉴别颅内出血、脑疝、颅内占位等病变。 肺水肿，(3)心电图检查少数病例出现窦性心动过速和过慢，Q-T期间延长，ST-T变化。 (四)脑电波检查神经系统障碍者可表现为弥漫性慢波，少数出现棘(尖)慢波。 (5)超声心动图检查严重患儿可见心肌收缩、扩张功能降低、节段性室壁运动异常、出血分数降低等。 六、诊断标准、流行病学史、临床表现和病原学检测

9、相结合即可诊断。 (1)临床诊断病例1 .流行病学史常见于学龄前儿童，婴幼儿多。 在流行季节，当地托儿所和周围的人们发生手足口病流行，发病前有与手足口病患儿直接或间接接触史。 2 .临床表现符合上述临床表现。 极少数病例的皮疹不典型，有些只出现脑炎和脑膜炎等症状，诊断必须结合病原学和血清学的检查结果。 (2)确诊病例可以根据临床诊断病例，确定诊断如下之一。 1 .肠道病毒(CV-A16、EV-A71等)特异性核酸检测阳性。 2 .分离肠道病毒，鉴定为CV-A16、EV-A71或其他引起手足口病的肠道病毒。 3 .急性期血清相关病毒IgM抗体阳性。 4 .恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期

10、高4倍以上。七、鉴别诊断，(一)其他儿童发疹性疾病手足病的一般病例需要与儿童发疹性疾病鉴别，可通过病原学和血清学检查来鉴别。 (二)其他病毒引起的脑炎或脑膜炎其他病毒引起的脑炎或脑膜炎的临床表现与手足口病并发中枢神经系统障碍的重症病例表现相似。 对皮疹不典型者，请结合流行病学史，尽快取标本，对肠道病毒，特别是EV-A71进行病原学和血清学检测结果进行诊断。 (3)小儿麻痹症重症手足口症并发急性松弛性麻痹需要与小儿麻痹区别开来，后者主要是双峰热，在病程第2周退热前或退热中出现松弛性麻痹，病情降热达到顶点，多没有皮疹。 (四)肺炎重症手足口病可能发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别，肺炎患儿一般没有皮

11、疹，胸片示患者变重或减轻的情况逐渐变化，可见肺实变病灶、肺衰竭、胸腔积液等。 八、重症病例的早期识别、重症病例的诊疗要点是正确识别第2期和第3期。 以下指标提示患儿有可能发展成重症病例的危重型：1.高热体温(腋窝温度)超过39，正常解热效果差2 .神经系统表现精神萎靡、头痛、眼睛颤抖、翻身、呕吐、容易吃惊、身体颤抖、呼吸力差、站着在安静状态下呼吸频率超过3040次/min的话，需要警惕神经源性肺水肿和肺出血4 .循环功能障碍的心率变快( 160次/min )，出冷汗，四肢末端变冷，皮肤开花，血压上升，毛细血管的再充盈时间变长( 2秒)。 5 .外周血白细胞计数上升的外周血白细胞计数15109/

12、L，除其他感染因素外6 .血糖值上升出现应激性高血糖，血糖 8.3mmol/L 7.血乳酸上升有循环功能障碍的情况下，通常，血乳酸2.0mmol/L，其上升的九、治疗、(一)一般治疗普通病例的门诊治疗。 注意隔离，避免交叉感染，吃点清淡的饭，护理口腔和皮肤。 积极抑制高烧。 体温超过38.5者，物理降温或用解热药治疗。 常用药物为布洛芬口服，510mg/(kg次)乙酰氨基芬口服，1015mg/(kg次)两次药最短间隔时间为6小时。 保持患儿安静。 痉挛病例需要迅速停止休克，常用药物如果没有静脉通路则以咪唑安定肌肉注射为优先，0.10.3mg/(kg次)，体重 40kg者，最大用量为10mg/次

13、以下的地西泮缓慢静脉注射水合氯醛灌肠抗痉挛剂也能使呼吸器保持流畅，根据需要注意吸氧的营养支持，维持水和电解质的平衡。 (二)病因治疗目前没有特殊的抗肠道病毒药，可以选择干扰素等广域抗病毒药改善症状，缩短病程，可以将干扰素2b喷雾剂100万IU/d喷雾到患部的干扰素1b雾化吸入24g/(kg次) 不得使用阿昔洛韦、更昔洛韦、一磷酸腺苷等药物治疗。 (3)液体疗法、重症病例出现脑水肿、肺水肿及心力衰竭，应控制液体流入量。 液体治疗中生理必要的量为6080ml/(kgd ) (不计算脱水剂)，建议等速给药，即2.53.3ml/(kgh )。 注意血压稳定。 休克病例在应用血管活性药物的同时，给予生理

14、盐水510ml/(kg次)进行液体复苏，1530分钟内进口，然后适当补充液体，短期内不大量扩大。 矫正者不能给凝胶体液(白蛋白和血浆等)。 (4)为了降低颅压，必须在严格监测下使用脱水药。常用脱水药物为甘露醇，剂量20%甘露醇为0.251.0g/(kg次)、q4hq8h、2030min迅速静脉注射的重度颅内高压或脑疝时，可以增加频率达到q2hq4h。 重度颅高压或低钠血症患儿可考虑并用高渗透盐水(3%氯化钠)。 心功能障碍者可以使用利尿剂，例如速尿12mg/kg静脉注射。 (5)血管活性药物，1 .第3期患儿血流动力学变化为高动力高抵抗型，以血管扩张药物为主。 可以使用米力农，负荷量为5075

15、g/kg，15分钟内注射完毕，维持量从0.25g/(kgmin )开始，逐渐调整量，最大可以达到1g/(kgmin )，一般不超过72h。 高血压者应该把血压控制在这个年龄层的重症高血压值以下(具体的血压值参照表1 )，用酚胺120g/(kgmin )或硝酸钠0.55g/(kgmin )，从少量开始逐渐增加剂量，并适当地给药如果第四期血压下降，可以使用多巴胺520g/(kgmin )、去甲肾上腺素0.052g/(kgmin )、肾上腺素0.052g/(kgmin )或多巴胺2.520g/(kgmin )等正以上药物无效者可以试用血管加压素、左西孟旦等药物治疗，血管加压素： 20g/kg、q4h

16、，静脉缓慢注射，给药时间根据血流动力学的改善情况而定，左西孟旦：开始以612g/kg的负荷量静脉注射，然后为0.1g/(kgmin )。 (6)静脉球蛋白(IVIG )第2期不推荐使用通常的IVIG，脑脊髓炎和持续高热等表现者和严重病例可以适当考虑使用，给药量为1.0 g/(kgd )，连续2天。 (7)糖皮质激素对脑脊髓炎和高热等表现者和危重病例适当给予糖皮质激素治疗。 选择甲基强的松12mg/(kgd )、氢化可的松35mg/(kgd )、地塞米松0.20.5mg/(kgd )，通常程序为35天。 (8)机械通气的特征：出现以下表现之一，可以进行气管插管机械通气： (1)呼吸快、慢、节奏改

17、变；(2)呼吸道分泌物呈淡红色或血性；(3)短期肺部出现湿性啰音；(4)胸部x线检查示肺部有明显的渗出性病变脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2)下降(6)脸色苍白，发绀，皮肤温度低，皮肤开花，血压下降(7)频繁抽搐或昏迷。 (9)其他1 .血液净化：在危重患儿有条件的情况下，可以开展床边的连续血液净化治疗，目前没有具体的建议。 血液净化辅助治疗对治疗重症手足口病有助于减少儿茶酚胺风暴、减轻炎症反应、替代液体平衡和肾功能等，适合于第三和第四期患儿。 2 .体外生命支持：包括体外膜肺(ECMO )、体外左心支持(ECLVS )或ECMO左心减压(LV vent )等。 适合常规治疗无效并心肺衰竭的危重患儿。 (10 )恢复期治疗对患儿的恢复期症状进行恢复治疗和护理，促进各脏器功能，特别是神经系统功能的早期恢复。 (11 )，中医药治疗，手足口病属于中医“疫病”范畴。 瘟疫通过口鼻进入，湿热袭击脾肺，外发四肢，冒烟，变成疱疹，出现发热、咽痛、唾液、食欲差、便秘等症状，重症者感冒毒盛，湿热发风，高热，容易吓到，肌肉松弛，甚至内本病多见于婴幼儿，婴幼儿是幼阴的幼阳身体，应尽快发现、治疗，防止变化，本病严重转变要迅速、仔细观察和积极治